Pembimbing:
dr. Masudi, Sp.S
Disusun Oleh:
Nabila (1102010197)
Kepaniteraan Klinik Ilmu Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Yarsi
Rumah Sakit Bhayangkara tk.I Raden Said Sukanto
Periode 18 April s.d.23 Mei 2015
Identitas Pasien
Nama
: Tn. A
Jenis Kelamin : laki-laki
Usia
: 38 tahun
Agama
: Islam
Status marital : Menikah
Pekerjaan : Buruh
Suku
: Sunda
Alamat
: Jl Swadaya II RT 08/01 PD Ranggon
Anamnesa
Keluhan Utama
Keluhan Tambahan
dan
pasien
mengaku
tidak
ada
Tidak
ditemukan
adanya
gangguan
mengeluh
bicara
pelo
sesaat
Pasien
mengaku
tidak
pernah
mengalami cidera pada daerah
kepala pasien. Terdapat riwayat
kejang sekitar 4 bulan yang lalu.
Pasien
menyangkal
adanya
penurunan berat badan yang drastis,
riwayat darah tinggi dan riwayat
diabetes.
Status Generalis
Kepala
Normocephal
Mata
Mata simetris, pupil : 3mm / 3mm, isokor.
Hidung:
Bentuk hidung normal, tidak ada deviasi
Mulut :
Telinga
Leher :
getah bening.
Thoraks :
Inspeksi simetris dalam keadaan statis /
dinamis.
Palpasi fremitus normal, simetris kanan dan
kiri.
Perkusi sonor pada kedua lapang paru.
Auskultasi
Jantung : S1 dan S2 normal, murmur (-), gallop
(-)
Paru : Vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronchi
(-/-).
Abdomen:
Inspeksi datar, tidak ada bekas luka / lesi.
Palpasi tidak ada nyeri tekan dan nyeri
Ekstremitasatas:
Akral hangat, bentuk normal, tidak terdapat
Ekstremitasbawah:
Akral hangat, bentuk normal, tidak terdapat
Status Neurologis
Nervus Kranialis
N.I :
normosmia.
N.II:
Visus 6/6.
Lapang pandang Normal.
RCL / RCTL ++/++
N.III/IV/VI:
Celah kelopak mata normal, tidak ada ptosis.
Pupil bulat, isokor : 3mm / 3mm
Pergerakan kedua bola mata normal kesegala
arah.
Tidak terdapat nistagmus dikedua bola mata.
N.V:
Sensorik : V1, V2, V3 : normal
Refleks Kornea : +/+
Motorik :
N.VII:
Sensorik : Pengecapan 2/3 anterior tidak
dilakukan
Motorik :
Mengerutkan dahi : normal.
Mengangkat alis
: normal, simetris.
Memejamkan mata : normal, simetris.
Menyeringai
: sisi kanan tertinggal
Menggembungkan pipi : sisi kanan melemah
Mencucu
: sisi kanan melemah
N.VIII:
Gesekan jari :
AD: baik
AS: baik.
Detik jam :
AD: baik
AS: baik.
Tesber bisik :
AD : baik ;
AS : baik.
Garputala:
N.IX:
Sensorik : Pengecapan 1/3 posterior lidah
tidak dilakukan.
Motorik : refleks menelan baik.
N.X:
N.XI:
Mengangkat bahu
: normal.
Memalingkan kepala : normal.
Kekuatan otot aksesorius : normal.
N.XII:
Deviasi lidah : tidak terdapat deviasi lidah
Pemeriksaan Motorik
Kekuatanotot :
Ekstremitas atas : 5555 / 5555
Ekstremitas bawah : 3333 / 5555
Tonus :
Ekstremitas atas : normotonus / normotonus
Ekstremitas bawah: normotonus / normotonus
Klonus :
Patella : -/ Achilles : -/-
Trofi :
Ekstremitasatas : eutrofi / eutrofi
Ekstremitasbawah : eutrofi / eutrofi
RefleksFisiologis :
Biceps
Triceps
Patella
Achilles
:
:
:
:
++/++
++/++
++/++
++/++
RefleksPatologis :
Pemeriksaan Sensorik
Ekstremitas atas
Rangsang Raba
Rangsang Nyeri
: normoestesia/normoestesia.
: normoalgesia /
normoalgesia.
Rangsang Suhu : tidak dilakukan.
Rangsang Getar : tidak dilakukan.
Proprioseptif
: normal.
Diskriminasi dua titik : normal.
Ekstremitas bawah
Rangsang Raba
Rangsang Nyeri
Rangsang Suhu
Rangsang Getar
Proprioseptif
Diskriminasi dua
: normoestesia/normoestesia
: normoalgesia/normoalgesia
: tidakdilakukan.
: tidakdilakukan.
: normal.
titik : normal.
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
- Belum ada hasil
CT Scan
Resume
Tanda vital
Tekanan darah
: 120/80 mmHg
Nadi
: 84 x/menit
Pernafasan
: 20 x/menit
Suhu
: 36.5oC
Tanda rangsang meningeal : (-)
Aktif
Mengerutkan dahi : simetris
Menutup mata : simetris
Menyeringai : tidak simetris
Menggembungkan pipi : tidak simetris
Daya pengecapan lidah 2/3 depan:
tidak dinilai
Hiperlakrimasi : tidak ada
Lidah kering : tidak ada
Motorik :
Kekuatan :
5555
3333
5555
5555
Diagnosis
Diagnosis Klinis :
Parese Nervus VII central
Monoparese ekstremitas bawah kanan
Diagnosis Banding
Tumor intracranial
Terapi
Umum
Khusus
Medikamentosa
IVRL 20 tpm
Neurobion 5000 1 x 1
Dexametason 3 x 8mg
Pro ICU
Konsul Bedah Saraf
Fisioterapi
Prognosis
Quo ad vitam
: dubia ad malam.
Quo ad functionam: dubia ad malam.
Quo ad sanactionam : dubia ad malam.
THANK YOU