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Ictericia

Dr. Efrn Navarro F.

Definicin

Coloracin amarillenta de piel,


mucosas y esclertica por exceso de
bilirrubina
Detectada clnicamente cuando la
bilirrubina srica >3mg/dL

Metabolismo de la
Bilirrubina

Degradacin del anillo Heme


Fase Preheptica

Produccin de 4mg/Kg./da
80% catabolismo de eritrocitos
20% eritropoyesis inefectiva y degradacin
de mioglobina

Fase Heptica

Conjugacin por glucorunosiltransferasa


para hacerla soluble en agua (bilis).

Fase Postheptica

Circulacin enteroheptica
Almacenamiento en vescula
Paso al duodeno

Metabolismo a urobilingeno y reabsorcin

Eliminacin renal de la mayora del


urobilingeno

Excrecin fecal

Presentacin Clnica

Tan variada como las causas que la


producen
Pseudoictericia

Exceso de ingesta de alimentos con Carotenos

Calabaza, camote, zanahoria

No produce coloracin en esclertica ni


elevacin de las bilirrubinas

Causas Prehepticas

Excesivo metabolismo de Heme

Hemlisis

Anemias Hemolticas

Elevacin moderada ~5mg/dL


Esferocitosis, deficiencia de Glucosa 6 Fosfato
Deshidrogenasa
Drepanocitosis y Talasemias

Reabsorcin de hematoma grande

Causas intrahepaticas

Hiperbilirrubinemia no conjugada

Deficiencias enzimticas

Enf. de Gilbert

leve de la actividad de la Glucorunosiltransferasa


leve de la bilirrubina indirecta
Resto de las PFH normales

Hiperbilirrubinemia conjugada

Colestasis Intraheptica

Inflamacin intraheptica impide el desplazamiento


de la bilis

Obstruccin extraheptica

Colestasis Intraheptica

Virales
VHA: Suele presentar ictericia
VHB y VHC no suelen presentarla hasta
que se produce cirrosis
VEB: Puede causarla pero se resuelve
con la mononucleosis

Alcohol
captacin y secrecin de cidos biliares
Esteatosis, hepatitis y cirrosis

Colestasis intraheptica

Autoinmunes

Hepatitis autoinmune

Principalmente mujeres jvenes

Cirrosis biliar primaria


Fatiga, prurito e ictericia tarda
Mujeres no tan jvenes

Colangitis esclerosante primaria


Ms comn en hombres
70% tienen enfermedad inflamatoria intestinal
Puede producir colangiocarcinoma

Colestasis intraheptica

Frmacos
Acetaminofn
Penicilinas
Anticonceptivos orales
Cloropromacina
Esteroides estrognicos o anablicos

Causas Posthepticas

Hiperbilirrubinemia conjugada
Obstruccin Intrnseca

Colelitiasis

Colecistitis
Colangitis

Fiebre, dolor e Ictericia: trada de Charcot


Impactacin de lito

Neoplasias de la va biliar

Cncer de vescula

Ictericia, hepatomegalia y masa en hipocondrio


derecho (signo de Courvoisier)

Colangiocarcinoma

Ictericia, prurito, prdida de peso y dolor abdominal

Obstruccin Extrnseca

Neoplasia extraheptica
Pncreas
Linfoma

Pancreatitis
Coledocolitiasis
Abuso de alcohol
Compresin por edema pancretico

Evaluacin

Hiperbilirrubinemia Conjugada o no

EGO

Bilirrubina en orina es conjugada

Bilirrubina srica, total y directa

BH

Hemlisis

Enzimas Hepticas

AST, ALT

Marcadores de dao heptico


Valores normales o poco elevados en hepatopata
crnica
Hepatitis viral sube ALT hasta miles
>10,000 por dao masivo por otras causas
(acetaminofn o isquemia)
Por alcohol AST:ALT >2; las infecciosas AST:ALT
<1

GGT, FA

Marcadores de colestasis

Otras pruebas

Hepatitis
IgM anti A
Antgeno de superficie de HB
Anti core de HC y AcHC

Marcadores autoinmunes
AAN, Anti SM
Antimicrosomales de hgado y rin
Antimitocondriales (CBP)
Anticuerpos citoplsmicos antineutrfilos
(CE)

Estudios de Imagen

Ecografa

TAC

Litiasis
Ms informacin de parnquima
heptico y pancretico

CTER
CPTH

Biopsia

Determinar pronstico
Confirmar o determinar diagnstico
Riesgo de hemorragia
0.4% en lesiones malignas
0.04% en no malignas

EGO y
Bilirrubina Srica

Normal

Bilirrubina en Orina
BT , BD

No bilirrubina en orina
BT y BD normal

Buscar Pseudoictericia

Hiperbilirrubinemia
Conjugada

Hiperbilirrubinemia
No conjugada

Ingesta abundante
de Vegetales

PFH
AST, ALT, GGT, FA

Hemlisis, Enf. de Gilbert,


Hematoma, toxicidad

PFH

No diagnstico?

Investigar
Hepatitis A, B o C
No diagnstico?
Enf. Autoinmunes
No diagnstico?
Estudios de imagen
TAC o US

Causas Intrahepticas

No Diagnstico?

Causas Extrahepticas
Colangiografa o
Biopsia Heptica

Enzimas
Hepticas
Anormales

En el paciente asintomtico

Consideraciones
Generales

Valores normales 2 DS
5% de normales fuera de rango
2.5% altos

Repetir para confirmar


Elevaciones fisiolgicas
FA alta en tercer trimestre
Fases de crecimiento acelerado

Aminotransferasas

Indicadores sensibles de dao heptico


Valores normales <30-40 U/L
AST

ALT

Hgado, miocardio, msculo esqueltico, riones,


cerebro, pncreas, pulmones, leucocitos, eritrocitos
Hgado

Liberadas con el dao de la membrana del


hepatocito

No requiere necrosis

Estudios de Laboratorio
Iniciales
Prueba

Diagnstico

Ac Anti VHC en suero

Hepatitis C crnica

AgSHB, Ac Anticore HB

Hepatitis B crnica

Hierro Srico y TIBC

Sobrecarga de Fe sugiere
hemocromatosis

Ceruloplasmina srica

Enf. de Wilson si y <40a

Electroforesis de protenas
sricas

inmunoglobulinas
policlonales sugiere hepatitis
autoinmune

Electroforesis de protenas
sricas

importante de -globulina
sugiere deficiencia de alfa-1
antitripsina

Exmenes Adicionales
Prueba
RCP para la
transcriptasa inversa
del RNA del VHC
Fenotipificacin de
Alfa-1 antitripsina
Ac antiendomisiales y
antigladina sricos
CK y aldolasa

Diagnstico
Presencia de RNA
viral indica Hepatitis
C
Fenotipo ZZ indica
deficiencia de -1 AT
Esprue Celaco
Miositis de msculo
estriado

Abuso del Alcohol

Relacin AST:ALT 2:1

GGT al doble junto con AST:ALT >2

piridoxal 5-fosfato por alcohol


Poca especificidad de la GGT

No ms de 8 AST
No ms de 5 ALT

Medicamentos

Historia Clnica

Relacin temporal

Casi cualquier medicamento puede


Preparados herbolarios
Substancias ilcitas
Suspender agente
Si no puede suspenderse evaluar
Riesgo-beneficio

Medicamentos

Antibiticos

Penicilinas
sintticas
Ciprofloxacina
Nitrofurantoina
Keto y fluconazol
Isoniacida

Antiepilpticos

DFH
Carbamacepina

Inhibidores de la
reductasa de
HMcoA

Simvastatina
Pravastatina
Lovastatina
Atorvastatina

AINES
Sulfonilureas

Glipizida

Hierbas y Homeopticos

Chaparral
Hierbas chinas
Ji bu huan
Efedra (mahuang)

Senna
Cartlago de tiburn

Ilcitas y de abuso

Esteroides anablicos
Cocana
5-Metoxi-3-4metilendioximetanfetamina (xtasis)
Fenciclidina (polvo de ngel)
Adhesivos y solventes

Tolueno, tricloroetileno y cloroformo

Hepatitis Crnicas

Hepatitis C
Muy comn
Riesgo con exposicin al virus

Transfusin, uso de drogas IV o riesgo


ocupacional
Uso de cocana, tatuajes, aretes y conducta
sexual de alto riesgo

Deteccin: Ac anti VHC (Sens.: 92-97%)


Confirmacin: Nivel de RNA viral por RCP
Biopsia para tratamiento

Hepatitis B

Estudios iniciales

HBAgS, HBAbS y Ac core HB


Ac core y Ac de superficie HB positivos
implica inmunidad
Ag Superficie HB y Ac core HB implica
infeccin

Tratar de demostrar replicacin

Ag e HB y DNA viral

Hepatitis Autoinmunes

Mujeres jvenes a mediana edad


4:1 :
Diagnstico
aminotransferasas
No otra causa de hepatitis crnica
Hipergammaglobulinemia en EFS

> 2x inmunoglobulinas policlonales

Biopsia heptica

Esteatosis heptica y
Esteatohepatitis no
alcohlica

aminotransferasas <4
EHNA AST:ALT <1
US o TAC para infiltracin grasa
EHNA: biopsia heptica

Progresa a cirrosis

Esteatosis curso benigno


Tratamiento

Prdida de peso
Vit. E, ursodiol

Hemocromatosis

Fe srico y TIBC
Saturacin de transferrina=Fe/TIBC

>45% sugestivo de hemocromatosis

Biopsia heptica
ndice de hierro heptico >1.9 sugestivo
de hemocromatosis hereditaria
homcigtica
No necesaria en <40a con PFH normales

Enfermedad de Wilson

Desorden gentico del transporte


biliar de cobre
Inicio 5-25a pero considerarlo hasta
40a
Ceruloplasmina srica

Reduccin en 85% de los casos

Anillos de Kayser-Fleisher
Biopsia heptica

Deficiencia de Alfa1antitripsina

Causa rara de enfermedad heptica


en el adulto
Niveles bajos de A1-AT en sangre
Sin pico en la electroforesis de
protenas

Causas no hepticas

Esprue celaco

Antigladina y Ac antiendomisiales

Problemas musculares
Ejercicio extenuante
Polimiositis
Las otras enzimas musculares altas
tambin

Biopsia Heptica

Aminotransferasas <2 sin datos de


enf. crnica: observacin
Aminotransferasas >2 Biopsia

Generalmente no aporta cambios en el


manejo

Fosfatasa Alcalina

Origen heptico y seo


Elevacin fisiolgica
Tercer trimestre del embarazo
Ingestin de alimento grasoso en gpos.
OyB
Crecimiento acelerado en adolescencia
normal en 40-65 aos

Estudio

Determinar origen
Electroforesis en gel
5-nucleotidasa o -glutamiltransferasa

en problemas hepticos

Origen heptico
Colesttico
Infiltrativo

Ultrasonografa

Seguimiento

FA >50% del normal y Ac


antimitocondriales neg, Biopsia
heptica y colangiopancreatografa
FA <50% y PFH normales,
observacin

-Glutamiltransferasa

Hepatocitos y clulas del epitelio


biliar
Sensible para enfermedad
hepatobiliar
Muy poco especfica
No til por si misma

Gracias
Por su atencin