HISTORIA CLNICA PEDITRICA

Cano Cruz Mario Erick

Patio Amaro Karen Viridiana
Malagn Susana

HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

Ficha de
Identificacin
Antecedentes
heredofamiliares
Antecedentes
personales no
patolgicos
Antecedentes
personales
patolgicos

Padecimiento actual
Interrogatorio por
aparatos y sistemas
Exploracin fsica
Laboratorios
realizados
Diagnstico:
caractersticas
generales

FICHA DE IDENTIFICACION
Nombre
Edad
Sexo
Fecha de nacimiento
Lugar de residencia
Religin
Escolaridad
Informante : parentesco y escolaridad

Antecedentes Heredo Familiares

Padre:

Tabaquismo: + / -

Edad:

Alcoholismo: + / -

Escolaridad:

Drogas: + / -

Profesin u oficio:

Sueldo:

Aportacin en la
casa:

Enfermedades
actuales: SI / NO
Enfermedades de la
infancia:Alergias

Madre

Edad:

Escolaridad:

Profesin u oficio:

Sueldo:

Quin cuida al nio:

Aportacin en la
casa:
Tabaquismo: + / -

Alcoholismo: + / -

Cesreas: 0 1 2 3 4 5 6

Drogas: + / -

Gestas: 0 1 2 3 4 5 6

Mtodos de planificacin
familiar:

Paras: 0 1 2 3 4 5 6

Abortos: 0 1 2 3 4 5 6

Enfermedades actuales: SI
/ NO
Enfermedades de la
infancia:Alergias:

Abuelos (paternos/maternos)

Edad:

Tabaquismo: + / -

Alcoholismo: + / -

Enfermedades: SI /
NO
Alergias:

Hermanos
Edad:
Sexo:
Enfermedades: SI /
NO
Alergias:

Otros familiares
Conviven en la
misma casa:
Enfermedades:
Alergias:

DIAGNOSTICO DE FAMILIA

Tipo de Familia:
Nuclear, extensa, reconstituida o de un solo
padre.
Funcionalidad: funcional o disfuncional,
dependiendo si cada miembro de la familiar
juega el rol que le corresponde.
Dinmica familiar; quin es el proveedor,
quin cuida al nio.

ANTECEDENTES PERSONALES NO
PATOLGICOS

Antecedentes prenatales
Antecedentes perinatales Antecedentes
neonatales inmediatos

Desarrollo psicomotor

Denticin

Alimentacin

Inmunizaciones

Habitat e higiene personal

Prenatales: Madre gesta, para, cesreas, abortos, edad

a la que se embarazo del paciente, semanas de
gestacin, control prenatal, por quin, periodicidad,
complicaciones durante el embarazo, alimentacin
durante el embarazo, traumatismos durante el mismo.
Perinatales : caractersticas del trabajo de parto,
duracin del trabajo de parto, semanas de gestacin,
dnde fue atendida, como fue obtenido el producto, en
dnde se atendi, hubo complicaciones durante la
extraccin, se utiliz frceps, caractersticas del lquido
amnitico y de la placenta

Respir y llor el producto al nacer

Cual fue la calificacin de Apgar

Cual fue la calificacin de Silverman

Amerit maniobras de reanimacin especiales

tales como:

a) bolsa de oxgeno
b) ventilacin asistida con amb
c) intubacin
d) Medicamentos

Posnatales: Amerit estar en incubadora,

cuanto tiempo y porqu.

ANTECEDENTES GINECOLOGICOS
NIAS en etapa Escolar y
Adolescente, incluir

Ciclos Menstruales:

Edad de inicio de Telarca

Edad de inicio de Pubarca

Edad de inicio de Adrenarca

Edad de Menarca

Edad Ginecolgica
(Tiempo transcurrido entre la
menarca y el momento de
evaluacin)

Frecuencia
Duracin
Cantidad ( num. toallas
promedio/ da)
Dismenorrea Si/ No

En varones sera
conveniente incluir:
Inicio de Pubarca
Inicio de Adrenarca
Edad de
espermaquia

DESARROLLO PSICOMOTOR
a) Motor fino
b) Motor grueso
c) Lenguaje
d) social adaptativo

DESARROLLO MOTOR
FINO
Pinza fina
hacer rayas
hacer una cruz
hacer un tringulo
hacer un cuadrado
hacer un rectngulo
hacer un rombo
Escribe palabras

DESARROLLO MOTOR GRUESO

Sostn ceflico 3 meses

Rodamiento 5 meses

Sedestacin con ayuda 5 meses

Sedestacin solo 6 meses

Gateo 8-10 meses

Bipedestacin 12-15 meses

Subir y bajar escaleras sin

alternar los pies... 2 aos
Brincar en dos pies...2 aos
Subir y bajar alternando los pies...
4 aos
Brincar en un pie... 4-5 aos

LENGUAJE

Sonidos guturales

Monoslabos

Bislabos

Frases de 3 palabras

Lenguaje fluido de
ms de 3 palabras
Comprensin de
cosas abstractas
Pronunciacin de la
RyS

SOCIAL-ADAPTATIVO
1ra. Angustia de separacin/ 2da angustia de
separacin/ Juego en paralelo/ Juego en
grupo/ Relacin con sus compaeros y
familares

ALIMENTACION

Seno materno: cuanto tiempo

Aglactacin: como se inici

Integracin dieta familiar

Grupos de alimentos en cantidad y calidad por semana ( carne, leche,

huevo, frutas, verduras, cereales y leguminosas)

DENTICIN

Inicio de la denticin

Cundo inicia la anodoncia

parcial, la primera o segunda?

Cuntas piezas dentarias tiene?

Ha tenido caries previamente?

Ha usado algn aparato de ortodoncia?

HABITAT

Condiciones de la habitacin,
Tipo de construccin, de cuntos
cuartos consta.
Cuenta con servicios? , en dnde
esta localizada.

Cuntas personas viven ah?

Convivencia con animales

HIGIENE

Cada cundo se baa?

Cada cundo se cambia de ropa?

Lavado de dientes

ANTECEDENTES PERSONALES
PATOLGICOS

Edad del padecimiento

Tipo de padecimiento

Evolucin

Complicaciones

Ej: A los 3 aos. Varicela que curso con

Neumona, amerit hospitalizacin 2 semanas,
posteriormente evolucin satisfactoria.

Traumticos, alrgicos y transfusionales

PADECIMIENTO ACTUAL

Desglosar signos y sntomas de manera

cronolgica. Ejm:
Inicia hace 2 meses con:

Edema...........2meses
Disnea...........1 semana
Tos------------2 das

Posteriormente... hacer la semiologa

detallada de cada uno de los signos y sntomas,
incluyendo los medicamentos que recibi y la
respuesta que tuvo con ellos.

EXPLORACIN FSICA

Medidas antropomtrica:
peso, talla, PC, PT, SI,
CB, CP, plicometra,
medicin de fontanela
anterior.
Clculo del rea de
grasa y rea muscular,
IMC.
signos vitales: TA, FC,
FR y temperatura

INSPECCIN GENERAL

Sexo, edad aparente, conformidad, estado

nutricional aparente, estado de alerta,
expresin facial, marcha, movimientos
espontneos, caractersticas del llanto, tipo de
respiracin, cooperacin, caractersticas del
lenguaje, y si el paciente esta acompaado.

PIEL Y FANERAS

Coloracin, humedad, sensibilidad,

temperatura local y generalizada,
erupciones, descamaciones,
ulceraciones cicatrices, edema,
ndulos, equimosis,
hemangiomas, petequias, huellas
de rascado, manchas monglicas
hipercrmicas e hipocrmicas
Caractersticas del pelo de cabeza,
axilar, pubiano.
Coloracin de la uas, forma,
fragilidad de las uas.
Distribucin anormal del tejido
linftico (tamao, confluencia,
coloracin, movilidad y aumento
de la temperatura local, dolor a la
palpacin

CABEZA

Forma del crneo, implantacin del pelo, fragilidad, opacidad, tia,

imptigo, fornculos, parsitos. Tamao y tensin de las fontanelas.
Suturas abiertas, cerradas, puntifrmes, cabalgadas. Craneotbes,
anomalas seas otras.
Asimetra facial, debilidad muscular
Cefalohematoma

Hematoma Subgaleal

Fractura parietal con hundimiento

OJOS

Agudeza visual, nistgmus,

parlisis.
Prpados (lagrimeo,
bleforoespsmo, ptosis, celulitis,
chaliazin).
Conjuntiva y crnea (queratitis,
conjuntivitis, ictericia etc).
Pupilas(simetra, reaccin a la
luz, acomodamiento, fotofobia).
Fondo de ojo (papiledema,
atrofia de papila, vasos.

OIDOS
Agudeza auditiva
Conducto auditivo externo y membrana
timpnica(integridad, coloracin, congestin,
abombamiento o retraccin, presencia de
secresin o cuerpo extrao).
Narz: Mucosa ( coloracin, ulceracin,
costras hemticas. Secrecin (caracteristicas).

NARIZ

Obstruccin: desviacin del

tabique, plipos,
pseudomembranas, cuerpo extrao
e hipertrofia de cornetes.

Boca y Faringe:

Labios (malformaciones, lesiones

ulcerosas, fisuras, queilosis etc).
Paladar: integridad y aspecto.
Dientes: higiene y nmero de
piezas, caries, manchas y mala
oclusin.

BOCA
Mucosa bucal

color
humedad

lesiones ulcerosas

petequias

Lengua

tamao
inflamacin
pseudomemebranas
abscesos

saburral

frenillo

tumoraciones

Amgdalas

hiperemia

hipertrficas

edema

lceras

exudado

CUELLO

Forma y tamao

edema

dolor a la palpacin

flexibilidad

posicin de la
trquea
tiroides( tamao,
consistencia y
desplazamiento)

Torx

Tamao

forma

simetra
movimientos

tipo de respiracin

FR

percusin

CORAZN

FC

localizacin de latido

Ruidos cardiacos

soplos

cardiomegalia

arritmia

parlisis del
diafragma

ABDOMEN

Reflejos cutneos

hernias

cicatriz umbilical.

volumen

Forma

Peristalsis

localizacin

Hiperestesia

tono muscular

dolor superficial o
profundo a la presin

Hgado

tamao

consistencia

dolor

Bazo

rin

vejiga

tumoraciones :
localizacin, tamao,
forma, consistencia,
movilidad y dolor

EXTREMIDADES

Deformidades congnita: (luxacin de cadera, anomalas de

las falanges, pi bott, equinovaro, acondroplsia etc.)
Adquiridas: raquitismo, sfilis, tuberculosis. Artritis reumatoide.
Articulaciones: aumento de tamao, sensibilidad,
temperatura, color y movilidad

GENITALES

Deformidades

hernias

Pene: fimosis, adherencias

prepuciales hipospadias).
Testculos: tamao, hidrocele,
criptorqudea, transiluminacin ,
tumores, cordn
espermtico, varicocele.
Vulva: himen, adherencias,
secrecin, clitris, integridad.
Evaluar Tanner

ANO RECTAL
Atresia
Fsuras
condilomas
prolapso rectal
eritema perianal
absceso perianal
aspecto

VASCULAR PERIFRICO

Caractersticas del pulso Variacin de una

extremidad a otra
Cambios de coloracin de la piel
Pulso
Tensin arterial (brazalete apropiado
Llenado capilar

NEUROLGICO
Estado mental/ Nivel de
conciencia/ cooperacin/
orientacin (tiempo, lugar y
persona).
Actitudes o movimientos
anormales

Memoria

reflejo de moro

Irritabilidad

Grito ceflico

Reflejos de bsqueda, prensin ,

succin y deglucin.

Lenguaje

Permetro ceflico

PARES CRANEALES

I Olfatorio: se explora en casos especiales

II Optico: campos visuales, fondo de ojo.
III, IV, V. Pupilas: tamao, simetra, respuesta de
la luz, acomodacin, reflejo
consensual. Movimientos oculares, nistagmus,
estrabismo, ptosis y parlisis
VI Motor, estrabismo convergente
VII Asimetra facial, percepcin gustativa2/3
anteriores lengua
VIII Agudeza auditiva, conduccin area, ataxia
IX, X Desviacin de la vula. Reflejo nauseoso,
acumulo de secreciones.
XI Exploracin de esternocleidomastoideo y
trapecio
XII Protrusin de la lengua, atrofia, temblor y
fibrilacin.

REFLEJOS Y COORDINACIN

Osteotendinosos:
bicipital, tricipital, radial,
patelar, aquiliano, clonus
patelar, clonus
aquiliano.
Superficiales:
abdominales,
cremasteriano patelar,
hoffman, oppenheim,
chadock.

 Prueba dedo nariz

Movimientos
alternos rpidos
Prueba taln rodilla
tibia
Pie del paciente a
ndice del examinador
temblores y
disimetra

FENOMENOS
AUTONMICOS
reas de
resequedad
hipersudoracin
Uniformidad de
temperatura
Reflejo cilioespinal

SISTEMA MOTOR
SENSORIAL
Desarrollo
muscular: limitacin
al movimiento pasivo.

Movimientos
voluntarios
debilidad
rigidez
tono muscular
fuerza muscular

MUSCULAR

Espasticidad

movimientos involuntarios

mioclonias,

movimientos atetsicos

fasciculaciones

coreicos

tics, convulsiones

dolor , temperatura y tacto

 COLUMNA VERTEBRAL
Signos menngeos
rigidz de nuca
kernig
brudzinski ceflico y contralateral
curvas normales
espasmos musculares
Flexiones
opisttonos
mielomeningocele
escoliosis
xifosis
quiste pilonidal