PROYECTO DELTA

DIABETES Mellitus

ES LA ELEVACION DE LOS NIVELES DE GLUCOSA EN

LA SANGRE CON DISMINUCION DE LA
PRODUCCION DE ENERGIA A NIVEL CELULAR
DEBIDO A LA INCAPACIDAD DE LA INSULINA POR
AUSENCIA ACCION DEFICIENTE PARA
METABOLIZAR SATISFACTORIAMENTE LOS
HIDRATOS DE CARBONO

 Cul es la glicemia normal?

La glucosa normal en la sangre vara entre 70 y

100 mg/dl en ayunas y hasta 140 mg/dl, 2 horas
despus de comer.

PROYECTO DELTA

PALABRAS CLAVE:
INSULINA.- hormona que normalmente se

produce por las clulas beta del pncreas.

HIDRATOS DE CARBONO.- Carbohidratos,

glucosa, azucar
Principal fuente de energa del organismo.

La Glucosa Estimula la secrecin de Insulina

Ca2+
Gluc
os
a

Canal voltajedependiente
Ca2+

Canal
K/ATP

ATP/ADP

Transportador
de Glucosa

Grnulos
de Insulina

Receptor
de GLP-1

Clula
Pancretica
Gromada J, et al. Pflugers Arch Eur J Physiol. 1998;435:583-594.; MacDonald PE, et al. Diabetes. 2002;51:S434-S442.

Liberacin
de
Insulina

PROYECTO DELTA
PROBLEMAS DETECTADOS A NIVEL MUNDIAL
LA DIABETES M. TIPO 2 SE HA INCREMENTADO DE TAL MANERA

QUE SE CONSIDERA UN PROBLEMA DE SALUD PBLICA.

ES UNA DE LAS PRINCIPALES CAUSAS DE MORTALIDAD.

LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR, EL EVENTO VASCULAR

CEREBRAL, LA INSUFICIENCIA RENAL, LA RETINOPATIA, ESTAN

INTIMAMENTE RELACIONADOS CON EL DESCONTROL
DIABETICO.

ES UNA ENFERMEDAD QUE CADA VEZ ES MAS FRECUENTE EN

PERSONAS JOVENES.

QUE AN NO TENIENDO FACTORES HEREDITARIOS, SE

PRESENTA POR FACTORES AMBIENTALES.

DIABETES MELLITUS TIPO 2

LA DIABETES M.TIPO 2 SE PRESENTA EN CUALQUIER EDAD.PREFERENTEMENTE EN MAYORES DE 35 AOS

ACTUALMENTE SE HA INCREMENTADO EN NIOS Y ADOLESCENTES.

FACTORES.- GENETICOS.- HABITOS ALIMENTICIOS.- SEDENTARISMO

ALCOHOLISMO.- FRMACOS.- ENFERMEDADES INTERCURRENTES.

EN MEXICO SE REPORTAN APROXIMADAMENTE 9 MILLONES DE PERSONAS.

SE ESTIMADA UNA CANTIDAD SIMILAR NO REGISTRADA

LA EVOLUCION NATURAL ES HACIA EL DETERIORO DE LAS CLULAS

PRODUCTORAS DE INSULINA Y PRESENTACIN DE LAS COMPLICACIONES.

MODIFICAN SU EVOLUCION: LA DETECCIN TEMPRANA Y LA APLICACIN

CORRECTA DE LA TERAPEUTICA.
DR. RUBEN OVANDO ARAUJO

PROBLEMAS DETECTADOS A NIVELMUNDIAL.-

NO SE LE DEDICA EL TIEMPO SUFICIENTE PARA EDUCAR AL

PACIENTE SOBRE SU ENFERMEDAD.

NO SE LLEVA EL CONTROL CON DETERMINACION DE

GLICEMIA EN AYUNO, POS PRANDIAL Y HEMOGLOBINA

GLUCOSILADA HbAc1

NO SE PLANTEA EL AUTOMONITOREO DE LA GLICEMIA POR

EL PACIENTE.

FRECUENTEMENTE NO SE CANALIZAN CON EL NUTRIOLOGO

Y EXISTA UN SEGUIMIENTO.

NO SE HACE ENFASIS EN LA ACTIVIDAD FISICA COMO PARTE

DEL MANEJO DE LA DIABETES M.

PROYECTO DELTA
PROBLEMAS DETECTADOS A NIVEL MUNDIAL
LAS COMPLICACIONES CRNICAS DE LA DIABETES M. SON

INCAPACITANTES E IRREVERSIBLES.
EL COSTO SE INCREMENTA CUANDO MENOS 10 VECES.
EN ENCUESTAS REALIZADAS SE HA DETECTADO QUE EL 90%

DE LOS PACIENTES DIABETICOS TRATADOS , SON

INADECUADOS. PERMITIENDO LA EVOLUCION TEMPRANA A
LAS COMPLICACIONES.
SE REQUIERE DE ACTUALIZAR E IMPLEMENTAR UNA

METODOLOGIA PARA EL BUEN CONTROL DEL PACIENTE

DIABETICO.

PROYECTO DELTA
PROBLEMAS DETECTADOS A NIVEL MUNDIAL
EL USO DE SECRETAGOGOS DEL TIPO DE LAS

SULFONILUREAS EN LA 1A.FASE ( RECIENTE

APARICION)- OCASIONA UN PRONTO DETERIORO
DE LAS CELULAS BETA, POR LO QUE SE DEBEN
DE VALORAR EL RIESGO BENEFICIO EN ESTA
ETAPA.

SE ABUSA DEL TRATAMIENTO CON

GLIBENCLAMIDA Y CUANDO EL PACIENTE

PRESENTA EL FALLO A NORMOGLICEMIANTES
ORALES. NO SE IMPLEMENTA EL MTODO DE
INSULINIZACIN TEMPRANA.

Prevalencia de Diabetes Mellitus

Poblacin
general
Proteinuria
Fumadores
Prevalencia 10.75%

Hipertensos
No hipertensos

Prevalencia 40%

Prevalencia 34.1%

Prevalencia 16.4%

Prevalencia 8.2%

Fuente: ENSA 2000. Velzquez Monroy O. Et al.Arch Cardiol Mex 2003;73:62-77

Diabetes: Una epidemia en aumento en todo el mundo

16%
91%

59%

98%

97%

59%
88%

2003 = 194 Millones 2025 = Millones 333

Incremento 72%
Zimmet P.Diabetes Voice 2003, 48:12-16.

Los pacientes con diabetes formaran el

tercer pas mas poblado del mundo

La Organizacin Mundial de la Salud

proyecta que la diabetes ser la sptima
causa de muerte en el 2030.
Ms de 3.4 millones de personas
murieron por consecuencias de altos
niveles de glucosa en ayunas.
Ms del 80% de las muertes por
diabetes ocurren en pases de bajo o
mediano ingreso.

Diabetes, una epidemia que afectar a

ms de 500 millones de pacientes en 2030
Prevalencia estimada (%) de Diabetes* (20-79 aos, 2030)1a

Norteamrica: 13.6%

+16%

Unin europea: 10.1%

+17%

China: 14.1%

+45%

Adapted from IDF Diabetes Atlas, 4th ed. International Diabetes Federation, 2009.

>90% de los pacientes con Diabetes tiene tipo 21

International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas, 4th ed. Brussels, Belgium: International Diabetes Federation, 2009.
http://www.idf.org/Diabetesatlas, accessed July 6th 2011.
1

Se estima que la poblacin mexicana supere

150 millones para el ao 2050

Esto dara cuenta de cerca de 30

millones de diabticos para el ao
2050, tan solo en el territorio mexicano

mxico tiene el sexto lugar entre los pases del

mundo con ms personas con diabetes.

Atlas de la diabetes FID, sexta edicin , 2013

Prevalencia de Diabetes en adultos por

diagnstico previo segn entidad federativa,
ENSANUT 2012

Prevalencia de Diabetes en adultos por

diagnstico previo en Encuestas Nacionales
de Salud

Retos clave en Diabetes tipo 2:

resultados finales

75% de los pacientes

no alcanzan la meta de control de la
glucosa
(HbA1c <7%).

ENSANUT, 2012 .

La mayora de los pacientes no alcanzan

la meta de control

Adultos (%)

Porcentaje de adultos que alcanzan metas de control para disminuir RCV

60
50
40
30
20
10
0

NHANES
1988-1994
1999-2002
2003-2006
2007-2010

Cassagrande Diabetes Care 2013 page 3 Fig. 1

Factores de riesgo cardiovascular

Casagrande SS, et al., Diabetes Care.2013 Feb .

DM=Diabetes mellitus; BP= presin arterial; CVD=cardio vascular; NHANES=National Health and Nutrition Examination Survey, RCV= riesgo cardiovascular.

Mexicanos con diabetes mellitus ya diagnosticada

en la ENSANUT 2012 (9.2%)

Datos poblacionales: CONAPO (http://ensanut.insp.mx/doctos/analiticos/Calid_ProceDiabet.pdf)

Factores que influyen en el mejor control

glicemico del 2006 al 2012:

Educacin del personal de Salud

Mayor educacin e informacin del paciente

Mayor apego del paciente a su tratamiento

Mayor disponibilidad de frmacos con

mejores resultados

Complicaciones relacionadas con Diabetes de

acuerdo con el reporte de los pacientes.
ENSANUT, 2012.
Neuropata perifrica

38

Retinopata

13.9
7.9

lceras en pies
Coma diabtico

2.94

Amputaciones 2
Dilisis 1.4
0
Encuesta Nacional de Salud y Nutricin, 2012.

10

Porcentaje

15

20

25

30

35

40

RESISTENCIA A LA INSULINA
DEFINICION

Es un estado en el que una concentracin de insulina circulante en sangre produce

un efecto biolgico menos de lo esperado, o como el requisito de 200 o ms
unidades de insulina por da para alcanzar el control glucmico y evitar la cetosis

La resistencia a la insulina se define como la

incapacidad gentica o adquirida de los tejidos blanco
de responder normalmente a la accin de la hormona
circulante.

Zamora D, Chvez N, Mndez N. Mecanismos moleculares de

resistencia a la insulina. Rev Mdica Sur. Mxico 2004; 11 (3): 149-155.

La obesidad, diabetes tipo 2,

hipertensin arterial y dislipemia
tienen un nexo patognico comn, la
RESISTENCIA A LA INSULINA
Sndrome metablico, resistencia a la insulina y diabetes. Qu se oculta
bajo la punta del iceberg? Aten Primaria 2003;31(7):436-45

CARACTERSTICAS
Durante el embarazo, la resistencia a la insulina tendra como objetivo
mantener el ritmo de crecimiento normal del feto, al asegurarle
cantidades de glucosa normales, y, al mismo tiempo, evitara la
posibilidad de hipoglucemia materna y sus consecuencias, especialmente
durante periodos; de ayuno, prolongado.

Mientras ms resistente a la insulina sea un individuo, y

mayor sea el grado de hiperinsulinemia compensatoria,
es ms susceptible de desarrollar una o ms
anormalidades metablicas.

Ferrannini E, Natali A, Capaldo B, Lehtovirta M, et al. Insulin resistance,

hyperinsulinemia, and blood pressure: role of age and obesity. European
Group for the Study of Insulin Resistance (EGIR). Hypertension. 1997; 30:
1144-1149.

ETIOPATOGENIA
HEREDITARIO
HEREDITARIO
Polimorfismos
genticos

ANORMALIDAD
FUNCIONAL
Deficiencia del efecto
estimulante de la glucosa.
Atrofia del pncreas.

RESISTENCIA
RESISTENCIA
INSULNICA
INSULNICA
Alteraciones prereceptor.
Defectos del receptor.
Deficiencias posreceptor.

HIPERINSULINEMIA
HIPERINSULINEMIA
HIPERGLICEMIA
HIPERGLICEMIA

AMBIENTAL
AMBIENTAL
Obesidad.
Estrs

ETIOPATOGENIA
Una serie de raros desrdenes como
anomalas genticas de los receptores de
insulina o anticuerpos contra los
receptores de insulina pueden provocar
resistencia a la insulina, que a menudo es
muy grave.

Poyten A, Chribolm D. Resistencia a la insulina. El puente entre diabetes y

enfermedades cardiovasculares. Diabetes Voice 2001; 46 (2): 41-43.

ETIOPATOGENIA

Hasta el momento, la disminucin de la fosforilacin

tirosina cinasa del receptor y sus sustratos, junto con el
aumento de la fosforilacin serina cinasa, es el
principal candidato iniciador de la resistencia a la
insulina.

Zamora D, Chvez N, Mndez N. Mecanismos moleculares de resistencia a la

insulina. Rev Mdica Sur. Mxico 2004; 11 (3): 149-155.

ETIOPATOGENIA

Los cidos grasos libres son probables mediadores

sistmicos de la accin de TNF- porque producen
resistencia heptica a la insulina y alteraciones en el
metabolismo de los lpidos e hidratos de carbono que
desembocan en mayor resistencia a la insulina.

Zamora D, Chvez N, Mndez N. Mecanismos moleculares de resistencia a la

insulina. Rev Mdica Sur. Mxico 2004; 11 (3): 149-155.

FACTORES DE RIESGO
Usted tendr mayores probabilidades de padecer de resistencia a la insulina si:
Tiene obesidad
No hace actividades fsicas
Es una mujer con medida de cintura al nivel del ombligo de 35 pulgadas, o es
un hombre con una medida de cintura de ms de 40 pulgadas
Alguno de sus padres, hermanos o hermanas padece de diabetes tipo 2
Tiene sndrome de ovario poliqustico
Tiene ms de 45 aos
La presin de la sangre es mayor de 140/90 mmHg
Los niveles de colesterol HDL estn bajos (35 mg/dl o menos)
Los niveles de triglicridos estn altos en sangre (250 mg/dl o ms)

American Diabetes Association.

El adipocito: rgano endcrino

productor de adipocinas
Protena morfognica sea

Adipsina

IGF-1 Estrgenos
IGFBP
Protena agouti

Resistina

Retinol

ADIPONECTINA

FNT-
Interleucinas
TGF-
FGF
EGF

PAI-1
ASP

Leptina
Otros an no
caracterizados

ANG II

Angiotensina

cidos grasos
Lipofosfolpidos
Lactato
Adenosina
Prostaglandinas
Glutamina

Adiponectina
Protena circulante especfica
del tejido adiposo
clave

metabolismo

de

del

grasas

glucosa
Diabticos

obesos:

adiponectina plasmtica

7
6
5

8.1

46%

5.7

6.4
17%

5.9

1
0

y LDL partculas pequeas

adiponectina:

adiponectina: HDL-C, TG

1.6 g/mL
p=0.001

Adiponectina (g/mL)

Regulador

Adiponectina

peso

Placebo

Rimonaba
nt 20 mg

corporal, glucosa e insulina y

sensibilidad a la insulina

Basal

1 ao

Efectos anti-aterognico y
anti-diabtico

Congreso 2005 de la ADA

FACTORES PREDISPONENTES Y CONSECUENCIAS DE

LA RESISTENCIA A LA INSULINA
FACTORES
GENTICOS

OBESIDAD
CENTRAL

GRASA

ESTRS

TABAQUISMO

DE LA
DIETA

SEDENTARISMO

HIPERCORTISOLEMIA

RESISTENCIA A LA INSULINA
INTOLERANCIA
A LA GLUCOSA
O DM TIPO 2

HIPERTENSIN

LDLs PEQUEAS Y
DENSAS

C-HDL BAJO

HIPERURICEMIA

PAI-1

HIPERTRIGLiCERIDEMIA

ATEROESCLEROSIS

CONSECUENCIAS

La diabetes mellitus de tipo 2 es una entidad en donde se ha establecido

firmemente la presencia de resistencia a la insulina. En esta enfermedad,
se ha sugerido que la resistencia a la insulina puede presentar el defecto
metablico: la hiperinsulinemia que representa una respuesta
compensatoria que tiende a conservar la glucemia dentro de limites
normales durante algn tiempo, hasta que la capacidad secretora del
pncreas se atena o se pierde ("cansancio" de la clula beta?, toxicidad
de la hiperglucemia?) y el sndrome hiperglucemico se desarrolla,
probablemente despus de muchos aos de la aparicin del defecto de la
accin insulnica.

Ferrannini E, Natali A, Capaldo B, Lehtovirta M, et al. Insulin resistance,

hyperinsulinemia, and blood pressure: role of age and obesity. European
Group for the Study of Insulin Resistance (EGIR). Hypertension. 1997; 30:
1144-1149.

CONSECUENCIAS

En presencia de resistencia a la insulina, el panorama tpico ser una

combinacin de hipertrigliceridemia, y niveles bajos de HDL

Casi 50% de los pacientes hipertensos son resistentes a la insulina.

Ferrannini et al. ha analizado la relacin entre la sensibilidad a la insulina
y la presin sangunea y han mostrado que la sensibilidad a la insulina
contribuye a la variacin de la presin sangunea, encontraron que cada
10 unidades de aumento en la resistencia a la insulina estuvieron
asociadas con 1.7 mmHg de aumento en la presin arterial sistlica y 2.3
mmHg de aumento en la diastlica.

Ferrannini E, Natali A, Capaldo B, Lehtovirta M, et al. Insulin resistance,

hyperinsulinemia, and blood pressure: role of age and obesity. European
Group for the Study of Insulin Resistance (EGIR). Hypertension. 1997; 30:
1144-1149.

CONSECUENCIAS

La diabetes mellitus de tipo 2 es una entidad en donde se ha establecido

firmemente la presencia de resistencia a la insulina. En esta enfermedad,
se ha sugerido que la resistencia a la insulina puede presentar el defecto
metablico: la hiperinsulinemia que representa una respuesta
compensatoria que tiende a conservar la glucemia dentro de limites
normales durante algn tiempo, hasta que la capacidad secretora del
pncreas se atena o se pierde ("cansancio" de la clula beta?, toxicidad
de la hiperglucemia?) y el sndrome hiperglucemico se desarrolla,
probablemente despus de muchos aos de la aparicin del defecto de la
accin insulnica.

Ferrannini E, Natali A, Capaldo B, Lehtovirta M, et al. Insulin resistance,

hyperinsulinemia, and blood pressure: role of age and obesity. European
Group for the Study of Insulin Resistance (EGIR). Hypertension. 1997; 30:
1144-1149.

CONSECUENCIAS

Los posibles mecanismos por los cuales la resistencia a la insulina y la

hiperinsulinemia contribuyen con la patognesis de la hipertensin
incluyen:

La activacin del sistema nervioso simptico,

Aumento de la actividad de la bomba de intercambio de Na+/H+

Aumento de la retencin de sodio renal y expansin del volumen

circulante, y

Aumento de la sensibilidad a la sal.

Ferrannini E, Natali A, Capaldo B, Lehtovirta M, et al. Insulin resistance,

hyperinsulinemia, and blood pressure: role of age and obesity. European
Group for the Study of Insulin Resistance (EGIR). Hypertension. 1997; 30:
1144-1149.

RESISTENCIA A LA INSULINA: DIAGNSTICO

Glucosa

en ayunas (mg/dl)/insulina en ayunas

(uU/ml) inferior a 6, es habitual en pacientes
insulinorresistentes.

Evaluacin de la resistencia a la insulina. La clnica y el laboratorio.

Elsevier. 21 edicion. 2010

La resistencia a la insulina tiene relacin con

estados inflamatorios:
Nivel elevado de PCR, recuento de glbulos
blancos, cido rico, ferritina, y fibringeno
entre los sujetos no diabticos.
En estos las relaciones fueron independientes
de la edad, sexo, raza y otros factores de
riesgo potencial para la resistencia a la
insulina, tales como la obesidad, la inactividad
fsica, el tabaquismo, y el consumo de alcohol.
Association Between Inflammation and Insulin Resistance in U.S. Nondiabetic
Adults Diabetes Care 27:29602968, 2004

Tratamiento
La mayora de los expertos recomiendan
estrategias de prevencin temprana en nios,
especialmente los cambios de estilo de vida como
la dieta y el aumento del nivel de actividad fsica.

Insulin Resistance Treatment & Management. Medscape

REDUCCIN DE CALORAS

Reducir el tamao de las porciones que siempre come.

Ordenar un tamao de porcin ms pequea cuando coma fuera de casa. O bien,

compartir el plato de comida.

Probar las bebidas sin caloras o el agua pura en lugar de las bebidas de soda
regulares y el jugo.

Probar las versines con menos grasa de los alimentos que siempre come. Revisar las
etiquetas para asegurarse de que las caloras tambin estn reducidas.

Preferir las comidas asadas y cocidas al vapor en lugar de las fritas.

Comer ms vegetales y alimentos integrales.

Pedir las salsas con grasa y los aderezos "servidos por aparte" y usar la menor
cantidad posible.

Usar cacerolas que no se peguen o aceites.

Disminuir la cantidad de ingredientes con mucha grasa que se utilizan para sazonar
los platillos, como mantequilla, margarina, crema agria, aderezo regular para
ensaladas, mayonesa y salsas grasosas. En lugar de estos, sazonar la comida con
crema de barbacoa, salsa de tomate, jugo de limn u otras opciones bajas en grasa.

Mantener en la cocina los bocadillos bajos en caloras y grasas. Escoger las porciones
pequeas.

American Diabetes Association.

MEDIDAS DIETTICAS /
MODIFICACIN DEL SEDENTARISMO
La reduccin de peso mejora la sensibilidad a la
insulina en los casos de obesidad.
Restriccin de la ingesta calrica, restriccin del
consumo de una dieta alta en colesterol y sodio.
El consumo de alcohol debe ser limitado.
Se debe dejar de fumar.
Insulin Resistance Treatment & Management. Medscape. 2011
Pritchett AM, Foreyt JP, Mann DL. Treatment of the metabolic syndrome: the
impact of lifestyle modification. Curr Atheroscler Rep. Mar 2005;7(2):95-102

 Evitar la inactividad fsica.

El ejercicio mejora la sensibilidad a la insulina a
travs de:
El aumento de las enzimas oxidativas
El aumento de GLUT-4
El aumento de la capilaridad
Disminucin de la obesidad central.
Hawley JA, Lessard SJ. Exercise training-induced improvements in insulin
action. Acta Physiol (Oxf). Jan 2008;192(1):127-35

BIGUANIDAS: METFORMINA
Reduce la produccin heptica de glucosa y la resistencia
perifrica a la insulina.
La metformina reduce la produccin heptica de glucosa,
disminuye la absorcin intestinal de glucosa y aumenta la
absorcin de glucosa en los tejidos perifricos (msculo y los
adipocitos).
Aumenta la reduccin de peso y mejora el perfil lipdico y la
integridad vascular.
Insulin Resistance Treatment & Management. Medscape. 2011

TIAZOLIDINEDIONAS: ROSIGLITAZONA,
PIOGLITAZONA

Insulino-sensibilizantes que aumentan la eliminacin

de la glucosa en los tejidos perifricos
Tienen un efecto importante en la estimulacin de la
captacin de glucosa, el msculo esqueltico y tejido
adiposo.
Disminuyen los niveles plasmticos de insulina y se
utiliza para tratar la diabetes tipo 2 asociada a
resistencia a la insulina.
Parecen beneficiar a las pacientes con Sndrome de
Ovario Poliqustico.

Diabetes

Es el resultado de una deficiencia relativa de insulina en contraste

con la absoluta deficiencia de insulina que exhiben los pacientes
con diabetes tipo 1.

La diabetes tipo II es un trastorn heterogneo y representa un

gran nmero de distintos daos genticos y ambientales primarios
diferentes que conducen a la relativa deficiencia de insulina.

Un desequilibrio entre la produccin de insulina y los

requerimientos de la misma.

Los pacientes con diabetes tipo II pueden variar desde aquellos

con una grave
resistencia a la insulina y mnimos
defectos en la secrecin de la misma,
hasta aquellos con un defecto primario en la liberacin de dicha
hormona.

En un inicio la mayora de los pacientes con diabetes tipo II no

requiere de insulina para sobrevivir pero a lo largo del tiempo
tiende a deteriorarse su capacidad secretora de insulina y
existe la posibilidad que requiera de un tratamiento con
insulina para lograr un control ptimo de glucosa.

La mayora de lo pacientes presentan cierto grado de

insensibilidad hstica a la insulina que se puede atribuir a
diversos factores interrelacionados.
Envejecimiento

, estilo de vida
sedentario,
Factores
obesidad
genticos
agrava
abdominal
positivos.
n
No todos los pacientes con obesidad exhibenvisceral
hiperglucemia

Un defecto subyacente en la capacidad de las clulas para

compensar el aumento en la demanda determina los pacientes que
presentaran la enfermedad en contexto a la resistencia a la
insulina.

La diabetes tipo II con frecuencia cursa sin un diagnostico durante

muchos aos, por que la hiperglucemia puede presentarse de
manera gradual y sin sntomas iniciales.

A pesar de la presentacin benigna estos pacientes sufren de

complicaciones microvasculares y en especial macrovasculares.

Defectos de las clulas B

Los pacientes con resistencia a la insulina que

padecen diabetes tipo II tienen defectos en la
respuesta compensatoria de sus clulas B a la
resistencia insulnica

Disminucin de la secrecin de insulina en la

primer fase y en una mxima secrecin de insulina
estimulada por la glucosa

Masa de las clulas B es menor en diabticos tipo

II

La etiologa de la Diabetes es
multifactorial
Intestino delgado

Efecto incretina

Pncreas

Secrecin de
insulina

Hiperglucemi
a

Hgado

Cerebro

Produccin heptica
de glucosa

Disfuncin
neurotransmisional

Kruger DF, et al., Diabetes Educ. 2010 Jul-Aug;36 Suppl 3:44S-72S.

Liplisis

Rin

Pncreas

Secrecin de
glucagn

Tejido adiposo

Reabsorcin de
glucosa

Msculo

Captacin de
glucosa

RESPUESTA NORMAL DE INSULINA A

COMIDAS

PERDIDA DE LA PRIMERA FASE DE SECRECION DE INSULINA EN DM2

100

120

Insulina plasmtica
(U/ml)

Insulina plasmtica
(U/ml)

120

Normal
20g
glucosa

100

80
60
40
20
0

Diabetes tipo 2
20g glucosa

80
60
40
20
0

30 0

30 60 90 120

Tiempo (minutos)

30 0 30 60 90 120
Tiempo (minutos)
Diabetes Care 1984:491502

Sintomas

Insidioso
Poco sintomtico

Diagnstico

Manifestaciones menos
frecuentes

Infecciones cutneas crnicas

Prurito generalizado

Seales de candidiasis vaginal

Erupcion pruritica en el prepucio

Muchos no se
diagnostican
tempranamente
Presentacin inicial:
Retinopatia
Neuropatia perifericaDolores o infecciones en
el pie.
Disfuncin erectilDisminucion de la libido

Signos

Androide

Una mayor circunferencia en la cintura

<80 cms
aumenta el riesgo de diabetes para
<90 cms
cualquier ndice de masa corporal

Anlisis de laboratorio

Glucosa y cuerpos cetonicos en orina

Hemoglobina glucosilada

Concentraciones de insulina o peptido C

Colesterol serico

Anlisis de laboratorio

Glucosa en plasma en ayuno y pos prandial

Glucosa y cuerpos cetonicos en orina

Hemoglobina glucosilada

Concentraciones de insulina o peptido C

Colesterol serico
Colesterol y Trigliceridos

Glucosa 0 min (mg/dl), ayuno

Categoras de tolerancia a la glucosa.

DM
126
100

GAA

IFG
IGT

NORMAL

ITG

140 200
Glucosa 2 h (mg/dl), COG

DETERMINACIONES DE CETONAS EN ORINA Y SANGRE

En ausencia de cantidades adecuadas de insulina se forman y excretan en orina
3 cuerpos cetnicos:
B- hidroxibutirato: ms frecuente en la cetoacidosis diabtica.
Acetoacetato.
Acetona.
El acetoacetato y la acetona reaccionan con el
nitroprusiato de sodio (nitroferricianuro) en
presencia de un alcal para producir un
compuesto color morado, indicanco la
presencia de cetonas.
Una situacin positiva a esta prueba sugiere
una concentracin srica de cetonas de al
menos 4 mmol/L.

Hemoglobina
GLICOSILADA. aC1
En la Diabetes Mellitus

Introduccin

Hemoglobina
Glicada
Glucohemoglo
bina
Hb
A1

Anlisis de las protena glicosiladas

Permiten cuantificar los valores de la glucemia media durante

semanas e incluso meses, complementando los anlisis que el
paciente lleva a cabo da a da.

Hemoglobina glicosiladas

Representa el porcentaje de esta protena de los glbulos rojos de

nuestra sangre que esta unida a molculas de glucosa

Tiene varias fracciones y, de ellas, la ms estable, la que tiene una

unin con la glucosa ms especfica es la fraccin A1C.

HbA1c

Debe ser realizada rutinariamente en todos los pacientes con

diabetes, en primer lugar para documentar el grado de control
glucmico al inicio del tratamiento, y luego como parte del mismo.

hemoglobina

Hemat
es
CO2

CO2
Vida Media:
120 DAS

96
%

Hb
A1

HbA
2

Glicacin
Cifra media de la
glucemia en los
ltimos 2 o 3
meses

HbAc
1

Qu

es?

Porcentaje de HbA1
unida a la Glucosa.

Este
porcentaje
aumenta en la
DIABETES
MIELLITUS al
aumentar los
niveles de
glucemia

Para qu se utiliza?
En

enero del 2010 la ADA sugiri lo siguiente:

Usar la medicin de la fraccin A1c de la hemoglobina

(comnmente conocida como hemoglobina glicosilada) para
el diagnstico de la Diabetes Mellitus, (especialmente tipo
2), y ya no solo para el seguimiento de la misma.

indicaciones

Existe una relacin lineal entre el valor de

la HbA1c y la glucosa promedio.

La American Diabetes Association (ADA)

recomienda que el objetivo de todo
tratamiento debe ser un valor de la HbA1c
<7%

Dos determinaciones de la hemoglobina

glicosilada en los pacientes bien
controlados que se mantienen estables

Al menos cada tres meses en sujetos que

no han alcanzado un nivel de glucemia
ptimo o en los que se ha modificado el
tratamiento.

Importancia Por qu usarla?

1. La glucosa srica suele tener variaciones importantes a lo largo

del da en un mismo individuo

2. La curva de tolerancia oral a la glucosa es costosa e incmoda

para el paciente

3. La A1c no requiere de un ayuno previo

4. La A1c refleja con bastante precisin la concentracin promedio

de glucosa srica a lo largo de los ltimos 2 a 3 meses.

EVOLUCIN NATURAL DE LA DIABETES

Historia Natural de la Diabetes tipo 2

GLUCEMIA

Glucosa
postprandial

17
mg/ml

Glucosa
en ayuno

11.1
7.0
0
Disfuncin de la clula

En riesgo de DM

En relacin a lo normal
Nivel de
Resistencia

200
%

100
0

Funcin de la clula
-10

-5

30
10 15 20 25
Aos de diabetes mellitus
R.M. Bergenstal, International Diabetes Centre.

Niveles
de insulina

PERODO PATOGNICO
SECUELAS

COMPLICACIONES
CRNICAS

ETAPA
CLNICA

SIGNOS Y SNTOMAS
INESPECFICOS

SIGNOS Y SNTOMAS
INESPECFICOS

Nauseas Vmito
Cansancio,
Astenia
Prurito genital
Adinamia
Somnolencia
PUERTA DE
ENTRADA: Factores
de riesgo

Micro y
macroangiopatas
COMPLICACIONES
Nefropata
AGUDAS
Aterosclerosis
Estado
Retinopata
HTA
hiperosmolar
Cataratas
Cetoacidosis
Neuropata
Hipoglucemia
Coma diabtico
DHE
Cardiopata isqumica

MUERTE

Retinopata
Neuropata
Cardiopata
iqumica
ACV
Polineuritis
Amputacin

Polifagia
Poliuria
Polidipsia
Prdida de peso
Hiperglucemia

HORIZONTE CLNICO

DM1: Destruccin de las clulas del pncreas que lleva a

una insulinodeficiencia absoluta (autoinmune o
idioptica).
DM2: Resistencia a la insulina y deficiencia relativa (ms
que absoluta) de insulina.

ETAPA
SUBCLNICA

NIVELES DE PREVENCIN
PREVENCIN PRIMARIA
PROMOCIN ESPECFICA
Poblacin afectada

EDUCACIN
EN SALUD

Mantener peso corporal dentro de los

parmetros normales
Promover en la comunidad la
integracin de grupos para disminuir los
factores de riesgo:
Para hacer ejercicio
Grupos de ayuda (tabaquismo y
alcoholismo)

Deteccin oportuna
Niveles controlados de glucosa
Promover en la comunidad el programa
de deteccin oportuna de diabetes.

PREVENCIN SECUNDARIA

Diagnstico
precoz

Glucosa mayor o igual a

200mg ms sntomas y
signos clsicos.

PREVENCIN SECUNDARIA
TRATAMIENTO
OPORTUNO

OBJETIVO Normalizar la actividad de la

insulina y glucemia para reducir el
desarrollo de complicaciones vasculares y
neuropatas.

Rgimen nutricional, plan de ejercicios,

tratamiento farmacolgico o con
hipoglucemiantes orales.
Vigilancia sistemtica de niveles de glicemia,
Hg glucosilada, glucosuria, colesterol total,
HDL colesterol, TG, IMC, EGO, PA, exploracin
fsica integral.
Pies.
Fondo de ojo
Edo. cardiovascular
Educacin diabetolgica al paciente,
administracin de antidiabticos orales y/o
insulina
Grupos de ayuda

ESTUDIO UKPDS (UNITED KINGDOM

PROSPECTIVE DIABETES STUDY)
El estudio prospectivo sobre diabetes realizado
en el Reino Unido, conocido por las siglas en
ingls (UKPDS), ha sido el ms prolongado y
con mayor nmero de individuos de cuantos se
han llevado a cabo sobre esta enfermedad.
El estudio se dise hace 20 aos para intentar
dar respuesta a interrogantes o aspectos
controvertidos sobre la diabetes tipo 2.

Los pacientes fueron seguidos durante una media de 10 aos para

determinar:
1) si una terapia intensiva para reducir los niveles en sangre resultaba en
un beneficio clnico (p.ej. en una reduccin de las complicaciones
cardiovasculares y microvasculares).
2) si el uso de varias sulfonilureas, de la metformina o de la insulina
produce beneficios terapeticos especficos o inconvenientes .
Adems, los pacientes con diabetes de tipo II que tambin eran hipertensos
fueron tambin randomizados a un "estricto" y un "menos estricto" control
de la presin arterial para determinar los beneficios de una reduccin de
sta y los beneficios y desventajas relativos de un inhibidor de la ECA
(captopril) o de un beta-bloqueante (atenolol).

RESUMEN DE LOS RESULTADOS Y DE

LAS CONCLUSIONES MS IMPORTANTES
DEL UKPDS
Los resultados del UKPDS demuestran que la retinopata, la
nefropata y, posiblemente, la neuropata se benefician de la
disminucin de los niveles plasmticos de glucosa en la
diabetes de tipo II cuando se establece una terapia intensiva
que reduce la HbA1c.
Las complicaciones microvasculares fueron reducidas en
conjunto en un 25%.

 Los
resultados
demuestran
que
los
riesgos
de
complicaciones pueden ser reducidos de forma significativa
cuando, an existiendo hiperglucemia, los niveles de la
HbA1c se encuentran por debajo del 8%.
Se observ una reduccin del 16% en el riesgo combinado
de infarto de miocardio fatal o no fatal y de muerte sbita.

 El objetivo de control, en el caso del grupo con terapia

intensificada, era conseguir una glucemia basal inferior a 6
mmol/l (108 mg/dl). En el grupo convencional/control, el
objetivo era mantener la glucemia dentro de los valores
adecuados slo con dieta, aadiendo frmacos en caso de
presentar sntomas de hiperglucemia o una basal superior a 15
mmol/l (300 mg/dl).

Sin embargo, pronto se hizo evidente que ninguna de las

terapias orales era capaz de llegar al objetivo de la terapia
intensificada, con lo que la separacin glucmica entre los
grupos de tratamiento y el control poda quedar comprometida.
Por lo tanto, se utiliz una combinacin de frmacos, mezclando
insulina o metformina con las sulfonilureas cruzando los
pacientes entre los diferentes grupos de tratamiento.

 Tampoco se consigui el objetivo glucmico en los pacientes

de control slo con dieta (es decir mantener los niveles de
glucemia por debajo de 270 mg/dl) de forma que el grupo no
pudo mantenerse "puro" y los pacientes que sobrepasaron
los niveles anteriores fueron tratados con los mismos
frmacos que los de los dems grupos.
Finalmente, el 80% de los pacientes de control tuvieron que
ser tratados con uno o ms frmacos antidiabticos.
As, todos los efectos de los diferentes grupos de
tratamientos fueron confusos debido a los cruzamientos, de
forma que fue difcil discernir los efectos especficos de cada
tratamiento.

QU NIVELES DE GLUCOSA EN SANGRE Y QU

PRESIN ARTERIAL SUGIERE EL ESTUDIO UKPDS
DEBEN SER ALCANZADOS EN LOS SUJETOS CON
DIABETES DE TIPO II?
Los resultados del estudio UKPDS indican que debe utilizarse un
tratamiento en la diabetes de tipo II que sea lo suficientemente
agresivo como para mantener los niveles de glucosa tan prximos a
la normalidad como sea posible.
Los resultados del estudio sobre la presin arterial tambin indican
que un tratamiento agresivo es beneficioso incluso en el caso de
una hipertensin ligera o moderada. La continua reduccin de la
presin arterial hacia los valores normales result en un menor
nmero de complicaciones. Por este motivo, la presin arterial debe
ser mantenida en el rango 130/85 mm de Hg tal como se haba
recomendado anteriormente por varias asociaciones

CUALES SON LOS RIESGOS DE

UN CONTROL AGRESIVO DE LA
GLUCOSA SANGUNEA O?

Un pequeo nmero de pacientes tuvo episodios de hipoglucemia severa

y un enfermo muri de hipoglucemia a lo largo de los 27.000 aospaciente de terapia intensiva.
El estudio UGDP levant una cierta duda sobre si el tratamiento con
sulfonilureas poda aumentar los problemas cardiovasculares o el riesgo
de muerte.
El estudio UKPDS no mostr un incremento de episodios cardiovasculares
en los pacientes tratados con terapia intensiva con sulfonilureas .
Estudios anteriores haban sugerido que los niveles plasmticos elevados
de insulina podan estar asociados a un mayor riesgo de enfermedad
cardiovascular, el estudio UKPDS no mostr un aumento de episodios
cardiovasculares.

QU
DIFERENCIAS
FUERON
OBSERVADAS
ENTRE
LOS
DIVERSOS TIPOS DE TERAPIAS
INTENSIVAS?
No fue posible determinar cul de los distintos frmacos o de sus combinaciones
ofreca ms ventajas
Los pacientes asignados aleatoriamente a las sulfonilureas se mantuvieron con este
tratamiento un 80% del tiempo
Los pacientes asignados a la insulina se mantuvieron con su tratamiento un 75% del
tiempo
No hubo un aumento en los episodios cardiovasculares ni en las muertes observadas
en los grupos bajo insulina y sulfonilureas
No se puede culpar a la insulina de producir un aumento de los episodios
arteriosclerticos ni que las sulfonilureas estn asociadas a una cardiotoxicidad letal
Los mdicos que han dudado sobre los efectos adversos de estos frmaco pueden
estar seguros de su utilizacin, reduciendo las complicaciones producidas por los
elevados niveles de glucosa
En el estudio principal no hubo diferencias significativas en lo que se refiere a
complicaciones diabticas o efectos cardiovasculares adversos entre la terapia
insulnica y las sulfonilureas

CUAL FUE EL PAPEL Y LOS

RESULTADOS OBTENIDOS CON
METFORMINA EN EL ESTUDIO UKPDS?
Los pacientes asignados a la terapia intensiva con metformina mostraron
una reduccin de los riesgos asociados a la diabetes, un menor nmero
de muertes debidas a diabetes, un menor nmero de muertes por
cualquier causa y un menor nmero de infartos de miocardio en
pacientes obesos
537 pacientes obesos asignados a una terapia a base de sulfonilureas y
que no consiguieron mantener los niveles plasmticos de glucosa al nivel
deseado fueron asignados de forma aleatoria a un tratamiento continuo
con sulfonilureas solas o con metformina asociada.

ETAPAS DE LA DM2 EN RELACIN AL FUNCIONAMIENTO DE

LAS CLULAS-BETA

10
0
75
Funcin
clula-beta 50
(%)
25
0

DiabetesDiabetes
IGT Post-prandial
tipo 2
hipertipo 2
glucemia fase I
fase II

-12 -10
UKPDS

-6

-2 0

Aos de
diagnstico

Diabetes
tipo 2
fase III

1
0

1
4

DM TIPO 2: HISTORIA NATURAL

El UKPDS demostr que la mayora de

los pacientes con DM2 presenta un
deterioro
progresivo
del
control
glucmico, en relacin con el tiempo de
evolucin ...

Y en su mayora, los pacientes van a

necesitar insulina, aisladamente o en
combinacin con ADO, para conseguir
un control glucmico satisfactorio.

UKPDS 24. Ann Intern Md 1998; 128:165-175.

DM2 Y RESPUESTA TERAPUTICA

La falla secundaria a los agentes orales

constituye una consecuencia natural de la
evolucin de la DM2 ...
Y es definitiva y permanente ...

UKPDS 35: GLUCEMIA Y

COMPLICACIONES MACRO Y
MICROVASCULARES

Existe una relacin directa entre el

riesgo de complicaciones diabticas y
los niveles de glucemia a lo largo del
tiempo.
No se observa un umbral de glucemia
a partir del cual el riesgo de
complicaciones
aumente
substancialmente.

IM Stratton, RR Holman et al BMJ 2000; 321: 405-12

DM TIPO 2 - INSULINOTERAPIA Y
COMPLICACIONES MICROVASCULARES

El Estudio de Kumamoto demostr un

retardo en el inicio y progreso de
complicaciones
microvasculares
en
pacientes
diabticos
tipo
2
con
insulinoterapia intensificada.
El Veterans Affairs Cooperative Study
(VACSDM) demostr un mejor control
glucmico (HbA1c) en la DM2 con
insulinoterapia intensificada.

UKPDS.- INSULINAS

Diabetes es una enfermedad progresiva

La funcin de las clulas-beta diminuye a lo largo

del tiempo

Se observ una disminucin en los eventos

macrovasculares,
pero
que
no
alcanz
significancia estadstica

Se observ una reduccin efectiva

complicaciones microvasculares

60% de los pacientes tratados con sulfonilurea

necesitan de insulina luego de 6 aos del inicio
del estudio

de

las

TRATAMIENTO INTENSIVO DE LA DIABETES:

REDUCE LA INCIDENCIA DE COMPLICACIONES

DCCT
Kumamoto UKPDS
9 7.2%
9 7%
8 7%
63%
69%
17-21%
54%
70%
24-33%
60%
Mejora
-

A1c
Retinopata
Nefropata
Neuropata
Enfermedad
41%
cardiovascular

16%

DCCT Research Group. N Engl J Med. 1993;329:977-986.

Ohkubo Y, et al. Diabetes Res Clin Pract. 1995;28:103-117
UKPDS 33: Lancet 1998; 352, 837-853