REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

UNIVERSIDAD DEL ZULIA

DIVISION DE ESTUDIO PARA GRADUADOS
POSTGRADO MEDICINA INTERNA
HOSPITAL DR. ADOLFO PONS

CASO CLINICO
EXPOSITOR:
Rodrguez Boffil, Luis Mateo
C.I: 20.214.351
Residente DE 1er ao MI
Maracaibo, octubre de 2015

D ATO S D E I D E N T I F I C A C I N
Nombre: Y.G.Q.M
Sexo: Masculino
Fecha de nacimiento: 18/11/1969
Edad: 45 aos
Estado civil: Casado
Nacionalidad : Venezolano
Direccin: Barrio Las Maras calle 95F casa
62-52 Mara/Zulia.
Fecha de ingreso: 25/05/2014

MOTIVO
DE
C O N S U L TA

Dificultad para
Respirar
Debilidad

ENFERMEDAD ACTUAL
Se trata de paciente masculino de 45 aos de
edad, procedente del municipio Mara, sin
antecedentes patolgicos de importancia, quien
acude por presentar desde el da de hoy en horas
de la madrugada disnea de aparicin sbita,
continua, que se exacerba con los pequeos
esfuerzos
y
no
mejora
con
el
reposo,
concomitantemente debilidad generalizada que
progresa a astenia, razones por las cuales acude
a esta institucin donde previa valoracin se
decide su ingreso.
NP: Dolor torcico, fiebre.

ANTECEDENTES PERSONALES
Varicela en la infancia sin complicaciones
Niega

diabetes

mellitus

hipertensin

arterial
Niega alergia a medicamentos
Niega viajes en el ltimo ao.
Niega contactos con personas con TBC o con
sntomas respiratorios
Esquema de inmunizacin completo

ANTECEDENTES
FA M I L I A R E S

Padre, fallecido, 75 aos, desconoce causa.

Madre, fallecida, 78 aos, cncer de pulmn.
Hermanos, 6 vivos, sanos
Hijos 2, vivos, sanos

ANTECEDENTES PSICOBIOLOGICOS

Tabquico: niega
Alcohlico: niega
Cafeico: 1 taza diaria desde la juventud hasta
la actualidad
Drogas ilcitas: niega
Ocupacin: Chofer
Sueo: Sueo tranquilo nocturno durante 6-8
horas
Vivienda: de bloques, techo de platabanda, 3
cuartos, 2 baos, cuenta con todos los
servicios pblicos, 4 personas habitan
Afinidad sexual: heterosexual, refiere 3
parejas sexual en toda su vida.

REVISION DE SISTEMAS
General: Niega prdida de peso reciente, niega fiebre o
escalofros
Piel: Niega edemas, cianosis o erupciones
Cabeza: niega cefalea, niega mareos
Ojos: Niega disminucin de agudeza visual, niega diplopa, niega
Odos: niega dolor, tinitus o vrtigo
Nariz: Niega rinorrea o epistaxis
Boca: exodoncia parcial por caries dental, niega gingivorragia
Garganta: niega disfagia, dolor o ronquera
Respiratorio: Refiere disnea de inicio sbito, la cual apareci en
reposo, niega tos y hemoptisis
Cardiovascular Niega sincope, palpitaciones y dolor toracico.
Osteomuscular: Niega fracturas, deformidades o dolor en
miembros
Gastrointestinal: Habito evacuatorio diario 1 vez, sin moco y sin
sangre, color marrn
Genitourinario: Niega incontinencia, hematuria, disuria, nicturia o
disminucin del chorro miccional
Neurolgico: Niega convulsiones, trastornos de la marcha o
temblores

EXAMEN FISICO
TA

FC

FR

Peso

Talla

IMC

115/70
mmHg

103
Lpm

32 rpm

110kg

1.67 mts

40 kg/m2

GENERAL: condiciones Criticas estables.

PIEL Y MUCOSAS: palidez cutaneomucosa generalizada, sudoracin
profusa, con cianosis peribucal, frialdad generalizada

CABEZA: Normocefalica, simtrica, buena implantacin de

cabellos.
OJOS: parpados simtricos, cejas bien implantadas, esclerticas
normo coloreadas, pupilas isocoricas normorreactivas a la luz,
movimientos oculares conservados.
ODOS: pabellones auriculares simtricos con buena
implantacin, conductos auditivos externos permeables sin
secrecin, mastoides no dolorosas sin signos de flogosis.
NARIZ: simtrica, sin deformidades, tabique nasal central, fosas
nasales permeables sin secrecin ni cuerpos extraos, sin dolor a la
palpacin de senos paranasales

EXAMEN FISICO
BOCA: labios simtricos sin lesiones aparentes, edentula
parcial, Mucosa oral humeda.
CUELLO: simtrico, trquea central, no se palpan adenomegalias ni
ndulos, tiroides sin lesiones aparentes, pulso carotideo sin soplos
sin ingurgitacin yugular
TRAX: Simtrico, hipoexpansible, sin lesiones en piel, con uso de
msculos accesorios respiratorios, tiraje subcostal
CARDIOPULMONAR: fremito vocal conservado, murmullo vesicular
audible en ambos campos pulmonares sin agregados. Ruidos
cardiacos rtmicos taquicardicos, sin soplo .
PULSOS: pulsos perifricos acordes al central, simtricos en los 4
miembros.
Abdomen: simtrico, globoso a expensas de tejido adiposo, sin
lesiones en piel, cicatriz umbilical central, blando, depresible, no
doloroso a la palpacin, sin visceromegalias palpables, ruidos
hidroaereos presentes y normales, puopercusin negativa.
Circunferencia abdominal: 160cm

EXAMEN FISICO

GENITALES: aspecto y configuracin normal

EXTREMIDADES: simtricas, eutrficas, sin edema, vello
normoimplantado sin cambios de coloracin ni evidencia
de lesiones. No varices,
NEUROLGICO: conciente, orientado en tiempo espacio y
persona, lenguaje coherente entrecortado, pares craneales
sin alteraciones, sensibilidad conservada , fuerza muscular
v/V simtrica ROT ++

PAR A C L I N I C O S
HEMATOLOGIA COMPLETA
Cuenta Blanca

17700 x 103/ul

Segmentados

89%

Linfocitos

11%

Hemoglobina

15.7g/dl

Hematocrito

49%

Plaquetas

124000

PAR A C L I N I C O S
QUIMICA SANGUINEA
Glicemia
195mg/dl
Urea
25mg/dl
Creatinina
1.51mg/dl
Bilirrubina total
1.94 mg/dl
Bilirrubina directa
0.27mg/dl
Bilirrubina indirecta
1.67 mg/dl
TGO
81 UI/L
TGP
49 UI/L
Tpc/Tpp
12/13
Tptc /Tptp
30.4/30.9
CLORO
103meq/L
SODIO
137meq/L
POTASIO
4.4meq/L
CKMB
86 UI/dl
Depuracin de creatinina 93cc/min

PAR A C L I N I C O S
GASOMETRIA
PH

7.52

PCO2

24

PO2

56

LACTATO

2.3

HCO3

19.6

BE

-1.0

SO2

87%

PAR A C L I N I C O S

PAR A C L I N I C O S

PAR A C L I N I C O S

PAR A C L I N I C O S

TROPONINA I
DIMERO D

3.25ug/l
6,20 mg/dl

P
PA
AR
RA
AC
CL
L II N
N II C
CO
OS
S

DIAGNOSTICOS

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR.
OBESIDAD GRADO III.

Isaas 26:3 Dios har vivir en paz a quienes le

son fieles y confan en l.

GRACIAS