Anda di halaman 1dari 21

LAPORAN KASUS

DIABETES MELITUS TIPE 2


DENGAN KAKI DIABETES

OLEH:
M A R I N I O K TA S A R I

LAPORAN KASUS
Identitas Pasien
Nama
: Ny. N
Umur
: 62 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Status Perkawinan
: Menikah
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Pendidikan Terakhir
: Tidak Tamat SD
Alamat
: Talang Benih
Tanggal MRS
: 08-04-2015
Tanggal Pemeriksaan
: 08-04-2015

ANAMNESIS

Keluhan Utama : luka pada


kaki kiri

Sejak 1 minggu SMRS


Tidak mengetahui penyebab timbulnya
luka, riwayat trauma pada daerah luka (-)
Berawal dari luka kecil berupa goresan di
bawah jari ke tiga kaki kiri, makin meluas
,berwarna kehitaman,berbau busuk
disertai nanah. Nyeri (-)

CONT ANAMNESIS

Kesemutan
3 bulan SMRS
Hilang timbul pada kedua kaki
Merasa tebal pada ke dua kaki

CONT ANAMNESIS

Sering merasa haus, sering buang air kecil


> 10 x/hari, nafsu makan meningkat, BB
turun 10 kg

CONT ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Sebelumnya

Riwayat HT dan DM sejak 2 tahun yang lalu


namun tidak berobat teratur

Riwayat Pengobatan
Glibenklamid 2x1, Captopril 2x12,5 mg
(tidak teratur). Riwayat penggunaan insulin
(-).

CONT ANAMNESIS

Riwayat Penyakit
Keluarga

Keluhan sama disangkal


Penyakit jantung, hipertensi atau penyakit
ginjal pada keluarga pasien juga disangkal

PEMERIKSAAN FISIK
Tanda vital
Tekanan Darah
Nadi

: 150/90 mmHg

: 100 x/menit

Respiratory rate : 20 x/menit


Suhu Axilla

: 37.50 C

Berat Badan

: 45 Kg

Tinggi Badan
IMT

: 150 cm

: 20 Kg/m (normal)

CONT PEMERIKSAAN
FISIK
Pemeriksaan Fisik
Mata : Anemis -/-, Ikterus -/-, Reflex Pupil +/+ isokor,
THT

Telinga : Telinga N/N


Pendengaran Normal
Cairan -/Hidung : Hidung luar N/N
Cairan -/Tenggorokan : Tonsil T1/T1, Hiperemi -/Leher : ,pembesaran kelenjar getah bening (-), kelenjar
tiroid dalam batas normal,

CONT PEMERIKSAAN
FISIK
Thorax : Simetris
Cor :

Inspeksi

: tampak pulsasi iktus cordis

Palpasi

: Teraba Iktus Cordis pada ICS V 1 cm dari

MCL
kiri, irama teratur,
Perkusi

: Batas atas jantung ICS II kiri

Batas bawah jantung setinggi ICS V


Batas kanan jantung 1 cm lateral PSL kanan
Batas kiri jantung 1 cm lateral MCL kiri
Auskultasi : S1S2 tunggal regular murmur (-)

CONT PEMERIKSAAN
FISIK
Pulmo Inspeksi

: Simetris, retraksi (-)

Palpasi : vokal fremitus N/N


Perkusi : sonor/sonor
Auskultasi : Vesikuler +/+ , Ronkhi -/-, Wheezing -/+/+
+/+
Abdomen

-/-/-

-/-/-

Inspeksi: datar,

Auskultasi : Bising usus (+) normal


Palpasi: Hepar/lien tidak teraba, ginjal tidak teraba, nyeri
tekan (-)
Perkusi : timpani, Ascites (-)
Ekstremitas: Hangat +/+ , Edema -/+/+

-/-

CONT PEMERIKSAAN FISIK


Status Lokalis :
Regio Pedis Sinistra.
inspeksi: ulkus (+), jaringan nekrotik (+) di dorsum pedis
digiti III, pus (+),
palpasi : aretri dorsalis pedis (+) teraba

PEMERIKSAAN
PENUNJANG
DARAH (08/04/2015)
Hasil
darah 532 mg/dL

Pemeriksaan
Glukosa
sewaktu

Normal
70 140

DIAGNOSIS KERJA

DM type II + ulkus diabetikum


+ Hipertensi stage I

PENATALAKSANAAN
MRS
IVFD Nacl 0,9% 20 tetes/menit
Injeksi Insulin 3x 8 IU/sc
Drip Metronodazole 3x500 mg (iv)
Inj. Ceftriaxon 1x2gr (iv)
Noperten 1 x 10mg
Rawat luka setiap hari

FOLLOW UP
Hari,
tanggal
09-042015

terapi
S:
luka pada kaki kiri (+),nyeri (-)

O :
TD :130/80 Kepala : mata : ka (-) Ikterus (-)
FN :
Thorax: cor : S1/S2 murni reguler
84x/mnt
pulmo : VBS +/+, Rh -/-,
RR:16x/mn Wh -/t
Abdomen : H/L TTB, BU (+)
S :36.8 C
Extremitas : ulkus at regio digiti III
sinistra, pus (+), edema (+)
A : DM tipe II + ulkus diabetikum
+HT grade I
Hasil lab :
GDS : 356 mg/dL
Hb : 10,6 mg/dL

-IVFD Nacl 0,9% 20


gtt/mnt
- Insulin 3x 10 Unit
- Metronidazole 3x500
mg iv
-Ceftriaxon 1 x 2 gr
PO :
- Noperten 1 x 10mg
Diet DM 1700 kalori
Rawat luka setiap hari
Konsul bedah
Cek GDS tiap pagi

Hari,
tanggal
10-042015

terapi
S:
luka pada kaki kiri (+),nyeri (-)

O :
TD :120/80 Kepala : mata : ka (-) Ikterus (-)
FN :
Thorax: cor : S1/S2 murni reguler
88x/mnt
pulmo : VBS +/+, Rh -/-,
RR:20x/mn Wh -/t
Abdomen : H/L TTB, BU (+)
S :36.5 C
Extremitas : ulkus at regio digiti III
sinistra, pus (+), edema (+)
A : DM tipe II + ulkus diabetikum
+HT grade I
Hasil lab :
GDS : 292 mg/dL

-IVFD Nacl 0,9% 20


gtt/mnt
- Insulin 3x 12 Unit
- Metronidazole 3x500
mg iv
-Ceftriaxon 1 x 2 gr
PO :
- Noperten 1 x 10mg
Diet DM 1700 kalori
Rawat luka setiap hari
Cek GDS tiap pagi
#jawaban konsul bedah
:

FOLLOW UP
Hari,
tanggal
11-042015

terapi
S:
luka pada kaki kiri (+),nyeri (-)

O :
TD :120/80 Kepala : mata : ka (-) Ikterus (-)
FN :
Thorax : cor : S1/S2 murni reguler
88x/mnt
pulmo : VBS +/+, Rh -/-,
RR:16x/mn Wh -/t
Abdomen : H/L TTB, BU (+)
S :36.7 C
Extremitas : ulkus at regio digiti III
sinistra, pus (+), edema (+)
A : DM tipe II + ulkus diabetikum
+HT grade I

-IVFD Nacl 0,9% 20


gtt/mnt
- Insulin 3x 12 Unit
- Metronidazole 3x500
mg iv
-Ceftriaxon 1 x 2 gr
PO :
- Noperten 1 x 10mg
Diet DM 1700 kalori
Rawat luka setiap hari
- Rencana debridement

Hasil lab :
GDS : 196 mg/dL

FOLLOW UP
Hari,
tanggal
12-042015

terapi
S:
nyeri pada kaki kiri (+), mual (+)

O :
TD :120/80 Kepala : mata : ka (-) Ikterus (-)
FN :
Thorax : cor : S1/S2 murni reguler
80x/mnt
pulmo : VBS +/+, Rh -/-,
RR:20x/mn Wh -/t
Abdomen : H/L TTB, BU (+)
S :37.4 C
Extremitas : luka post op tertutup
verband
A : DM tipe II + post debridement
digiti III pedis sinistra + HT gr. I

-IVFD Nacl 0,9% 20


gtt/mnt
- Insulin 3x 12 Unit
- Metronidazole 3x500
mg iv
-Ceftriaxon 1 x 2 gr
-- ketorolac 2 x1 amp
--ranitidin 2 x1 zmp
PO :
- Noperten 1 x 10mg
Diet DM 1700 kalori

Hasil lab :
GDS : 174 mg/dL

FOLLOW UP
Hari,
tanggal
13-042015

terapi
S:
nyeri pada kaki kiri berkurang

O :
TD :120/70 Kepala : mata : ka (-) Ikterus (-)
FN :
Thorax : cor : S1/S2 murni reguler
88x/mnt
pulmo : VBS +/+, Rh -/-,
RR:16x/mn Wh -/t
Abdomen : H/L TTB, BU (+)
S :37.2 C
Extremitas : luka operasi baik
A : DM tipe II + post debridement
digiti III pedis sinistra + Ht grade I
Hasil lab :
GDS : 172 mg/dL

-Pasien boleh pulang


- insulin 3 x 12 IU
-- metronidazol 3 x
500mg
- ciprofloxacin 2x
500mg
-Ranitidin 2x1 tab
-Asam mefenamat 3x
500mg
-Noperten 1 x 10mg

R
E
T

A
IM

H
I
S
A
K