UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN

ANTONIO ABAD DEL CUSCO

Facultad de Medicina Humana
Carrera profesional de Medicina
Humana

TRAUMATOLOGA Y ORTOPEDIA

MA: RETARDO DE LA CONSOLIDACI

Y PSEUDOARTROSIS
Docente: Dr. Oswald Avendao Tapia
Presentado por: Luis Fernando Arriola Torres

RETARDO DE LA CONSOLIDACIN
Y PSEUDOARTROSIS

Aspectos
generales:
Alteracione
s del
proceso de
consolidaci
n

Proceso de consolidacin
Tipos de Consolidacin
Regulacin del proceso de
consolidacin
Injertos y sustitutivos seos

Consolidacin retardada y
Seudoartrosis

PROCESO DE CONSOLIDACIN

La curacin de las
fracturas es un proceso
complejo que tiene
como fin la restitucin
del hueso y como
requisitos
imprescindibles que
exista:
Adecuado aporte sanguneo
Estabilidad mecnica.

Fundacin SECOT; Curso bsico fundacin SECOT; Seudoartrosis. Madrid-Espaa. 2008.

A diferencia de
otros tejidos en los
que la reparacin
tisular conduce a un
tejido cicatricial mal
organizado, en las
fracturas el hueso
se regenera y
adquiere las
propiedades que
tena previamente.
Slo en el nio se
restaura la
anatoma original, si
bien en el adulto el
remodelado del
hueso neoformado
da lugar a un hueso
maduro
mecnicamente
estable.
Fundacin SECOT; Curso bsico fundacin SECOT; Seudoartrosis. Madrid-Espaa. 2008.

TIPOS DE CONSOLIDACIN

Cicatrizacin primaria
cortical directa
En la que no hay interface
cartilaginosa.
Esto slo ocurre cuando
hay estabilidad de la
fractura con restauracin
anatmica de los
fragmentos y fijacin
rgida interna, lo que crea
un ambiente mecnico con
mnima movilidad entre los
fragmentos.
Fundacin SECOT; Curso bsico fundacin SECOT; Seudoartrosis. Madrid-Espaa. 2008.

Cicatrizacin secundaria
En la que estn involucrados el
periostio y las partes blandas y
que va a conducir a la formacin
del callo y en la que va a existir
una fase cartilaginosa o
fibrocartilaginosa antes de la
formacin de hueso.
Sucede cuando la estabilidad de
la fractura no es perfecta. En el
momento de la fractura hay
disrupcin vascular con anoxia,
hemorragia con produccin de
un hematoma y necrosis celular
que desencadenan una cascada
de procesos inflamatorios que
conducen a la cicatrizacin.
Fundacin SECOT; Curso bsico fundacin SECOT; Seudoartrosis. Madrid-Espaa. 2008.

FASES DEL PROCESO DE CONSOLIDACIN

Aunque clsicamente se
distinguan una fase de 1)
impacto, 2) induccin, 3)
inflamacin, 4) callo
blando, 5) callo duro y 6)
remodelado.

Distinguiremos tres
etapas.

Durante ellas tienen lugar tres

procesos fundamentales
simultneamente:
Procesos celulares
Angiognesis
Formacin de matriz.

Fundacin SECOT; Curso bsico fundacin SECOT; Seudoartrosis. Madrid-Espaa. 2008.

La fase inflamatoria y de
formacin de tejido de
granulacin
Se pone en marcha, tras el
impacto al disiparse la energa,
con la formacin del hematoma.
Implica adems de la respuesta
inflamatoria el reclutamiento y
proliferacin de clulas
mesenquimales.
Las interleuquinas 1 y 6
(liberadas por los
polimorfonucleares), el TGF-s y
el PDGF que estimulan a las
clulas mesenquimales para que
proliferen y se diferencien hacia

Fundacin SECOT; Curso bsico fundacin SECOT; Seudoartrosis. Madrid-Espaa. 2008.

La fase de reparacin o de
formacin del callo
Comienza entre 8 y 10 horas tras la
fractura. Implica la
revascularizacin, resorcin del
tejido necrtico y la proliferacin y
diferenciacin de clulas con
potencial fibroblstico,
condrognico, osteoblstico y
osteoclstico.
La mdula se reorganiza en dos
zonas de baja y alta densidad
celular (callo endostal)
En la cortical la hipoxia impide la
osificacin intramembranosa y
aparece el callo interno blando.
(Posteriormente calcifica y es
Fundacin SECOT; Curso bsico fundacin SECOT; Seudoartrosis. Madrid-Espaa. 2008.

La fase de remodelado
Comienza entre 35 y 50 das
tras la fractura e incluye la
resorcin gradual del callo
peristico osificado, la
maduracin del hueso y la
restauracin de la estructura
sea normal. BMPs
Fundacin SECOT; Curso bsico fundacin SECOT; Seudoartrosis. Madrid-Espaa. 2008.

REGULACIN DEL PROCESO DE CONSOLIDACIN

Durante la reparacin de la
fractura entran en accin una
serie de molculas de
sealizacin fundamentales en
el proceso, que se pueden
clasificar en tres grandes
grupos:
Citoquinas proinflamatorias.
(IL-1 e IL-6)
Factores de crecimiento TGF-,
BMPs, PDGF, IGFs.
Metaloproteinasas y factores
angiognicos.
Fractura es tan complejo que
involucra a miles de genes
activados.

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SECUENCIA TEMPORAL DEL CALLO DE

FRACTURA

En el primer da se forma el
hematoma y se desencadena
la inflamacin. (Clulas
inflamatorias, las plaquetas y
las clulas madre
mesenquimales y los
mediadores, las citoquinas y
BMPs).

A Partir del tercer da

comienza la proliferacin de
clulas mesenquimales y su
diferenciacin hacia clulas
osteoprogenitoras em las
zonas de osificacin
intramembranosa.

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SECUENCIA TEMPORAL DEL CALLO DE

FRACTURA
Calcificacin del cartlago.
Entre el da 7 y 10 se
consigue el mximo de
proliferacin en las zonas de
osificacin
intramembranosa, hacia la
mitad de la segunda
semana se observa
abundante cartlago que
inicia los cambios
bioqumicos para
calcificarse.

Eliminacin del cartlago.

En la osificacin
intramembranosa cesa la
proliferacin aunque
contina la actividad
osteoblstica. Comienza la
resorcin cartilaginosa y
disminuye la expresin de
TGF-s2.

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SECUENCIA TEMPORAL DEL CALLO DE

FRACTURA

Formacin de hueso. A partir del

da 14 se produce hueso
plexiforme con la fase
osteogentica ms activa hasta
el da 21. Hacia el da 21 se
produce un segundo pico de
expresin de IL-1. Los vasos
infiltran a lo largo de las clulas
mesenquimales.

Fase crnica de remodelado

seo. El hueso plexiforme se
remodela y transforma en
laminar. Disminuye la expresin
de TGF-s1 y 3 y BMPs.

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CONSOLIDACIN RETARDADA Y SEUDOARTROSIS

Cuando se produce una fractura, la reparacin

sea puede tomar dos caminos: seguir un
proceso reparativo exitoso o sufrir algn
trastorno en el proceso normal reparativo que
retarde el proceso o no lograr realizarlo en
ningn momento.

Pretell Mazzini Juan Abelardo, et. al. Trastornos de la consolidacin: Retardo y pseudoartrosis. Rev
Med Hered v.20 n.1 Lima ene. 2009

CONSOLIDACIN RETARDADA Y SEUDOARTROSIS

Las alteraciones de la consolidacin forman parte de

las complicaciones locales de las fracturas y sus
causas principales son
Exceso de movimiento en el lugar de la fractura
(mala estabilizacin).
Insuficiente vascularizacin de los fragmentos
Se pueden clasificar en: retardo de la consolidacin
y pseudoartrosis.
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Med Hered v.20 n.1 Lima ene. 2009

DEFINICIN DE UNA CONSOLIDACIN PROBLEMTICA

Consolidacin Lenta
El trazo se ve bien, no hay separacion entre los fragmentos,
ni cavidades ni descalcificacin.ni esclerosis. Las causas
generales traen a esta situacion.
Consolidacin retardada
Por descalcificacin de los extremos fragmentarios, hay
mayor separacin entre ellos; hay cavidades en cada uno, no
hay esclerosis. Persistencia de hiperemia. (mala
inmovilizacin, infeccin local).

8 meses

Seudoartrosis
Es el fracaso definitivo de la osteogenesis a nivel de un foco
de fractura, artrodesis u osteomia, que crea movilidad
anormal y permanente a ese nivel.

Ramos Vertiz A.J. Traumatologa y ortopedia; 2 Edicin; Editorial Atlante; Buenos Aires

DEFINICIN DE UNA CONSOLIDACIN PROBLEMTICA

Retardo de consolidacin
Fracaso de la consolidacin en el tiempo normal
esperado para el tipo y localizacin de la fractura
No unin
Consolidacin retardada y la fractura ha cesado de
mostrar cualquier evidencia de consolidacin

68 meses

Seudoartrosis
Formacin de una falsa articulacin donde existe
una cavidad fibrocartilaginosa recubierta por una
membrana sinovial

CONSOLIDACIN RETARDADA Y SEUDOARTROSIS

Cuando la consolidacin
no ha avanzado a la
velocidad media
esperada para la
localizacin y tipo de
fractura (3-6 meses), se
habla de retardo de la
consolidacin.
En cambio, la
pseudoartrosis es la
incapacidad completa de
la consolidacin por
fracaso definitivo de la
osteognesis.Es un
proceso terminal, es una
cicatriz fibrosa definitiva
e irreversible
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Med Hered v.20 n.1 Lima ene. 2009

EPIDEMIOLOGIA

Epidemiologa
Segn Clinton y col. , se puede presentar
retardo de consolidacin o pseudoartrosis en el
5%-10% de las fracturas.
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Med Hered v.20 n.1 Lima ene. 2009

EPIDEMIOLOGIA
Epidemiologa
En general, aproximadamente
53% de las pseudoartrosis
ocurren en los miembros
inferiores, siendo la tibia la
ms afectada; adems, la
tibia es el hueso que ms
fracturas reporta y debido a
su anatoma (ausencia de
msculos en su cara anterior
e interna) presenta factores
de riesgo para que se
Pretell Mazzini Juan Abelardo, et. al. Trastornos de la consolidacin: Retardo y pseudoartrosis.
Med Heredtrastornos
v.20 n.1 Lima ene. 2009
produzcan dichos

Rev

EPIDEMIOLOGIA
Epidemiologa
El fmur ocupa el segundo lugar en frecuencia;
como lo refiere Ruiz y col. quienes encontraron
que en el Hospital Cayetano Heredia representaba
el 1%, y ocupaba el segundo lugar en frecuencia
despus de la tibia y antes que el hmero
(0,5%),dichos hallazgos se correlacionan con lo
reportado en la literatura. Luego, se ubican los
huesos del antebrazo, descrito por Ruiz et al con
una frecuencia de 0,4% y luego, la clavcula.

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Med Hered v.20 n.1 Lima ene. 2009

CONSOLIDACIN RETARDADA Y SEUDOARTROSIS

CONSOLIDACIN RETARDADA Y SEUDOARTROSIS

Causas de una consolidacin

problemtica
Vascularizacin pobre
(biologa)
Instabilidad
Infeccin
Otras

Causas de una consolidacin problemtica

Vascularizacin
pobre (biologa)
Traumtica o
y iatrognica

Instabilidad
Infeccin
Otros

Causas de una consolidacin problemtica

Vascularizacin
pobre (biologa)
Traumtica o
yatrognica

Instabilidad

Infeccin - Estabilizacin
inadecuada

muy flexible

hendidura

Otros

- Resorcin sea
del foco en
fracturas simples

Causas de una consolidacin problemtica

Vascularizacin pobre
(biologa)

Instabilidad

Infeccin

Otros

Traumtica o
yatrognica
- Estabilizacin
inadecuada
- Resorcin sea
del foco en
fracturas simples

- Indisciplina:
- Carga inapropiada, fumar,
dieta
impropia, etc.
- Neuropata
- Diabetes, parapleja,
alcoholismo crnico etc.

CLASIFICACIN DE LAS SEUDOARTROSIS

Foco
Diafisario
Metafisariol:
Extraarticular
Intraarticular

Callo
Hypertrfico
Atrfico

Infeccin
Asptica
Infectada

CLASIFICACIN DE LAS SEUDOARTROSIS

CRITERIOS CLASIFICATORIOS
Las clasificaciones vienen determinadas por el
criterio o factor que ordena y distribuye las
diferentes categoras, en definitiva el punto de
vista desde el que se analizan los casos clnicos
y se pueden clasificar los defectos de la
consolidacin sea segn los siguientes
criterios:
Origen
Localizacin
Grado de severidad y tiempo de evolucin

CLASIFICACIN DE LAS SEUDOARTROSIS

CLASIFICACIN SEGN SU ORIGEN

1. Pseudoatrosis congnitas
2. Pseudoartrosis adquiridas
Postraumticas
Postquirrgicas

CLASIFICACIN SEGN SU LOCALIZACIN

La localizacin de la fractura constituye un importante factor pronstico de la falta de

unin. Sin considerar otros importantes factores locales y generales sabemos que el
hueso esponjoso de las epfisis consolida con ms rapidez y eficacia que el cortical
diafisario y segn la localizacin las pseudoartrosis las podemos dividir:
1. Pseudoartrosis epifisarias (Intraarticulares/Extraarticulares)
2. Pseudoartrosis metafisarias
3. Pseudoartrosis diafisarias

CLASIFICACIN DE LAS SEUDOARTROSIS

CLASIFICACIN DE LAS SEUDOARTROSIS

CLASIFICACIN SEGN LA ANATOMA DEL CALLO

Weber y Cech (2) definieron con este criterio la

clasificacin ms clsica y utilizada de las
pseudoartrosis.

CONSOLIDACIN RETARDADA Y SEUDOARTROSIS

CLASIFICACIN SEGN LA
PRESENCIA DE INFECCIN
La infeccin de una pseudoartrosis es
la suma de dos importantes
complicaciones de las fracturas. La
infeccin se puede asociar a
pseudoartrosis hipervasculares pero es
ms frecuente en las avasculares
contribuyendo a la desvitalizacin de
los fragmentos y a la detencin del
proceso reparativo.

CONSOLIDACIN RETARDADA Y SEUDOARTROSIS

CLASIFICACIN SEGN LA
PRESENCIA DE INFECCIN

CONSOLIDACIN RETARDADA Y SEUDOARTROSIS

Clnicamente se manifiestan
Dolor con la solicitacin funcional dolor que tiene
expresiones distintas segn el tratamiento que
haya recibido la fractura. Con los tratamientos
ortopdicos el dolor se refiere al foco de fractura y
aparece con la carga.
En las fracturas tratadas quirrgicamente el dolor
se manifiesta en ocasiones referido a otras zonas,
como en las pseudoartrosis de la difisis femoral
tras enclavado, cuyo dolor se localiza ms en la
rodilla que a nivel del foco de fractura y puede
llevar a diagnsticos e incluso actuaciones
Pretell Mazzini Juan Abelardo, et. al. Trastornos de la consolidacin: Retardo y pseudoartrosis. Rev
teraputicas errneas.
Med Hered v.20 n.1 Lima ene. 2009

CONSOLIDACIN RETARDADA Y SEUDOARTROSIS

En las pseudoartrosis
infectadas, hay adems
claros signos
inflamatorios:
tumefaccin, calor,
rubor, fluctuacin si se
forman abscesos y
despus su fistulizacin.
La aparicin de dolor se
despierta a la palpacin
y a los intentos de
movilizacin pasiva
interfragmentaria
forzada en las primeras
fases. En las
pseudoartrosis muy
antiguas al cabo de aos
puede desaparecer el
dolor.

Pretell Mazzini Juan Abelardo, et. al. Trastornos de la consolidacin: Retardo y pseudoartrosis. Rev
Med Hered v.20 n.1 Lima ene. 2009

Junto al dolor hay que valorar:

Asimetra: acortamientos que tienen un
significado diferente en los miembros
superiores y en los inferiores.
Deformidad: angulacin, mal rotacin.
Estado de las partes blandas: Cobertura
cutnea, cicatrices con retracciones.
Fstulas y exposicin sea
Exploracin neuro-vascular del segmento
distal.
La movilidad anormal

Datos radiogrficos:
Persistencia de la lnea fracturara e incluso
ensanchamiento de la misma ms all del
tiempo considerado como normal para la
consolidacin. Es importante la falta de
progresin del callo o la persistencia de la
misma imagen fracturara a lo largo de 3
controles radiogrficos mensuales
consecutivos.
En los casos de duda junto a las proyecciones
clsicas AP y L, deben hacerse adems
proyecciones oblicuas y radiografas forzadas.

TRATAMIENTO
La caracterstica de una mala-union es definida
por los siguientes elementos: localizacin,
longitud, discrepancia, angulacin , traslacin y
rotacin.
Otros son: Tiempo desde la injuria, sntomas del
paciente, edad, y estado de salud del paciente,
evaluacin de partes blandas, infeccin, perdida
de hueso, estabilidad y curacin potencial y
estado neurovascular del miembro.

CONSOLIDACIN RETARDADA Y SEUDOARTROSIS

Principios del
tratamiento Estabilizacin
aplicado en Mejora de la biologa
base a los
Erradicacin de la
tipos de no
infeccin
unin:

El tratamiento de la ausencia de consolidacin suele ser quirrgico.

En el tipo atrfico, es necesario aumentar la capacidad osteognica de la

zona afectada mediante autoinjerto o algn sustitutivo seo o factor de
crecimiento (fundamentalmente osteoinductor), generalmente asociado
a la estabilizacin rgida del foco (placa y tornillos).

INJERTOS Y SUSTITUTIVOS SEOS

Aunque el tejido seo tiene
una increble capacidad de
regeneracin, existen
situaciones en las que la
capacidad del hueso nativo
no es suficiente para
generar la cantidad de tejido
seo nuevo necesaria para
conseguir el objetivo
teraputico que se persigue.

Hay algunos trminos que

debemos conocer.

Osteognico

Si posee tanto las clulas como los

factores de crecimiento necesarios para
la formacin de hueso (por ejemplo, la
cresta ilaca constituye un buen ejemplo
de injerto osteognico).

Osteoinductor

Si aadido a un tejido estimula sus

clulas para que formen hueso (por
ejemplo, protenas morfogenticas del
hueso).

Osteoconduct
or

Si facilita su progresiva sustitucin por

el tejido seo que lo penetra (por
ejemplo, un aloinjerto).

El autoinjerto es el material ideal para

tratar defectos seos y realizar
fusiones seas: es osteognico,
osteoinductor, osteoconductor,
proporciona cierto soporte estructural,
no es inmunognico y no transmite
enfermedades.

En el tipo hipertrfico,
la estabilizacin rgida
del foco (por ejemplo,
mediante enclavado
intramedular) puede
ser suficiente para
conseguir la
consolidacin, y en
muchos casos no es
necesario abordar
directamente el foco o
aadir injerto o
sustitutivos

Ciertos principios bsicos deben ser

respetados para lograr un tratamiento
ptimo:
a) Reduccin de fragmentos
b) Injertos seos: Pueden ser
vascularizados o no vascularizados.
c) Estabilizacin de fragmentos:
Es muy importante sobretodo en las
de tipo hipertrfico. (Fijacin interna
o externa)

TRATAMIENTO
Desbridamiento de todos los tejidos muertos y remocin de
todos los implante excepto los que procuren
estabilidad.
Estabilizacin normalmente con un fijador externo
Reconstruccin tej. Blandos injerto cutneo, colgajo muscular,
colgajo vascularizado
Reconstruccin sea decorticacin, autoinjerto esponjoso,
distraccin del callo, injerto seo libre vascularizado.
Antibiticos sistmicos, tpicos (bolas con antibiticos)

Clasificacin de Judet y Judet la cual define dos tipos de

pseudoartrosis y en funcin de ello tomar una decisin
terapetica adecuada.
1.Pseudoartrosis hipertrfica:
El fondo fisiopatolgico es de tipo mecnico debido a ello se debe asegurar
una adecuada estabilidad de la fractura, siguiendo los principios ya expuestos.

2.Pseudoartrosis atrfica:
La base del tratamiento radica en la eliminacin del tejido fibroso y
refrescamiento de los bordes de los extremos seos; decorticar desde la altura
de la fractura hasta llegar al hueso sano y colocar injertos de hueso esponjoso;
todo ello asociado a una fijacin adecuada.

EM RESUMEN...
CARACTERSTICAS DE DIVERSOS TIPOS DE SEUDOARTROSIS
Avascular
Vascularizada
Hipertrfica / viable

Pata de
elefante

Pezua de
caballo

No viablel?

Atrfica

No viable

Necrtica

Defecto

Algunos casos, tratados quirrgicamente o

con tcnicas no invasivas (reduccin cerrada),
se benefician de la utilizacin de la
estimulacin elctrica, electromagntica, o
ultrasonidos para promover la curacin de
fracturas y el crecimiento seo.

La infeccin requiere la extirpacin quirrgica de

cualquier hueso o tejido (desbridamiento) infectado,
seguido de un tratamiento intensivo con
antibiticos.Tratamiento de la falta de unin puede
complementarse con un injerto de hueso sinttico o uno
que se obtiene de la persona (autoinjerto, injerto
autgeno).
Enfoques ms recientes estn utilizando protena
morfogentica sea recombinante y aspirados de
mdula sea.

TRATAMIENTOS COADYUVANTES

Estimulacin
electromagntica
Ultrasonidos (ultrasonido
pulstil de baja intensidad)
ESW (Ondas de Shock
Extracorpreas)
Parecen producir cierto efecto fsico

GRACIAS