Historia
Evolucin
Barera biolgica
Primer especimen del Mycobacterium bovis
Historia
Papiro Ebers
Documento mdico egipcio (1550 a. C.)
Una consuncin pulmonar asociada a adenopatas cervicales
Historia
Herddoto
Este autor relata en el libro VII
Jeries abandona la campaa contra Grecia debido al agravamiento de
su tisis.
460 a. C. Hipcrates
En el libro I de su "Tratado sobre las enfermedades"
"tisis caracterizado por la supuracin pulmonar y su posterior ulceracin
Ms frecuente enfermedad de su tiempo
18 a 35 aos y casi siempre fatal,
Aristteles (384-322 a. C.)
Enfermedad contagiosa, muchos autores griegos la crean hereditaria
Contagio respiratorio
Galeno
Ulceracin de los pulmones, trax o garganta, acompaada por tos,
fiebre, y consuncin del cuerpo por el pus
Historia
Historia
Plaga blanca
La epidemia de tuberculosis en Europa (XVII -200 aos)
Revolucin Industrial
Siglo XVIII y XIX
La incidencia de la TB va aumentando y desplaza a la lepra
Desplazamientos masivos de campesinos hacia las ciudades
Hacinamiento, pobreza, jornadas de trabajo interminables,
viviendas en condiciones de humedad y pobre ventilacin
Historia
La enfermedad romntica
Revolucin francesa
Lady Windermere
Anemia hemoltica
Wilhem Roentgen
Laennec
Rudolph Virchow
En 1882 Robert Koch
novedoso mtodo de tincin y lo aplica a muestras de esputo de pacientes
con tuberculosis
por primera vez el agente causante de la enfermedad: el Mycobacterium
tuberculosis, o bacilo de Koch
Situacin Epidemiolgica de la TB
en Costa Rica
El Bacilo
Incubacion de 2 a 10 semanas
Transmision
Aerosoles (3000 nucleos de gotas por cada acceso de tos)
Los microorganismos en los pulmones comienzan a
multiplicarse, producindose de esta forma la infeccin
El Bacilo
No formador de esporas
0,5 por 3
Una vez teido, los bacilos no puede ser decolorados por el alcohol cido, esta caracterstica justifica
su clasificacin como bacilos cido alcohol resistentes (BAAR)
Resistencia al cido es debido al alto contenido de cidos miclicos de cadena larga con cidos
grasos entrecruzados, y otros lpidos de la pared celular
Otras bacterias acido resistentes incluyen especies de Nocardia y Rhodococcus, Legionella, y los
protozoos Isospora y Cryptosporidium
En la pared celular, los lpidos (por ejemplo, cidos miclicos) estn vinculados al subyacente
arabinogalactano y peptidoglicano. Esta estructura confiere muy baja permeabilidad de la pared
celular ~ resistencia bacteriana
Generalidades
Transmisibilidad
Todo el tiempo que un enfermo sea bacilfero
Enfermos no tratados o mal tratados
Transmisibiiidad depende de:
# de bacilos y su virulencia
calidad de la ventiladon
de la exposicin de los bacilos al sol o a la luz ultravioleta
El periodo ms peligroso para que aparezca la enfermedad
clnica son los primeros seis a doce meses post infeccin
Clasificacin
A.
Primaria
B.
Postprimaria
C.
Enfermedad
Infeccin Primaria
Infeccin Primaria
Clasificacin
TB Postprimaria:
Posterior a latencia de meses o aos despus de la infeccin
primaria
Reactivacin o de una reinfeccin
Enfermedad
De los infectados 80-90% no se enferman nunca a menos que
su inmunidad est comprometida severamente
Cuadro Clinico
TBP
Tos persistente de dos o ms semanas (SR)
Expectoracin productiva a veces sanguinolenta
Otros:
Fatiga
Perdida de peso
Anorexia
Adinamia
Fiebre vespertina
Sudoracin nocturna
Disnea
En algunos casos dolor torcico.
Tuberculosis Renal
Diseminacin sangunea de la primaria
5 a 15 aos post primo infeccin.
Manifestada unilateralmente, aunque es bilateral por modo de
diseminacin
Comienza en la corteza renal y avanza destruyendo el tejido
renal, y formando una cavidad
Si el material inflamatorio obstruye los ureteres, la presin
retrograda puede provocar una destruccin difusa del rin o
formar un absceso
Al diseminar hacia la vejiga puede formar ulceras
Tuberculosis Renal
Clnicamente el paciente puede presentar
Disuria, Hematuria, Miccin frecuente, Dolor lumbar, Piuria,
Absceso renal en casos avanzados
Dx
EGO: hematuria
PIV muy util si est disponible
El cultivo positivo por M. tuberculosis es indispensable
Tuberculosis Renal
Clnicamente:
Dolor pelvico
Irregularidad menstrual
Infertilidad
Puede progresar hacia la formacin de abscesos
Puede producir embarazo ectpico.
Dx:
Requiere biopsia y/o cultivo mediante dilatacion o curetaje
Tuberculosis sea
Va hematgena
Tuberculosis sea
Tuberculosis sea
TBE grave
Tuberculosis Miliar
Sntomas:
Fiebre
Perdida de peso
Tos
Linfadenopata
Esplenomegalia
PPD (-)
ZN es positiva slo en el 30%
Diagnstico tiene que basarse en la clnica Rx
En el fondo de ojo se visualizan lesiones caracterfsticas
TB ocular
Ms comn: uvetis
Clnica:
Granulomas en prpados, conjuntiva, crnea, esclertica,
vea, nervio ptico, rbita, queratitis intersticial, enfermedad
flictenular, epiescleritis, uvetis granulomatosa y vasculitis
retiniana
TB ocular
Meningitis Tuberculosa
Sus sntomas:
Fiebre
Tos
Vomito
Cambios de conducta
Rigidez de nuca y convulsiones
Diagnstico mediante el examen de (LCR)
Claro
Clulas y protenas
Glucosa
Debe cultivarse para confirmar el diagnostico
Meningitis Tuberculosa
Definicin
Infeccin
precoz por el
HIV
Clnica
TB tpica
Baciloscopa
Radiografa
Cavidades
frecuentes
PPD
Diagnstico
Esputos
Cultivo
Tcnicas de amplificacin de cidos nuclicos
Rx de trax
PPD ?
Histopatolgico
Dx por Laboratorio
Baciloscopia (Esputo)
Permite detectar 10,000 bacilos/ml
Para todos los SR
Es una tcnica en la que los BAAR se colorean por Z-N, y
luego se identifican y cuentan al microscopio
Sensibilidad:
1 muestra: 70-80 %
2 muestra agrega un 15 %
3 muestra un 5 %
Dx por Laboratorio
Cultivo
Ms sensibles que la baciloscopia, pudiendo detectar 10 bacilos / ml
(baciloscopia: 10.000 bacilos / ml)
Indicaciones:
Diagnstico del SR con repetidas baciloscopias (-)
Diagnstico TBE
Muestra peditrica (contenido gastrico, biopsias, orina, LCR)
TB y VIH (+), DM, tx inmunosupresor
Identificar correctamente las cepas aisladas
Confirmar fracasos (baciloscopias (+) del 5 mes en adelante)
Todo paciente antes tratado y con baciloscopias positivas
Dx por Laboratorio
Cultivo
Identificacion de Mycobacterias no tuberculosas se indican en:
Sospecha de TBE
Inmunosupresin
Pacientes BK (+) a pesar de DOT completo
Cultivo para conteo de colonias se indica en:
Baciloscopia (+) al 5 , 6 y 8 mes deben cultivarse para conocer el
nmero de colonias y compararlo con el cultivo al inicio del
tratamiento (Para determinar apego al tratamiento y sensibilidad de
la bacteria)
Dx por Laboratorio
PSA se indican en:
Pacientes clasificados como recaida, fracaso, abandono
recuperado o casos crnicos que inician tratamiento
Resistencia a alguna droga
Tratamiento con mala evolucin clnica
Sospecha clnica de (TB-MDR)
Contactos con TB- MDR
Dx por Laboratorio
Radiografla.
Es sensible pero inespecfica.
Imgenes sugestivas de TB no permite afirmar el
diagnstico y solamente indican que se debe realizar el
estudio microbiolgico
Dx por Laboratorio
PPD
Valor limitado como dx, ms an en regiones donde la TB
es frecuente y la cobertura por BCG es alta
Una prueba (+) no significa enfermedad; sino infeccin en
algn momento con una micobacteria
Prueba (-) no excluye totalmente infeccin o enfermedad
10% de los nios inmunocomprometidos con baciloscopia
(+) no reaccionan inicialmente a la PPD
Dx por Laboratorio
PPD
No hay criterios para distinguir PPD (+) por BCG o por infeccin
Las recomendaciones para interpretar PPD son:
Poco probable una reaccin cutanea > 10 mm despues de 5
aos de aplicada la BCG durante la lactancia.
El test de mantoux es la nica herramienta prctica para el
diagnstico de infeccin TB, as como para el diagnstico de
enfermedad en los casos en los cuales la baciloscopa es
negativa
PPD
Dx por Laboratorio
Diagnostico anatomopatologico.
Granulomas tuberculosos en bx
Tincin ZN
Cultivo de las muestras
Otras formas:
Medicin de Interferon
Tcnicas de amplificacin de ADN
Tratamiento
Las condiciones para realizar un tx correcto son:
6 u 8 meses
4 o 5 medicamentos en la fase crucial (R, H, Z, E y S)
Dosis adecuadas.
Puntualidad
Tratamiento bajo estricta supervision
Una sola toma, dos horas despues de desayunar.
HyR
Bactericidas para todas las poblaciones de bacilos
ZyS
Bactericidas contra ciertas poblaciones
Z en pH cido es activa contra los bacilos del interior de los
macrofagos
S es activa contra los bacilos EC en multiplicacin rpida.
E
Bacteriostatico (reduce la velocidad de crecimiento)
Se utiliza en asociacin con frmacos ms potentes
Tipos de esquema
Tratamiento Acortado
Dos fases:
Inicial
Dos meses utilizando H, R, Z, E
Dosis diaria de lunes a sabado.
Continuation
Cuatro meses utilizando H, R
Administrados tres veces por semana
Tipos de esquema
Tratamiento Acortado
Indicaciones:
Pacientes nuevos con TBP BK(+) o cultivo positivo
Paciente nuevo con TBE
Paciente nuevo con sospecha clnica y/o radiolgica y BK (-)
Control baciloscpico
Al 2o, 5o mes y al final de tx
Tipos de esquema
VIA
DOSIS DIARIA
(L-S)
DOSIS
MAXIMA
Rifampicina (R)
10 mg/kg
2 capsulas 300 mg
600 mg
Isoniacida (H)
5 mg/Kg
1 tableta 300 mg
3OO mg
Etambutol (E)
20 mg/Kg 3 tabletas
400mg
1.2g
Pirazinamida (Z)
25 mg/Kg
3 tabletas 5OOmg
1.5g
VIA
DOSIS
INTERMITENTE
(3 VECES POR
SEMANA)
DOSIS
MAXIMA
Rifampicina (R)
10 mg/Kg
2 capsulas 3OOmg
600 mg
Isoniacida (H)
10 mg/Kg
2 tabletas 3OOmg
600 mg
Tipos de esquema
Retratamiento
Indicaciones
Fracaso teraputico BK (+) al 5 mes de tx
No se complet un rgimen adecuado
Recaida: Pte curado y despus de tx de nuevo con BK (+)
Abandono: Pacientes BK (+), que han iniciado tx, y lo
abandonan durante dos meses o ms
Fase de Continuation
5 (HRE) L,M,V
Tipos de esquema
Retratamiento
Control baciloscpico al 3o, 5o mes y al final del tx
Cuando pasar a la fase de continuation?
Baciloscopia (-) al 3 mes (inicial) y PSA inicial (S) a todos los tx
Baciloscopia (-) al 3o mes (inicial) cuya PBR inicial (R) solo a H o R
Si la baciloscopia se mantiene (+) al finalizar la fase inicial
Tx por un mes ms con HRZE, luego iniciar continuacin
Baciloscopia al 5o mes
Positiva, considerarlo un fracaso
VIA
DOSIS DIARIA
(LUNES A SABADO)
DOSIS
MAXIMA
Rifampicina (R)
10 mg/Kg
2 capsulas 300 mg
600 mg
Isoniacida (H)
5 mg/Kg
1 tableta 300mg
300 mg
Etambutol (E)
20 mg/Kg
3 tabletas 400mg
1.2 g
Pirazinamida (Z)
25 mg/Kg
3 tabletas 500mg
1.5g
Estreptomicina (S)
IM
15 mg/Kg
1 frasco 1 g
1g
VIA
DOSIS INTERMITENTE
(3 VECES POR
SEMANA)
DOSIS
MAXIMA
Rifampicina (R)
10 mg/Kg
2 capsulas 3OOmg
600 mg
Isoniacida (H)
10 mg/Kg
2 tabletas 300mg
600 mg
Etambutol (E)
20 mg
3 tabletas 400 mg
1.2g
Sospecha de TB MDR
Tratamiento
Mujer embarazada.
El tratamiento de la TB es imprescindible
Todos los medicamentos antifmicos se pueden usar con seguridad
durante el embarazo, excepto S
S (ototoxicidad y nefrotoxicidad para el feto)
El esquema indicado sera el acortado durante 6 meses
Lactancia materna
No est contraindicado
Tratamiento
Anticonceptivos orales.
R reduce el efecto de los anticonceptivos
Problemas hepaticos:
Nunca se debe demorar el inicio del tratamiento
Solo se debe monitorear ms estrechamente
En insuficiencia hepatica severa
No usar H ni Z
Usar 2 (RSE) / 10 (RE)2
Tratamiento
Tuberculosis Extrapulmonar
Usar los mismos esquemas teraputicos a las mismas dosis
Algunas excepciones: mal de Pott, TB miliar y meningitis
9 o 12 meses a criterio del especialista
Tratamiento
Tuberculosis y sida
Estrategia de tx
Acortado: 2 RHZE / 4RH
Se sugiere un esquema antirretroviral que no incluya inhibidores de
proteasas (AZT + Lamivudina + Efavirenz)
Si fuese necesario inhibidores de proteasas y antifmicos sin
Rifampicina, el esquema es: 2 HZES / 10 HE
Si el ARV no puede iniciarse, debe considerarse prioritario el
antifimico. Estos pacientes, recibirn el esquema convencional 2
RHZE / 4 RH
Tratamiento
Tuberculosis y sida
Si CD4 + > 200 : Acortado (6 meses): 2 RHZE / 4 RH, e inicio de
ARV al concluir este esquema.
Si CD4 + 100 - 200: Acortado y terapia ARV despus del 2 mes
Si CD4+ < 100: Inicio simultneo de antirretroviral + antifmica:
2 HRZE / 6 HR si terapia ARV no incluye inh. proteasa
2 HZES / 10 HE si se utiliza inh. proteasa
Es preferible no utilizar S (inyectable) a menos que se trate de un
esquema de Retratamiento
Droga y
Presentation
Efectos Adversos
Isoniacida (H)
bactericida
Rifampicina (R)
bactericida
esterilizante
Etambutol (E)
bacteriostatico
Pirazinamida(Z)
estirilizante
Estreptomicina
(S) bactericida
Muchas Gracias