UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

FACULTAD DE MEDICINA SAN FERNANDO

XVI CURSO DE FISIOPATOLOGIA CLINICA - 2011

Fisiopatologa del Dolor:

Cefalea y Migraa

Jos Carlos Del Carmen Sara

Mdico Neurlogo
Profesor Principal UNMSM

Definicin
El

dolor es una experiencia

emocional y sensorial
desagradable, asociada con
dao tisular real o potencial, o
que se describe como
ocasionado por dicha lesin
International Association for the Study of Pain (IASP), 2001

El dolor puede clasificarse como AGUDO o CRONICO

La diferencia entre ambos no es nicamente una cuestin de temporalidad:

DOLOR AGUDO:

Es consecuencia inmediata de la
activacin de los sistemas
nociceptivos por una noxa.
Tiene funcin de proteccin
biolgica (alarma a nivel del tejido
lesionado).
Los sntomas psicolgicos son
escasos y limitados a una
ansiedad leve.
Es un dolor de naturaleza
nociceptiva y aparece por la
estimulacin qumica, mecnica o
trmica de nociceptores
especficos.

DOLOR CRONICO:

No posee una funcin protectora,

y ms que un sntoma se
considera como una enfermedad.
Es un dolor persistente que
puede autoperpetuarse por un
tiempo prolongado despus de
una lesin, e incluso, en
ausencia de ella.
Suele ser refractario a los
tratamientos y se asocia a
importantes sntomas
psicolgicos.

Cefalea
(Delimitacin del problema)

Ms de la mitad de la poblacin la padece ocasionalmente.

En un 25 % son tan frecuentes o intensas, que requieren
atencin mdica, consumo regular de medicamentos, o
perturban la actividad laboral o familiar.
90% son cefaleas Primarias
1 a 2% de las cefaleas crnicas o recidivantes tienen origen
orgnico intracraneal.

Enfoque clnico del paciente con Cefalea

(Motivo de consulta)

Cefalea recurrente o crnica

Cefalea severa aguda

Enfoque clnico del paciente con Cefalea

(Patrn temporal)

Enfoque clnico del paciente con

Cefalea
(Localizacin)

Enfoque clnico del paciente con Cefalea

(Signos clnicos evocadores)
Papiledema

Hipertensin endocraneana
Hidrocefalia, Tumor

Signos focales

Tumor

Rigidez de nuca

Hemorragia subaracnoidea, Meningitis

Soplo craneal

Malformacin arteriovenosa

Hemorragias
retineanas

Hipertensin maligna
Ruptura de aneurisma

Art. Temporal
engrosada y sensible

Arteritis temporal

Puntos gatillo

Neuralgia del trigmino

Ptosis parpebral
midriasis

Aneurisma cerebral

Enfoque clnico del paciente con

Cefalea
(Ampliacin del estudio)

Anamnesis sugiere un diagnstico

especfico.
La cefalea toma un nuevo aspecto o no
responde al tratamiento.
Cefalea atpica ( Neuralgia del V en menores de 30
aos, Migraa de inicio tardo)

Clasificacin internacional de Cefaleas

(Resumen IHS)

MIGRAA
(Fisiopatologa)

Vapores que ascienden del hgado

a la cabeza (Hipcrates 400 A.C.)

Willis (1664): Congestin y

dilatacin de los vasos sanguneos
en el interior del crneo

Siglo XVIII: Destaca la importancia

de la afeccin de las clulas
nerviosas sensoriales en las crisis

Moebis (Siglo XIX): El parnquima

es el patrn y la circulacin el
sirviente Ambos son necesarios
para la produccin de la crisis de
migraa

MIGRAA
...(Fisiopatologa)

Grahan y Wolff (Siglo XX)

4 sucesos dinmicos:

Vasoconstriccin
cerebral inicial
Vasodilatacin
extracraneal e
intracraneal
Inflamacin estril
Contraccin muscular
secundaria

MIGRAA
...(Fisiopatologa)

Gnesis del dolor en migraa. La liberacin de neuropptidos por las neuronas trigeminales desencadena
una reaccin inflamatoria perivascular que estimula las mismas terminaciones del trigmino y enva
seales dolorosas hasta el tlamo y la corteza cerebral.

MIGRAA
(Caractersticas de presentacin)

Ms frecuente en mujeres (Prevalencia 3 a 6% en

varones y 7 a 17% en mujeres)

En nios no existe diferencia por sexo

En su mayora comienza en la adolescencia o en
el tercer decenio de la vida
Es raro su debut despus de los 40 aos
Suele remitir entre el quinto y sexto decenio de
la vida
Disminuye con el inicio de la menopausia
Presenta antecedentes familiares en 50 a 60%
de los casos

MIGRAA
(Cuadro clnico)
Cefalea episdica, recidivante
e idioptica
Duracin de 4 a 72 horas
Unilateral
Pulstil
De intensidad moderada a
grave
Asocia nauseas, foto y
fonofobia
Se agrava con la actividad

Clasificacin de la Migraa
Migraa
Migraa sin aura
Migraa con aura
Migraa con aura tpica
Migraa con aura prolongada
Migraa hemipljica familiar
Migraa basilar
Aura migraosa sin cefalea
Migraa con aura de inicio agudo
Migraa oftalmopljica
Migraa retiniana
Sndromes peridicos de la infancia
Complicaciones de la migraa
Estatus migraoso
Infarto migraoso
_________________________________________
Adaptado de la clasificacin de la International Headache Society

Actitud teraputica en la Migraa en relacin a su

expresividad clnica
Baja frecuencia de presentacin
No presuncin de complicaciones
Poco efecto invalidante
(Siempre)

Medidas Preventivas Generales:

Cubrir factores precipitantes
Rgimen higinico diettico
Relajacin muscular

Tratamiento de las Crisis:

(Siempre)

Medidas Generales:
Reposo
Aislamiento
Sueo
(Condicional)
Analgsicos
Antiemticos
Ansiolticos

Actitud teraputica en la Migraa en relacin a su

expresividad clnica
Tratamiento de las
Crisis:
(Siempre)

Medidas Generales:
Reposo
Aislamiento
Sueo

Elevada frecuencia de presentacin

Focalizacin persistente y severa
Alto efecto invalidante
(Siempre)
Profilaxis Farmacolgica:
Betabloqueadores
Antagonistas de Calcio
Antidepresivos tricclicos
Metisergida
Pizotifeno

(Condicional)

Ergotamina
Sumatriptan
Zolmitriptn

(Siempre)
Medidas Preventivas Generales:
Cubrir factores precipitantes
Regimen higienico diettico
Relajacin muscular

Ergticos

Acta produciendo
vasoconstriccin, tanto en
vasos craneales como
perifricos

Triptanos

Son agonistas de los

receptores 5-HT 1B/1D

Tienen tres potenciales

mecanismos de accin:

Su accin se debe a un
efecto agonista sobre los
receptores 5-HT 1A y 1D,
pero tambin ejerce accin
sobre otros receptores
Su valor teraputico es
limitado por presentar
dificultades en su absorcin
y abundantes efectos
secundarios
Puede crear dependencia
configurndose en causa de
cefalea de difcil control

Vasoconstriccin craneal

Inhibicin neuronal
perifrica

Inhibicin de la
transmisin a travs de
neuronas de segundo
orden del complejo
trigmino cervical

Su eficacia ha sido
comprobada por estudios
controlados bien diseados,
sus efectos colaterales son
moderados y record de
seguridad bien establecido

Tratamiento con otros frmacos

Neurolpticos
Anestsicos locales
Magnesio
Corticoides
Metoclopramida
Domperidona

Tratamiento preventivo de la migraa

DROGA

DOSIS

EFECTOS COLATERALES

Eficacia probada o bien aceptada

Antagonistas de los receptores
adrenrgicos
Propranolol
Metoprolol
Amitrptilina
Divalproato de Sodio

Flunarizina
Agonistas serotoninrgicos
Pizotifeno
Metisergida

40 120 mg BID
100 200 mg / dia
25 75 mg por la noche
400 600 mg BID

Energa disminuida, cansancio, sntomas posturales.

Contraindicado en pacientes con Asma

Somnolencia
Somnolencia, aumento de peso, temblor, prdida de
cabello, alteraciones fetales, anormalidades
hematolgicas y hepticas

5 15 mg / dia

Cansancio, aumento de peso, depresin,

parkinsonismo

0.5 3 mg / dia
1 6 mg / dia

Somnolencia, aumento de peso

Calambres, prdida de cabello

Ampliamente usadas pero con escasa evidencia de beneficio

Verapamilo

160 320 mg / dia

Inhibidores selectivos de la
recaptacin de serotonina
Drogas prometedoras
Gabapentina
Topiramato

Estreimiento, edema en piernas, alteraciones en la

conduccin aurculo ventricular
Ansiedad, insomnio

900 2400 mg / dia

25 200 mg / dia

Fatiga, mareos
Confusin, parestesias, prdida de peso

Medidas no farmacoterpicas

Control de
desencadenantes
Dietas
Mtodos conductuales
Biofeedback
Tcnicas de relajacin

Cefalea Tensional

CEFALEA TENSIONAL
(Epidemiologa)

Se describe una prevalencia de 69% en la poblacin general,

correspondiendo el 66% a la forma episdica y 3% a la crnica
(Rasmussen y Olessen 1992)

La gran mayora de ellos no llegan a la consulta (en razn a la baja

prevalencia de la forma crnica y la baja intensidad del dolor en relacin a la migraa)

Es mas frecuente en las mujeres llegando al 70% de los casos

(Pascual y Berciano 1994)

Puede comenzar a cualquier edad con una media a los 40

aos, siendo la principal causa de consulta por cefalea en la edad
senil

CEFALEA TENSIONAL
(Antecedentes)

Antes conocida como cefalea ordinaria, por estrs,

psicognica, psicomiognica
En 1988 es denominada cefalea tensional por el Comit de
Clasificacin de Cefalea de la Sociedad Internacional de
Cefalea
Dicha clasificacin reconoce dos tipos de Cefalea
Tensional: Tipo 1, con trastorno muscular peri craneal y Tipo 2
sin este; las que pueden manifestarse de manera episdica o
crnica y presentarse en forma concurrente

CEFALEA TENSIONAL
(Criterios generales)

Puede ser episdica, de 30 minutos a 7 das de

duracin, o crnica con ms de 15 das.
Opresiva, de leve a moderada intensidad.
Localizacin bilateral.
No se agrava con la actividad fsica rutinaria.
Sensibilidad incrementada en msculos
pericraneales.

CEFALEA TENSIONAL: Tipo I

(Manifestaciones clnicas)

Puede durar meses o aos

Se presenta en la maana al despertarse o ser vespertina
Puede durar varias horas, intermitente y luego continuo
Su distribucin en el crneo puede ser sealada con un dedo o
con la mano extendida: hemicrnea o bilateral
Sensacin de comienzo en el cuello o regin occipital e irradiada
al vertex, rara vez a la frente
El calor lo alivia y el fro lo agrava, los movimientos del cuello lo
exacerban
Se alivia con analgsicos

CEFALEA TENSIONAL: Tipo II

(Manifestaciones clnicas)

Puede durar meses o aos

Los sntomas son intermitentes, posteriormente todos los das de la
semana, desde que se levanta hasta que se acuesta
Dolor difuso o sensacin de presin de descripcin vaga e imprecisa
Se incrementa con el estrs , disminuye cuando el paciente se
distrae o duerme.
No responde a analgsicos
Se asocia a cansancio fcil, dificultad para la atencin y trastornos
del sueo
Otros sntomas incluyen anorexia, nauseas, irritabilidad, falta de
animo

CEFALEA TENSIONAL
(Fisiopatologa)
Hiptesis perifrica
(Friedman 1954)

Conflicto emocional
Sobrepasa
capacidad de
adaptacin
del individuo

Respuesta somtica

Contraccin o espasmo muscular

Liberacin de
sustancias alggenas

Vasoconstriccin local
Isquemia tisular

CEFALEA TENSIONAL
(Fisiopatologa)

CEFALEA TENSIONAL
(Fisiopatologa)

Hiptesis central
El SNC modula los impulsos provenientes de los receptores
perifricos del dolor que llegan al ncleo caudal del trigmino por
medio de los sistemas descendentes moduladores del dolor
Los mediadores qumicos son la serotonina, norepinefrina y
beta-endorfinas
Estos sistemas son tanto inhibidores como facilitadores de la
transmisin dolorosa
En la cefalea tensional habra una facilitacin aumentada, de
modo que estmulos que normalmente no son dolorosos lo
serian.

CEFALEA TENSIONAL
(Tratamiento)

Tratamiento no farmacolgico
Biofeed-back
Tcnicas de relajacin

Tratamiento farmacolgico
Tratamiento sintomtico
Paracetamol
Aspirina
AINES
Tratamiento profilctico
Antidepresivos triciclicos

CEFALEAS SECUNDARIAS

Hidrocefalia obstructiva
Infecciones del Sistema nervioso
y enfermedades parasitaria
Hemorragia cerebral y subaracnoidea
Tumores cerebrales

OTRAS CEFALEAS CRONICAS SECUNDARIAS

Disfuncin de la articulacin temporo mandibular.
Artropata cervical
Cefalea post-traumtica
Neuralgia del trigmino
Infecciones de senos paranasales, otitis, odontalgias.
Txicos o metablicos

Jos Carlos Del Carmen Sara