MORNING REPORT

Selasa, 15 September 2015

PEMBIMBING :
DR., SP.PD
DOKTER MUDA JAGA :
AYU RILA, HANA, BRIYAN

Resume Pasien Triase

Astuti/P/38 th/ obs vomitting profuse/BPL

I gustin Ayu/ P/ 35 th/ asma bronkial serangan ringan/BPL

Ny. Humah/P/54 th/ Vertigo/BPL

I Nym Sudarma/L/ 45 th/ ISK/BPL

Resume Pasien Ruangan

Tn. L. Badarudin/L/58 th/566863/CKD st V

Deni Wiranda/L/17 th/566859/Pansitopeni e.c Anemia aplastik

I Gde Narda/L/49 th/ 085866/ hiperglikemi ec DM tipe 2

Abdullah/L/64 th/566860/ penurunan kesadaran ec KHONK

IDENTITAS

Nama : Tn. DW

Umur : 17 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat: Narmada, Lombok barat

Pekerjaan : Siswa

Suku

Agama

Status : Belum

MRS

RM : 56-68-59

Tgl Pemeriksaan : 15 september 2015

Ruangan : Mawar

: Sasak
: Islam
: 15 september 2015

Anamnesis
KU : Perdarahan Gusi
RPS : Pasien rujukan Puskesmas Narmada datang ke IGD RSUP NTB
dengan keluhan gusi berdarah sejak 1 minggu yang lalu.
Perdarahan dikeluhkan setiap kali pasien sikat gigi dan ketika
bangun pagi. Jumlah perdarahan biasanya satu sendok teh, dan
berhenti bebrapa saat.
Tidak terdapat keluhan perdarahan
lainnya. Pasien juga mengaku jika jatuh mengeluhkan cepat
memar. Selain itu, pasien juga mengeluhkan demam, pusing,
lemas, pucat dan mudah lelah sejak 1 minggu yang lalu, mual (+),
muntah (-), demam (+), serta terdapat bintik-bintik merah di
bagian kaki yang tiba-tiba muncul sejak 1 minggu yang lalu. Nafsu
makan baik, BAK (+) frekuensi 2x, warna kuning, nyeri saat BAK (-).
BAB (+) frekuensi 1 x sehari, warna kuning coklat, nyeri saat BAB
(-), riwayat BAB hitam disangkal oleh pasien.

RPD : Riwayat keluhan serupa (-), kencing manis (-), penyakit

jantung (-), asma (-), tekanan darah tinggi (-)
RPK : Riwayat keluhan serupa (-), kencing manis (+) nenek pasien,
penyakit jantung (-), asma (-), tekanan darah tinggi (-)
RPO : Pasien sebelumnya pernah mengkosumsi obat paracetamol
yang dibeli sendiri ketika mengeluhkan demam dan pasien
diberikan infus RL saat di Puskesmas, selanjutnya pasien langsung
di Rujuk.

Cont

R. Sosial : riwayat merokok (+), biasanya 2-3 batang perhari

sejak 2 tahun yang lalu, pasien juga kadang-kadang minum kopi
atau teh, riwayat minum-minuman berenergi (-), riwayat
konsumsi obat-obatan dalam jangka aktu lama (-)

Riwayat Alergi : Makan (-), Minum (-), Obat-obatan (-)

OBJEKTIF
(Pemeriksaan
Fisik)

Status Generalis

KU

: Sedang

Kesadaran : CM

TD

: 120/60 mmHg

Nadi

: 96 x/menit, regular, kuat angkat

Pernapasan : 18 x/menit

Suhu (aksila) : 37,6 C

Status Lokalis

Kepala

Bentuk dan Ukuran : normal

Rambut

Edema

Parese N. VII

: (-)

Hiperpigmentasi

: (-)

Nyeri Tekan Kepala : (-)

: normal, warna hitam

: (-)

Mata

Telinga

Bentuk : normal, simetris

Bentuk : normal

Alis : normal

Bola mata:

Liang telinga (MAE) : normal, sekret

(-/-)

exopthalmus (-/-)

Nyeri tekan tragus : (-/-)

nystagmus (-/-)

Pendengaran : normal

strabismus (-/-)

Palpebra:

edema (-/-), ptosis (-/-),

palbepra kanan/kiri : kesan normal

Konjungtiva : anemis +/+, Ikterus

(-/-)

Sklera :

ikterus (-/-), perdarahan (-)

hiperemia (-/-), pterigium (-/-)

Kornea : normal, jernih

Pupil : bulat, isokor, refleks cahaya

(+/+)

Lensa: jernih

Hidung

Bentuk: simetris,

Deviasi septum : (-)

Napas cuping hidung : (-)

Perdarahan : (-), sekret (-)

Penciuman : kesan normal

Mulut

Leher

Bentuk : simetris

Simetris

Bibir : pucat (+), sianosis (-),

stomatitis (-), pursed lips
breathing (-)

Deviasi trakea : (-)

Kaku kuduk : (-)

Pembesaran KGB : (-)

JVP: tidak meningkat

Hipertrofi otot
sternocleidomastoideus: (-)

Otot bantu nafas SCM tidak aktif

Pembesaran thyroid (-)

Gigi : karies (-)

Gusi : hiperemia (-), edema (-),

perdarahan (-), benjolan (-)

Mukosa : normal

Lidah : glositis (-), atropi papil

lidah (-)

Faring : hiperemia (-)

Pulmo (Inspeksi) :

Bentuk

: simetris

Ukuran: normal, barel chest (-)

Pergerakan dinding dada : simetris

Permukaan kulit : scar(-), petekie (-), purpura (-), ekimosis (-), spider
nevi (-), vena kolateral (-), massa (-), sikatrik (-)

Iga dan sela antar iga : Pelebaran ICS (-), retraksi (-)

Penggunaan otot bantu napas: sternocleidomastoideus (-), otot

intercostalis interna dan eksterna (-)

Fossa supraclavicula, fossa infraclavicula dan fossa jugularis normal

Tipe pernapasan torakoabdominal, frekuensi napas 18x/menit

Ictus Cordis terlihat pada ICS 5 midclavikula sinistra

Pulmo (Palpasi & Perkusi) :

Palpasi

Posisi mediastinum : deviasi

trakea (-), ictus cordis teraba
lateral, thrill (-)

Nyeri tekan (-)

Pergerakan dinding dada simetris

Fremitus raba +/+ simetris

Perkusi

Sonor pada keenam lapang paru

Batas jantung paru :

Dextra ICS II linea parasternalis

dekstra

Sinistra ICS V linea midklavikula

sinistra

Batas paru-hepar :

Inspirasi ICS IV

Ekspirasi ICS VI

Nyeri ketok (-)

Pulmo (Auskultasi) :

Auskultasi :

Suara napas vesikuler

: +/+

Suara tambahan rhonki

: -/-

Suara tambahan wheezing : -/-

Suara gesek pleura

: ()

Cor :

Inspeksi

Palpasi : Iktus cordis teraba pada ICS V midklavikula sinistra

Perkusi:

: Iktus cordis tampak pada ICS V midklavikula sinistra

batas kanan jantung

: ICS II linea parasternal dextra

batas kiri jantung

: ICS V linea axilaris anterior

Auskultasi : S1S2 tunggal regular, murmur (-), trill (-) gallop (-)

Abdomen

Inspeksi

Bentuk

: distensi (-)

Umbilicus

Permukaan Kulit : sikatrik (-), pucat (-), sianosis (-), vena

kolateral (-), caput meducae (-), petekie (-), purpura (-),
ekimosis (-)

: masuk merata

Auskultasi

Bising usus (+) normal

Metallic sound (-)

Bising aorta (-)

Perkusi :

Timpani di keempat kuadran

Redup beralih (-)

Undulasi (-)

Nyeri ketok CVA : -/-

Palpasi :

Turgor : normal

Tonus : normal

Nyeri tekan (-)

Hepar, lien, ginjal: tidak teraba

Extremitas

Ekstremitas atas :

Ekstremitas bawah :

Akral hangat : +/+

Akral hangat : +/+

Deformitas : -/-

Deformitas : -/-

Sendi : dalam batas normal

Edema: -/-

Sendi : dalam batas normal

Edema: -/-

Sianosis : -/-

Sianosis : -/-

Pucat: +/+

Pucat: +/+

Ptekie : +/+

Ptekie : -/-

Clubbing finger: -/-

Clubbing finger: -/-

Koilonikia : -/-

Koilonikia : -/-

Genitourinaria : tidak dievaluasi

RESUME

Pasien datang dengan perdarahan gusi, sejak 1 minggu yang

lalu.

Perdarahan dikeluhkan ketika mengosok gigi dan bangun pagi.

Pasien tampak pucat, disertai pusing, demam, lemas, cepat lelah

ketika beraktivitas, serta mudah memar ketika terbentur.

pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum sedang, TD

120/60, Nadi 96 x/menit, RR 16 x/menit, Tax 36,7. konjungtiva
anemis, bibir dan akral tampak pucat.

Pemeriksaan
Penunjang

Parameter

15/9/2015

Nilai Rujukan

HGB

3,4

L : 13,0-18,0 g/dL

RBC

1,01

L : 4,5 5,5

WBC

3,39

[10^6/L]
4,0 11,0 [10^3/ L]

HCT

9,6

L : 40-50 [%]

MCV

95

82,0 92,0 [fL]

MCH

33,7

27,0-31,0 [pg]

MCHC

35,4

32,0-37,0 [g/dL]

PLT

150-400 [10^3/ L]

GDS

107

<160 mg%

Ureum

20

10-50 mg%

kreatinin

0,7

0,9-1,3 mg%

SGPT

<41 mg/dl

SGOT

<40 mg/dl

Assesment

Pansitopeni e.c anemia aplastik

 Planning

Diagnosa

DL
LED
Faal

hemostasis

Terapi

Planning Terapi

IVFD RL 20 tpm

Transfusi TC 10 unit
selanjutnya PRC 2 kolf/hari

Injeksi metilprednisolon
vial/8jam

Injeksi lansoprolole 2x30 mg

Injeksi ceftriaxone 1 gr/hri (skin

test)

Non-medikamentosa

Bed rest

PROGNOSIS

Dubia ad malam

Terima kasih