DIRECTRICES JAPONESAS

PARA EL TRATAMIENTO
DE LA PANCREATITIS
AGUDA 2015

INTRO

Publicados en Revista de Cirugia hepatobiliar de pncreas 2006 directrices basadas en la

evidencia (9 artculos originales)

Revisadas en 2010, incluidos los paquetes de pancreatitis como indicadores clnicos.

Definiciones de las pautas de tratamiento fueron revisadas en 2011

OBJETIVO:
Proporcionar directrices prcticas para los mdicos que tratan pancreatitis aguda, para ayudar a
los mdicos generales para determinar rpidamente la gravedad de la pancreatitis aguda y
tomar tratamientos mdicos eficaces y apropiadas.
PARTICIPACION
Gastroenterlogos, cirujanos, mdicos de urgencias, radilogos y endoscopistas, etc
METODO
Preguntas clnica (CQ)

CLASIFICACION DE RECOMENDACIONES
Dos categoras:

"1: Recomendaciones fuertes" recomendaciones

"2: Recomendaciones dbiles" sugerencias

RESULTADOS:

Treinta y nueve preguntas se prepararon en 17 reas

temticas, para los cuales se hicieron 43
recomendaciones

DIAGNSTICO
CQ1 Qu mediciones de enzimas pancreticas son importantes en
el diagnstico de la pancreatitis aguda?

Se recomienda la medicin de la lipasa en suero para el

diagnstico de la pancreatitis aguda. cuando es difcil la
medicin de la lipasa, amilasa en suero

La deteccin de niveles elevados de enzimas pancreticas en la

sangre es crucial en el diagnstico de la pancreatitis aguda. Cuando
la pancreatitis aguda diagnstico no puede ser diferenciada de
otras enfermedades, la lipasa srica es superior a cualquier otro
enzimas pancreticas, incluyendo la amilasa srica

CQ2 Es til en el diagnstico de pancreatitis aguda un urinario

tripsingeno-2 varilla de nivel?

Urinaria tripsingeno-2 puede ser til para el mtodo mnimamente

invasivo y diagnstico rpido de la pancreatitis aguda.

El diagnstico de pancreatitis aguda utilizando un urinario tripsingeno2 varilla de medicin es muy eficaz en las instituciones mdicas en las
que un anlisis de sangre no pueden ser examinadas, que no requieren
una muestra de sangre, dado el corto perodo de tiempo (5 min)
necesario para la prueba, su capacidad de diagnstico y el hecho de que
es ms o menos equivalente a las enzimas pancreticas en suero.

DIAGNOSTICO POR IMAGEN

CQ3 Se recomienda la ecografa para el diagnstico de la pancreatitis
aguda?

Cuando se sospecha de pancreatitis aguda, se recomienda la

ecografa. (1C)

Ecografa, que permite la visualizacin de los resultados asociados con

la pancreatitis aguda como la ampliacin de pncreas y cambios
inflamatorios alrededor de los pncreas, es til en el diagnstico de la
pancreatitis aguda. Tambin puede visualizar las causas y hallazgos
anormales asociados con las condiciones patolgicas de la pancreatitis
aguda como ascitis, clculos del conducto biliar y vas biliares
dilatacin.

La ampliacin de pncreas leve y la acumulacin de lquido

CQ4 es la tomografa computarizada (TC) recomendada en el

diagnstico de la pancreatitis aguda?

TC se recomienda para el diagnstico de la pancreatitis aguda. (1C)

Cuando un diagnstico definitivo de la pancreatitis aguda no es

posible sobre la base de los hallazgos clnicos, sangre / orina o
ecografa, o cuando la etiologa de la pancreatitis es incierto, TC con
contraste se debe utilizar.

Puede pancreatitis aguda edematosa intersticial diferenciarse de pancreatitis

aguda necrotizante mediante diagnstico por imagen?

TC con contraste pncreas y tejidos peripancreticos, coleccin aguda

fluido peripancretica (APFC) asociado a la pancreatitis edematosa se
pueden diferenciar de la coleccin necrtica aguda (ANC) asociado con
pancreatitis necrotizante. til en la determinacin de una estrategia de
tratamiento.

La evaluacin de la pancreatitis edematosa aguda y pancreatitis aguda

necrotizante es difcil con TC sin contraste. En las fases tempranas de la
pancreatitis aguda (<1 sem), el pncreas mal definidos en la fase arterial de
la TC dinmica pueden ser la isquemia reversible, y no puede ser identificado
de manera concluyente que la necrosis del parnquima pancretico. Sin
embargo, pancreatitis necrotizante se sospecha fuertemente si un lugar mal
contraste es observado por TC dinmica ms de 2 semanas despus del inicio

Coleccin necrtica aguda (ANC).

sin contraste tomografa computarizada (CT) (a), la retencin de lquidos no homognea
(indicado por la flecha) acompaada de la acumulacin de grasa interna.
CT con contraste (b), la arteria clica media (MCA) que se ejecutan en el interior se
puede observar. Esto puede ser diagnosticado como coleccin necrtica aguda (ANC) en
el mesocolon transverso.

CQ5 En qu casos es MRI til para el diagnstico de la pancreatitis aguda?

La RM es ms til que la TC en el diagnstico de clculos del conducto

biliar que causan pancreatitis necrotizante y hemorrgica pancreatitis.
(2C)

Aunque puede ser difcil en algunos casos diferenciar la necrosis grasa

peripancreatica de la coleccin de lquido por la TC, una resonancia
magntica permite la clara diferenciacin de la necrosis grasa del lquido.

CQ6 es til TC con contraste para el diagnstico de la complicacin

vascular asociada con la pancreatitis aguda?

CT con contraste es til para el diagnstico de hemorragia activa y la

trombosis asociada con pancreatitis. (1C)

Sangrado puede ocurrir en las reas de los tejidos peripancreticos al

mesenterio y el mesocolon. CT con contraste es necesaria cuando hay una
necesidad de evaluar la presencia de hemorragia persistente. Tambin,
una ruptura arterial peripancretica puede ocurrir en la pancreatitis
aguda, acompaada de recogida de fluido peripancretica aguda,
causando hemorragia interna (conocido como pseudoaneurisma).
CT con contraste y la ecografa Doppler color es necesaria para
diagnosticar con precisin trombo venoso.

Hemorragia en la pancreatitis aguda.

En la tomografa computarizada sin contraste (TC) (a), necrosis grasa hemorrgica se puede observar
en el pncreas, tejidos peripancreticos. reas de alta densidad (*) pueden ser observados en parte,
acompaada por una masa sangrado.
En el CT dinmico (b), las fugas agente de contraste (pseudoaneurisma, indicado por las puntas de
flecha) dentro de la masa de sangrado se puede observar, lo que indica sangrado persistente.

criterios diagnsticos JPN*

1. El dolor abdominal agudo y sensibilidad en la parte superior del

abdomen.

2. Los niveles elevados de enzimas pancreticas en la sangre o en la

orina.

3. Los resultados anormales de la pancreatitis aguda detectados por US,

TC o RM.

2/3 manifestaciones anteriores y en los que otras enfermedades

pancreticas y abdomen agudo se han descartado son diagnosticados de
pancreatitis aguda.

Nota: La medicin de las enzimas pancreticas (tales como la amilasa

pancretica y lipasa) con alta especificidad para el pncreas es deseable.

* The diagnostic criteria of acute pancreatitis was established by the

Japanese Ministry of Health, Labour, and Welfare 2008 Cited from Ref. [13]

ETIOLOGIA
CQ7 Qu condiciones patolgicas deben ser considerados como temas
prioritarios durante el diagnstico etiolgico?

Durante el diagnstico etiolgico, el diagnstico de pancreatitis aguda

por calculo biliar debe determinarse como la cuestin ms importante y
urgente, ya que esto afecta en gran medida el tratamiento. (1A)

Bilirrubina, TGO, TGP, fosfatasa alcalina (ALP) y ecografa deben ser

examinados en todos los casos para diagnosticar la presencia de
pancreatitis aguda inducida por clculo biliar.
La ultrasonografa endoscpica (USE) tiene una mayor capacidad para la
visualizacin de los clculos del conducto biliar comn en comparacin con
la ecografa. Se puede diagnosticar clculos de la va biliar, pancreatitis
crnica, cncer de pncreas y el tumor mucinoso papilar intraductal, y es
til para el diagnstico etiolgico de la pancreatitis aguda.

EVALUACION DE LA GRAVEDAD
CQ8 Cuando se debe realizar una evaluacin de la gravedad?

Evaluacin de la gravedad inmediatamente despus del diagnstico y

repetir en el tiempo (especialmente dentro de 48 h del diagnstico). (1C)

Evaluaciones de gravedad til para la introduccin apropiada de

tratamiento inicial, y, cuando sea necesario, traslado a las instalaciones de
mayor complejidad. Una evaluacin de la gravedad en el momento del
diagnstico de la pancreatitis aguda puede aumentar la posibilidad de
tratamiento exacto para el paciente y un mejor pronstico.
"la gravedad de la pancreatitis aguda puede ser reevaluado a diario, mientras
que la pancreatitis an est en evolucin, y en particular nuevas evaluaciones
debe hacerse 24 h, 48 hy 7 das despus del ingreso al hospital ".

CQ9 Es til para las evaluaciones de gravedad un sistema de puntuacin?

Se recomienda que un sistema de puntuacin se utiliza para las

evaluaciones de gravedad. (1B)

Se han propuesto varios sistemas de puntuacin y se utilizan en los sitios

clnicos para las evaluaciones de gravedad de la pancreatitis aguda.
Ranson 1974, Glasgow 1984, el APACHE-II 1989
En cuanto a los nuevos sistemas de puntuacin, POP Panc 3 en 2007,
BiSAP en 2008, y HAPS 2009. The Score JPN Severidad (JSS) 2008
mejores predictores de la insuficiencia de rganos son las puntuaciones
de JSS y BiSAP. Tambin, de acuerdo con un informe de Mounzer et al.,
En comparacin con el Ranson, Glasgow, APACHE-II, SIRS, POP, BiSAP, JSS
y sistemas de puntuacin HAPS, el JSS tenan la mejor capacidad de
puntuacin para AUC a las 48 h despus del ingreso .

CQ10 Es TC con contraste til para evaluaciones de severidad de la

pancreatitis aguda que se sospecha que aumentar en severidad?

se recomienda la TC con contraste para la identificacin de reas

poco contrastadas de pancreatitis aguda y tambin es til en el
diagnstico de complicaciones. Sin embargo, la posibilidad de
exacerbar pancreatitis y la funcin renal y reacciones alrgicas
asociadas con el contraste debe ser considerado. (2B)

La evaluacin de un pncreas agrandados, extensin inflamatoria a

peripancretica tejido graso, acumulacin de lquido, pseudoquiste, y
necrosis grasa son generalmente posible con sin contraste CT.
Si la TC con contraste se toma dentro de 4 a 10 das del inicio, el
diagnstico de pancreatitis necrotizante se puede hacer con una
precisin de casi el 100%.

INDICACION DE TRANSFERENCIA
CQ11 Cuando debera pacientes con pancreatitis aguda se transferir a un
hospital especializado?

Los casos graves deben ser tratados inmediatamente en una instalacin

capaz de proporcionar tratamiento para la pancreatitis aguda grave. Aun
cuando el caso es leve en las primeras etapas, las evaluaciones de
severidad deben llevarse a cabo repetidamente en el tiempo, y cuando
se cumplan los criterios, la transferencia debe ser considerada. (1C)

Para los casos considerados "graves", segn la JSS, los pacientes deben ser
trasladados a un centro donde la gestin de la UCI, IVR, hemodiafiltracin
continua (CHDF), el tratamiento endoscpico para la colelitiasis,
tratamiento quirrgico, un equipo de apoyo nutricional (NST) y otras
medidas de severa pancreatitis aguda estn disponibles.

RESUMEN DE LAS
RECOMENDACIONES

A. Diagnstico
1 Se recomienda la medicin de la lipasa en suero para el diagnstico de la pancreatitis aguda. Sin
embargo, cuando es difcil la medicin de la lipasa, amilasa en suero (amilasa pancretica) se debe
medir. (1B)
2 urinaria tripsingeno-2 varilla de medicin puede ser til para el mtodo mnimamente invasivo y
diagnstico rpido de la pancreatitis aguda. Sin embargo, esto no est disponible comercialmente en
Japn y por lo tanto no puede ser recomendado en este momento. (B sin clasificar)
B. Proyeccin de imagen de diagnstico
3 Cuando se sospecha de pancreatitis aguda, se recomienda la ecografa. (1C)
4 TC se recomienda para el diagnstico de la pancreatitis aguda. (1C)
5 La RM es ms til que la TC en el diagnstico de clculos del conducto biliar causan pancreatitis
necrotizante y hemorrgica pancreatitis. (2C)
6 realzada con contraste CT es til para el diagnstico de hemorragia activa y la trombosis asociada con
pancreatitis. (1C)
C. Etiologa
7 Durante el diagnstico etiolgico, el diagnstico de la pancreatitis aguda inducida por clculo biliar
debera determinarse como la cuestin ms importante y urgente, ya que esto afecta en gran medida
el tratamiento, como si el tratamiento papilar endoscpica debe realizarse o no. (1A)

D. Evaluacin de la gravedad
8 En principio, se recomienda que una evaluacin de la gravedad se har
inmediatamente despus del diagnstico y se repite en el tiempo (sobre todo dentro de
las 48 h del diagnstico). (1C)
9 Se recomienda que un sistema de puntuacin se utiliza para las evaluaciones de
gravedad. (1B)
10 Se recomienda realzada con contraste CT para la identificacin de zonas mal
contrastados de pancreatitis aguda y tambin es til en el diagnstico de complicaciones.
Sin embargo, la posibilidad de exacerbar pancreatitis y la funcin renal y reacciones
alrgicas asociadas con el contraste debe ser considerado. (2B)
E. Indicacin de Transferencia
11 Los casos graves deben ser tratados inmediatamente en una instalacin capaz de
proporcionar ratamiento para la pancreatitis aguda grave. Cuando este tratamiento es
difcil en la instalacin, se recomienda encarecidamente que la estudie la posibilidad de
la transferencia inmediata de la paciente. Aun cuando el caso es leve en las primeras
etapas, las evaluaciones de severidad deben llevarse a cabo repetidamente en el tiempo,
y cuando se cumplan los criterios, la transferencia debera ser considerado. (1C)

F. La fluidoterapia
12Una solucin extracelular (solucin de lactato de Ringer, etc.) se recomienda como la solucin para
perfusin inicial de pancreatitis aguda. (1C)
13 Para los pacientes en shock o con deshidratacin en las fases tempranas de la pancreatitis aguda, la
reanimacin con lquidos rpida de corta duracin: se recomienda (150-600 ml / h, dependiendo de la
presencia de shock y el nivel de deshidratacin). Sin embargo, esto debe llevarse a cabo con gran
cuidado a fin de evitar infusin de fluido excesivo. Para los pacientes sin deshidratacin, deben ser
monitoreados de cerca con una cantidad adecuada de infusin de fluidos (130 a 150 ml / h). En
particular, para los pacientes con enfermedades concomitantes tales como la insuficiencia cardaca o
renal, el volumen de sangre circulante debe tener cuidado evaluados para determinar la velocidad de
infusin de fluido. (1C)
14 Si una presin arterial media de 65 mmHg o ms y una salida de la orina de 0,5 ml / kg por hora o
ms se ha conseguido en los pacientes con pancreatitis aguda, infusin rpida de lquidos debe
interrumpirse y se sugiere una reduccin de la velocidad de infusin de lquidos. El volumen de
infusin debe ser ajustada para mantener estos niveles. (2C)
G. tubo nasogstrico
15 Sin efecto reparador de la insercin de la sonda nasogstrica se ha observado para la pancreatitis
aguda leve. Por lo tanto, no se requiere el uso rutinario de tubos de succin nasogstrica. (1A)
H. Control de Dolor
16 El dolor asociado con la pancreatitis aguda es severa y persistente, aumentando la necesidad de
suficiente control del dolor. (1A)

I. profilaxis antibiticos
17 La administracin profilctica de antibiticos no es necesario en la pancreatitis
aguda leve, ya que las tasas de incidencia y mortalidad de las complicaciones
infecciosas de la pancreatitis aguda leve son bajos. (1A)
La administracin profilctica de antibiticos en la severa pancreatitis necrotizante y
la pancreatitis aguda puede mejorar el pronstico, si se lleva a cabo en las fases
tempranas de la pancreatitis (dentro de las 72 horas de aparicin). (2B)
18 No se ha observado efecto corrector de la administracin profilctica de agentes
antimicticos para la pancreatitis aguda. Por lo tanto, no se recomienda la
administracin de rutina. (1C)
J. Inhibidor de proteasa
19 La eficacia de la administracin intravenosa de inhibidor de la proteasa (mesilato
gabexate) para mejorar el pronstico de vida y la tasa de complicaciones de la
pancreatitis aguda no ha sido claramente demostrado. Es necesario seguir examinando
la eficacia de la administracin intravenosa de altas dosis continua para los casos
graves. (B sin clasificar)

K. Apoyo nutricional
20 Hiperalimentacin intravenosa no se recomienda para los casos leves. (1B) la nutricin parenteral total (no se realizan con
la nutricin oral o enteral) se debe evitar si es posible. (1B)
21 En los casos graves, es ms significativa como una medida para prevenir la infeccin en lugar de como una ruta de apoyo a
la nutricin. Puede ser aplicado y ejecutado para los casos graves que no tienen que acompaa complicaciones intestinales.
(1A)
22 Si iniciado en la fase temprana, la nutricin enteral puede reducir la incidencia de complicaciones y puede contribuir a una
mayor tasa de supervivencia.
Por lo tanto, es deseable que se inicia dentro de al menos 48 h del ingreso. (2A)
23 En principio, se recomienda que los tubos de alimentacin enteral pueden insertar en el yeyuno a travs del ligamento de
Treitz. Sin embargo, si un tubo de alimentacin no se puede insertar en el yeyuno, los nutrientes pueden ser infundidos en el
duodeno o en el estmago en su lugar. (2B)
24 El inicio de la administracin oral debe ser determinada a travs de indicadores tales como el hundimiento del dolor
abdominal y la enzima pancretica srica (lipasa especialmente suero) de nivel, etc. (2B)
L. cuidados intensivos
25 No efecto de ahorro de la vida se ha observado de lavado peritoneal para la pancreatitis aguda, y por lo tanto no se
recomienda. (2B)
26 Para los casos severos donde la dinmica de circulacin no son estables con anuria, incluso despus de la infusin de
fluidos inicial suficiente o casos de sndrome compartimental abdominal (SCA), CHF / CHDF debe introducirse. (1C) La eficacia
de CHF / CHDF en los casos de pancreatitis aguda grave no se ha mencionado anteriormente es incierto. Por lo tanto, no se
recomienda el uso rutinario. (2C)
27 La terapia continua regional arterial infusin se divulga para ser eficaz en la reduccin de las tasas de infeccin y
mortalidad pancreticas para la pancreatitis aguda grave y la pancreatitis aguda necrotizante, pero su eficacia no ha sido
confirmada. (B sin clasificar)

M. Manejo de la pancreatitis biliar

28 Los primeros CPRE / ES se deben realizar en la pancreatitis aguda inducida por clculo biliar
cuando se sospechan complicaciones de colangitis o trastorno paso prolongado de la va biliar. (1A)
29 Para evitar la recurrencia de la pancreatitis aguda inducida por clculos biliares, se recomienda
la colecistectoma para los casos en que es posible este tipo de ciruga. (1B)
30 Una colecistectoma debe realizarse tan pronto como la pancreatitis aguda inducida por clculo
biliar se ha resuelto. (1B)
N. Manejo del sndrome compartimental abdominal
31 Se recomienda la medicin secuencial de IAP para los casos con la infusin excesiva de lquidos,
de alta intensidad, renal y las complicaciones respiratorias, y la acumulacin de lquido en mltiples
reas, segn lo observado por el TC, desde el inicio de ACS aumenta la tasa de mortalidad en estos
casos. (2C)
32 Cuando no es persistente o recurrente IAP 12 mmHg, el tratamiento conservador
(descompresin gastrointestinal, la descompresin intraabdominal, la mejora del cumplimiento de la
pared abdominal, la infusin de lquidos adecuados y la gestin de la circulacin) se debe iniciar. El
objetivo debe ser el de gestionar para IAP 15 mmHg. La descompresin quirrgica debe
considerarse slo cuando el tratamiento interno no es eficaz para los pacientes con IAP> 20 mmHg y
donde la complicacin adicional de insuficiencia orgnica es motivo de preocupacin. (2D)

O. Las intervenciones para las complicaciones locales

33 En principio, el tratamiento conservador primero se debe realizar para la
pancreatitis necrotizante. La mejor indicacin para la intervencin se aplica a los
casos de necrosis pancretica infectada con sospecha o confirmacin de la infeccin
que acompaan a un estado general agravado. (1C)
34 Necrosis pancretica infectada se debe sospechar cuando los sntomas clnicos y
resultados de anlisis de sangre se deterioran. El uso rutinario de FNA no se requiere
para el diagnstico, y los signos clnicos y CT se debe utilizar para una determinacin
completa. Si se observa un estado general con agravantes, el drenaje percutneo o
drenaje endoscpico se debe dar para el diagnstico y tratamiento. (1C)
35 Si es posible, la intervencin teraputica para la necrosis pancretica infectada se
debe realizar despus de 4 semanas de inicio, cuando la necrosis ha sido
suficientemente encerradas, o en otras palabras, durante el perodo de won. (2C)
36 Durante la intervencin teraputica para la necrosis pancretica infectada,
(retroperitoneal) drenaje percutneo o drenaje transluminal endoscpica debe
primero da, y si se consigue ninguna mejora, entonces se debe realizar
necrosectoma. Se recomienda necrosectoma por va endoscpica o retroperitoneal.
(2B)

P. post-CPRE pancreatitis
37 Profilctica colocacin de un stent pancretico temporal es til como un procedimiento
endoscpico eficaz para la prevencin de la pancreatitis post-CPRE. Esto slo se debe
realizar en los grupos de alto riesgo * de pancreatitis post-CPRE dados los riesgos y el
costo. (2A) El mtodo alambre de gua es muy probable que reduzca la incidencia de
pancreatitis post-CPRE. (2A)
38 Para la prevencin de pancreatitis post-CPRE, la administracin intrarrectal de AINE
debe llevarse a cabo en todos los casos sometidos a CPRE sin contraindicaciones. (2A)
(Otras drogas no deben ser utilizados como medidas preventivas de rutina, ya que su
eficacia ha sido refutada o es incierto.)
Q. Indicadores clnicos (Pancreatitis Bundles 2015)
39 Un alto porcentaje de ejecucin de los haces de pancreatitis puede contribuir a
mejorar el pronstico de los pacientes con pancreatitis aguda grave. (1C)