Anda di halaman 1dari 42

PRESENTASI KASUS

SPACE OCCUPYING LESIONS

Pembimbing:
dr. Masudi, Sp.S
Disusun Oleh:
Nabila (1102010197)
Kepaniteraan Klinik Ilmu Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Yarsi
Rumah Sakit Bhayangkara tk.I Raden Said Sukanto
Periode 18 April s.d.23 Mei 2015

Identitas Pasien

Nama
: Tn. A
Jenis Kelamin : laki-laki
Usia
: 38 tahun
Agama
: Islam
Status marital : Menikah
Pekerjaan : Buruh
Suku
: Sunda
Alamat
: Jl Swadaya II RT 08/01 PD Ranggon

Anamnesa

Dilakukan secara auto dan


alloanamnesa pada tanggal 4 Mei 2015
pukul 15.00 WIB

Keluhan Utama

Kejang badan sebelah kanan

Keluhan Tambahan

Kelemahan pada tungkai kanan

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke RS Bhayangkara TK.1


Raden said sukanto dengan keluhan kejang
badan sebelah kanan + 2 jam SMRS. Kejang
dialami pasien secara tiba-tiba dan ketika
pasien sedang beristirahat. Pasien mengaku
pernah mengalami hal seperti ini sekitar 4
bulan yang lalu.

Pasien mengaku kaki kanannya lemah dan


mengalami kesulitan saat berjalan. Pasien
menyangkal adanya pusing, nyeri kepala,
pingsan, demam, mual muntah, penglihatan
kabur

dan

pasien

mengaku

tidak

ada

gangguan saat berkemih dan buang air


besar.

Tidak

ditemukan

adanya

gangguan

penghidu dan gangguan dalam berbicara.


Pasien

mengeluh

bicara

pelo

sesaat

setelah terjadinya kejang. Kemampuan


ingatan pasien tidak terganggu dan tidak
terdapat gangguan emosi dan mental.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien
mengaku
tidak
pernah
mengalami cidera pada daerah
kepala pasien. Terdapat riwayat
kejang sekitar 4 bulan yang lalu.
Pasien
menyangkal
adanya
penurunan berat badan yang drastis,
riwayat darah tinggi dan riwayat
diabetes.

Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien menyangkal adanya


penyakit yang sama yang
dirasakan oleh keluarga pasien.

Pemeriksaan Fisik (4 Mei


2015)

Keadaan umum: Tampak sakit ringan


Kesadaran : Compos mentis; GCS
E4M6V5
Tanda tanda vital:

Tekanan darah : 120/80 mmHg


Laju nafas
: 20 x/menit
Laju nadi
: 84 x/menit
Suhu
: 36,5C

Status Generalis

Kepala
Normocephal

Mata
Mata simetris, pupil : 3mm / 3mm, isokor.

Sklera ikterik -/-, konjungtiva anemis -/-. RCL /


RCTL ++/++.

Hidung:
Bentuk hidung normal, tidak ada deviasi

septum, sekret -/-.

Mulut :

Tidak terdapat deviasi bibir ke kiri, mukosa

rongga mulut merah tanpa massa,


leukoplakia atau lesi lain. Hygiene baik,
tidak ada fasikulasi dan tremor lidah, tidak
ada deviasi lidah saat menjulurkan lidah.

Telinga

Bentuk normal dan simetris, aurikula

normal, serumen +/+, hiperemis -/-. Tidak


ada luka dan perdarahan.

Leher :

Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar

getah bening.

Thoraks :
Inspeksi simetris dalam keadaan statis /

dinamis.
Palpasi fremitus normal, simetris kanan dan
kiri.
Perkusi sonor pada kedua lapang paru.
Auskultasi
Jantung : S1 dan S2 normal, murmur (-), gallop
(-)
Paru : Vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronchi
(-/-).

Abdomen:
Inspeksi datar, tidak ada bekas luka / lesi.
Palpasi tidak ada nyeri tekan dan nyeri

lepas, hepar dan lien tidak teraba.


Perkusi timpani pada seluruh lapang
abdomen.
Auskultasi bising usus positif normal 4
kali/menit.

Ekstremitasatas:
Akral hangat, bentuk normal, tidak terdapat

deformitas, cyanosis, bekas luka. Capillary


refill time < 2 detik.

Ekstremitasbawah:
Akral hangat, bentuk normal, tidak terdapat

deformitas, cyanosis, bekas luka. Capillary


refill time < 2 detik.

Status Neurologis

GCS : E4M6V5 (15)


Pemeriksaan Rangsang Meningeal:

Kakukuduk : Brudzinski I : Brudzinski II : Kernig sign : Laseque sign : -

Nervus Kranialis

N.I :
normosmia.

N.II:
Visus 6/6.
Lapang pandang Normal.
RCL / RCTL ++/++

N.III/IV/VI:
Celah kelopak mata normal, tidak ada ptosis.
Pupil bulat, isokor : 3mm / 3mm
Pergerakan kedua bola mata normal kesegala
arah.
Tidak terdapat nistagmus dikedua bola mata.
N.V:
Sensorik : V1, V2, V3 : normal
Refleks Kornea : +/+
Motorik :

Menggigit : Baik, tidak ditemukan


paresis diotot pengunyah.
Membuka rahang : Baik, mulut lurus,
tidak miring ke salah satu sisi.

N.VII:
Sensorik : Pengecapan 2/3 anterior tidak

dilakukan
Motorik :
Mengerutkan dahi : normal.
Mengangkat alis
: normal, simetris.
Memejamkan mata : normal, simetris.
Menyeringai
: sisi kanan tertinggal
Menggembungkan pipi : sisi kanan melemah
Mencucu
: sisi kanan melemah

N.VIII:
Gesekan jari :
AD: baik
AS: baik.

Detik jam :
AD: baik
AS: baik.
Tesber bisik :

AD : baik ;
AS : baik.
Garputala:

Rinne : tidak dilakukan.


Weber : tidak dilakukan.
Schwabach : tidak dilakukan.

N.IX:
Sensorik : Pengecapan 1/3 posterior lidah

tidak dilakukan.
Motorik : refleks menelan baik.

N.X:

Tidak terdapat disfonia / disfagia.


Refleks muntah: tidak dilakukan.
Arkus faring : simetris.
Letak uvula : ditengah.

N.XI:
Mengangkat bahu
: normal.
Memalingkan kepala : normal.
Kekuatan otot aksesorius : normal.

N.XII:
Deviasi lidah : tidak terdapat deviasi lidah

ke kanan saat menjulurkan lidah.


Atrofi / fasikulasi / tremor lidah : (-) / (-) / (-)
Artikulasi : Terganggu.

Pemeriksaan Motorik

Kekuatanotot :
Ekstremitas atas : 5555 / 5555
Ekstremitas bawah : 3333 / 5555

Tonus :
Ekstremitas atas : normotonus / normotonus
Ekstremitas bawah: normotonus / normotonus

Klonus :
Patella : -/ Achilles : -/-

Trofi :
Ekstremitasatas : eutrofi / eutrofi
Ekstremitasbawah : eutrofi / eutrofi

RefleksFisiologis :

Biceps
Triceps
Patella
Achilles

:
:
:
:

++/++
++/++
++/++
++/++

RefleksPatologis :

Hoffman Tromnner : +/Babinski


: -/Chaddock
: -/Schaefer
: -/Gordon
: -/Oppenheim
: -/-

Pemeriksaan Sensorik

Ekstremitas atas
Rangsang Raba
Rangsang Nyeri

: normoestesia/normoestesia.
: normoalgesia /
normoalgesia.
Rangsang Suhu : tidak dilakukan.
Rangsang Getar : tidak dilakukan.
Proprioseptif
: normal.
Diskriminasi dua titik : normal.

Ekstremitas bawah

Rangsang Raba
Rangsang Nyeri
Rangsang Suhu
Rangsang Getar
Proprioseptif
Diskriminasi dua

: normoestesia/normoestesia
: normoalgesia/normoalgesia
: tidakdilakukan.
: tidakdilakukan.
: normal.
titik : normal.

Pemeriksaan Sistem Saraf


Otonom
BAB
: normal.
BAK
: normal.
Berkeringat : normal.

Pemeriksaan Fungsi Luhur


Memori : baik.
Kognitif : baik
Bahasa : baik.

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium
- Belum ada hasil

CT Scan

Resume

Tn. A 38 tahun diantar oleh keluarganya ke RS


Bhayangkara TK.1 Raden Said Sukanto dengan
keluhan kejang badan sebelah kanan + 2 jam
SMRS, pasien mengalami kejang secara tiba-tiba.

Pasien mengaku kaki kanannya lemah dan


mengalami
kesulitan
saat
berjalan.
Pasien
menyangkal adanya pusing, nyeri kepala, pingsan,
demam, mual muntah, penglihatan kabur dan
pasien mengaku tidak ada gangguan saat berkemih
dan buang air besar

Pasien mengeluh bicara pelo sesaat


setelah
terjadinya
kejang.
Pasien
mengaku pernah mengalami hal yang
sama
4
bulan
yang
lalu.
Pada
pemeriksaan didapatkan parese N.VII
sentral dan monoparese pada ekstremitas
kanan

Kesadaran : Compos mentis


GCS 15
: (E4M6V5)

Tanda vital
Tekanan darah
: 120/80 mmHg
Nadi
: 84 x/menit
Pernafasan
: 20 x/menit
Suhu
: 36.5oC
Tanda rangsang meningeal : (-)

Nervus VII (N.fasialis)

Aktif
Mengerutkan dahi : simetris
Menutup mata : simetris
Menyeringai : tidak simetris
Menggembungkan pipi : tidak simetris
Daya pengecapan lidah 2/3 depan:
tidak dinilai
Hiperlakrimasi : tidak ada
Lidah kering : tidak ada

Motorik :
Kekuatan :

5555
3333

5555
5555

Diagnosis

Diagnosis Klinis :
Parese Nervus VII central
Monoparese ekstremitas bawah kanan

Diagnosis Topis : Hemispher cerebri


sinistra

Diagnosis Etiologi : Space Occupying


Lesion (SOL)

Diagnosis Banding

Tumor intracranial

Terapi

Umum

Observasi tanda-tanda vital


Breathing
Blood
Brain
Bladder
Bowel

Khusus
Medikamentosa

IVRL 20 tpm
Neurobion 5000 1 x 1
Dexametason 3 x 8mg
Pro ICU
Konsul Bedah Saraf

Fisioterapi

: pasif selama fase akut


dilanjutkan secara aktif.
Nonmedikamentosa: pengendalian faktor
resiko (hipertensi), diet (rendah natrium
dan kolesterol), perbaikan pola hidup.

Prognosis

Quo ad vitam
: dubia ad malam.
Quo ad functionam: dubia ad malam.
Quo ad sanactionam : dubia ad malam.

THANK YOU