TERAPIA

DE
FLUIDOS
SANDRA MILENA DIAZ CASTRO
R I ANESTESIOLOGIA
UNIVERSIDAD MILITAR NUEVA GRANADA
HOSPITAL UNIVERSITARIO CLINICA SAN RAFAEL
ABRIL 2011

Historia
1831, Pandemia de clera 1831: Soluciones
salinizadas
1881, Hartog Jakob Hamburger 1881:
Concentracin sal en la sangre es 0.9%.
1883, Ringer: Potasio, calcio y bicarbonato.
1932, Alexis Hartmann: Lactato Ringers
Guerra de Korea: Trasfusiones.
Vietnam: Reanimacin hdrica agresiva e inicio de
SDRA.
1970: ATLS, Lactato Ringer 2000cc.
1980s, Shoemaker: Optimizar entrega de O2.
1990s: Edema, IRA, SDRA, SIRS, SDOM.
Peter Rhee. Noncolligative properties of intravenous fluids.
Current Opinion in Critical Care 2010,16:317322.

Objetivos Terapia de
Fluidos
Restaurar el volumen sanguneo circulante:
Sustituir las prdidas internas (acumulacin de
lquido intersticial) y externas
Mantener la perfusin de rganos.
Optimizar el transporte de oxgeno a los tejidos
Restaurar el gasto cardiaco en choque hipovolmico.
Aumentar el volumen en vasodilatacin (Sepsis)
Hora de oro del choque
Michael Bauer et al. Isotonic and hypertonic crystalloid solutions in the critically ill.
Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 23 (2009) 173181.

Riesgos Terapia de
Fluidos
Edema intersticial
Alteracin metabolismo celular
Alteracin cicatrizacin de heridas
Disminucin distensibilidad pulmonar
Falla cardiaca derecha
Retardo en recuperacin de funcin intestinal.
Mark P. Yeager and Brian C. Spence. Perioperative Fluid Management.
Seminars in DialysisVol 19, No 6, 2006 pp. 472479.

Reglas de la terapia de
fluidos
No ser generosos
Conocer el origen y magnitud de las prdidas de
lquidos.
Conocer las cantidades de electrolitos y nutrientes
aportados.
Conocer el objetivo de la terapia de fluidos: Expansin
de volumen o cambiar la concentracin de electrolitos.
No administrar y remover la misma sustancia al
tiempo.
Conocer las diferentes soluciones.
Rin no produce agua o electrolitos.
Evaluar variacin sistlica de la presin, presin de
pulso y colapso deManlas
cavas
derecha.
S. Oha
Ho-Jung en
Kimb.aurcula
Basic Rules of Parenteral
Fluid Therapy.
Nephron 2002;92(suppl 1):5659.

Terapia conservadora vs
liberal de fluidos
No diferencia en
mortalidad a 60
das.
Reduccin de
tiempo en
ventilacin
mecnica.
Reduccin
estancia
hospitalaria y UCI
Menor
requerimiento de
The National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory
TRR. Distress Syndrome
.
Comparison of Two Fluid-Management Strategies in Acute Lung Injury.
N Engl J Med 2006;354:2564-75.

Distribucin Agua Corporal

Composicin de
soluciones
Lquido

Na+
(meq/lt)

Cl(meq/lt)

K+
(meq/lt)

Lactato
(meq/lt)

Calcio
(meq/lt)

Lactato
Ringer

130

109

28

SNS 0.9%

154

154

SNS
0,45%

77

77

SNS 3%

513

513

Glucosa
(g/l)

DAD 5%

DAD 10%

10

Quienes requieren terapia

de fluidos?
Signos de deshidratacin: Piel seca, sed,
Hipernatremia, elevacin Hb.
Signos de hipovolemia: FC, lactato, TA, T
Perfusin renal : BUN, alcalosis metablica
persistente, sodio urinario.
Evaluacin hemodinmica: Hipotensin
ortostatica, Disminucin de presiones de llenado.
Jean-Louis Vincent, Fluid challenge revisited. Crit Care Med 2006; 34:13331337.

Quienes requieren terapia

de fluidos?
Presiones de llenado pueden en reposicin

hdrica por estimulo simptico.

Edema pulmonar: Sobrecarga hdrica o Causa de

hipovolemia? (en choque cardiognico, volemia)

FC otras causas.
Si en reanimacin hdrica no PVC y paciente se

estabiliza, continuar infusin, pero si no hay

respuesta, suspender.
Jean-Louis Vincent, Fluid challenge revisited. Crit Care Med 2006; 34:13331337.

Evaluar Volumen
Sanguneo

Diuresis:

Estrs: tono simptico y ADH = Orina.

PAM
Medicin presiones de llenado:
Ley de Frank-Starling
Capacitancia del sistema venoso
Funcin ventricular
Efectos de la ventilacin
Mark P. Yeager and Brian C. Spence. Perioperative Fluid Management.
Seminars in DialysisVol 19, No 6, 2006 pp. 472479.

CINETICA DE LOS FLUIDOS

Medicin de la dilucin de la Hb:
Cambio en el volumen sanguneo :
BV(t) = BVo (Hbo/Hb(t) BVo)
Cantidad de lquido que queda intravascular:
Liquido (%) = 100 x BV(t) / Volumen infundido

CH. Svensen et al. Pharmacokinetic aspects of fluid therapy.

Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 23 (2009) 213224

CINETICA DE LOS FLUIDOS

Modelo de Un volmen:

CH. Svensen et al. Pharmacokinetic aspects of fluid therapy.

Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 23 (2009) 213224

CINETICA DE LOS FLUIDOS

Modelo de dos volmenes:

CH. Svensen et al. Pharmacokinetic aspects of fluid therapy.

Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 23 (2009) 213224

CINETICA DE LOS FLUIDOS

Modelo de dos volmenes:
Los cambios en los volmenes estn dados por:

CH. Svensen et al. Pharmacokinetic aspects of fluid therapy.

Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 23 (2009) 213224

CINETICA DE LOS FLUIDOS

Modelo de dos volmenes vs. Modelo de un
volumen

Ejemplo: Administracin de 15ml/kg de lactato ringer en 10 minutos.

CH. Svensen et al. Pharmacokinetic aspects of fluid therapy.
Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 23 (2009) 213224

CINETICA DE LOS FLUIDOS

Correlacin fisiolgica:
V1: Espacios donde el lquido se equilibra
rpidamente, bien perfundidos. (3.5 litros)
V2: Dems espacios, incluido intersticial (que
puedan ser expandidos 6 7lt)
Kt: Diferencias de perfusin y permeabilidad
capilar
Kr: Depuracin renal.
Robert
Hahn. no
Volume
Kinetics
for Infusion Fluids.
En voluntarios sanos V1
G.V2,
se
presenta.
Anesthesiology 2010; 113:470 81.

CINETICA DE LOS FLUIDOS

Correlacin fisiolgica:
Kt: Soluciones isoosmticas completan su fase de
distribucin en 25 30 minutos, 20 25%
permanece en el plasma.
En infusiones continuas, en el plasma puede ser
retenido hasta el 60% del volumen infundido, donde
la expansin plasmtica es 50% - 75%.
Kr : Hemorragia, stress y ciruga en 25 50%.
Kt en un 50% en anestesia.
Robert G. Hahn. Volume Kinetics for Infusion Fluids.
Anesthesiology 2010; 113:470 81.

Reto de los fluidos

Pacientes inestables
Ventajas:
Respuesta cardiovascular durante infusin,
Correccin oportuna de dficit
Minimiza el riesgo de sobrecarga hdrica.

Regla de los 2 5 para PVC y de los 3 7 POAP.

Jean-Louis Vincent, Fluid challenge revisited. Crit Care Med 2006; 34:13331337.

Reto de los fluidos

Fases de decisin:
Tipo de fluidos: Cristaloides vs coloides.
o SAFE:
No diferencia en mortalidad entre albumina y solucin salina.
TCE efectos no favorables con albumina.
Albumina mejora supervivencia en pacientes con sepsis.
o Hidroxietil: Efectos en coagulacin sangunea, funcin renal y
mortalidad.
o SSN 0.9%: Hipercloremia
o L. Ringer: edema en lesin cerebral.
Jean-Louis Vincent, Fluid challenge revisited. Crit Care Med 2006; 34:13331337.

Reto de los fluidos

Fases de decisin:
Tipo de fluidos: Cristaloides vs coloides.
o Cristaloides no son inferiores a albumina y son benficos
en TCE.
o Cristaloides son superiores a coloides sintticos en
restauracin volumtrica.
o La relacin cristaloide/sangre: es cercana a 1.5
o Manitol y soluciones hipertnicas de eleccin en
hipertensin
endocraneana.
Michael Bauer et al. Isotonic and hypertonic crystalloid solutions in the critically ill.
Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 23 (2009) 173181.

Reto de los fluidos

Fases de decisin:
Tipo de fluidos: Cristaloides vs coloides: evaluar
o Enfermedad subyacente
o Tipo de fluido perdido
o Compromiso hemodinmico
o Concentracin de albmina srica del paciente
o Riesgo de sangrado y otras perdidas.
Jean-Louis Vincent, Fluid challenge revisited. Crit Care Med 2006; 34:13331337.

Reto de los fluidos

Fases de decisin:
Velocidad de infusin por bomba.
(Ej: sepsis severa: 500 1000ml en 30 minutos)
Objetivo a alcanzar:
Identificar y cuantificar el dficit primario.
(Signos de hipovolemia , deshidratacin y
perfusin tisular).
Jean-Louis Vincent, Fluid challenge revisited. Crit Care Med 2006; 34:13331337.

Reto de los fluidos

Fases de decisin:
Establecer limites de seguridad:
o Edema pulmonar cardiognico
o Medir presiones de llenado continuamente:
Intervalo de 10 minutos para una carga de
100 200cc, que puede ser extendido para
mayores volmenes infundidos.

Jean-Louis Vincent, Fluid challenge revisited. Crit Care Med 2006; 34:13331337.

GRACIAS!!!