HISTORIA CLINICA

INTEGRANTES:
RUIZ TANTALAN ANA LUISA
QUISPE CUETO, LUIS
DOCENTE:
MANUEL ALCNTARA DAZ
CICLO:
VII

SECCION/ GRUPO:
I /I

TURNO:

MAANA
2013

HISTORIA CLNICA
ECTOSCOPA
Paciente de aproximadamente 44 aos de edad, de estado de
gravedad no grave, con palidez marcada y con presencia de
traqueotoma

ANAMNESIS
FILIACION

Nombres y Apellidos:
Mara Lino aupari
Edad:
44aos
Sexo:
femenino
Ocupacin:
ama de casa
Estado civil:
casada
Grado de Instruccin:
4to secundaria
Lugar de nacimiento:
lima
Lugar de procedencia:
lima
Domicilio actual:
coop. de viv pachacutec Mz 5 lote2

(Ate)
viajes en el ltimo ao:
no refiere
Fecha de ingreso:
17 de octubre del 2013
Fecha de historia clnica: 26 de octubre del 2013

ENFERMEDAD ACTUAL:

tiempo de enfermedad:
4 aos (aproximadamente)
forma de inicio :
insidioso
curso:
progresivo.
signos y sntomas principales:
Paciente refiere que hace aproximadamente 4 aos, presentaba
tos persistente y ligera dificultad respiratoria, por presencia de
desviacin del tabique , con presencia de obstruccin nasal
izquierda,
que le impeda , poder incluso respirar
adecuadamente se agitaba continuamente, por lo que acude
hace dos aos al servicio de otorrinolaringologa , por el
problema de la obstruccin nasal, le programaron realizarle la
ciruga por el problema del tabique, relazndole todos los anlisis
correspondientes previos a la ciruga ,y en la cual se detecto
hipertiroidismo ,y el cual se hizo tratar inmediatamente ,luego
como la molestia persista , la paciente volvi al servicio de
otorrinolaringologa, para ser intervenida por el problema de la

fue derivada al servicio de neumologa , donde le realizaron Rx.de

trax y de esputo , pero no encontraron alteracin, pero se le indico
medicacin con prednisona de 4mg, por una semana, pero luego de
ello se volvi a sentirse mal , por lo que regreso nuevamente al
hospital y tuvo que ser transferida de inmediato al servicio de cabeza
y cuello , y le hicieron la traqueotoma(20/06/13)

derivada nuevamente al servicio de otorrinolaringologa, en

donde le realizaron la laringoscopia(28/06/13) y en la cual se
detecta tumoracin obstructiva larngea , adems de
realizarle la biopsia donde se detecto que el tumor era
benigno, tambin indica la paciente que ahora est
regresando a sus controles respectivos despus de cuatro
meses ya que se le iba a cambiar el tubo de traqueotoma ,
por otro que le permita hablar (tubo en T),adems refiere que
ser intervenida quirrgicamente para el retiro del tumor el
da 4 de noviembre del 2013.

FUNCIONES BIOLGICAS

Apetito: conservado
sed:
disminuida
deposiciones: presencia de estreimiento.
orina: amarillo claro
sueo: insomnio debido a que presenta
incomodidad para
ubicarse en una posicin
adecuada ya que presenta la traqueotoma
peso: 78 kg

ANTECEDENTES

A)

A. GENERALES

Vivienda

Material de construccin:
noble
Servicios bsicos:
si cuenta
Mascotas o animales en casa:
no refiere
Presencia de insectos, artrpodos, roedores:
niega
Ventilacin:
adecuada
Alimentacin:
Desayuno:
quaker , jugo, pan , leche
Almuerzo:
menestras , pollo , carnes ,
verduras
Cena:
lo mismo que el almuerzo
Intolerancia a alimentos:
no refiere
Vestimenta:
adecuada a la estacin

Hbitos nocivos:
ao

paciente refiere que hace un

consuma tabaco, 4

cigarrillos / da
Situacin socio-econmica:
mediana
Inmunizaciones:
refiere todas
Alergias:
no refiere
Alimentos:
niega
Medicamentos:
niega
Objetos de contacto:
niega
Transfusiones sanguneas:
niega
Grupo sanguneo:
A Rh o+
Reacciones transfusionales: no recibi transfusiones
Donacin de sangre:
niega

B)

A. GINECO-OBSTETRICOS

Menarqua: 12 aos
FUR: 6 octubre del 2013
FUP: hace 17 aos
Nmero de partos: 4
Cesrea:

no refiere

Abortos:

ninguno

Rgimen catamenial: 15 -20dias / 28 por presencia de mioma,

que hasta inclusive se cambia diariamente de 4-5 toallas.
Menopausia: ausente

A. PERSONALES PATOLGICOS:

Enfermedad de la infancia:
Paciente no refiere
Enfermedades de la adolescencia, juventud, adultez:

hipertiroidismo(2012), el cual se hizo tratar con yodo radiactivo y

actualmente lleva
tratamiento con levotiroxina de 125 mg/da
menstruaciones abundantes de 15 -20 das , producto de mioma que aun no
se trata, y que complica su situacin ya que esto le est generando un cuadro
de anemia severa, esta situacin viene desde hace aproximadamente 2 aos

Hospitalizaciones anteriores:
paciente refiere que estuvo hospitalizada por dos das cuando le ligaron las
trompas de falopio
Procedimientos agresivos de Dx: laringoscopia , Rx. trax
Intervenciones quirrgicas :
Traqueostomia (20/06/13)
Laringoscopia y Biopsia(28/06/13)

E)

A. PERSONALES QUIRURGICOS:

Ligadura de trompas de Falopio, hace

aproximadamente 18os
F) ANTECEDENTES PATOLGICOS FAMILIARES:

Abuelos:
Padre:
Madre:
Hermanos:
Hijos :

no refiere
falleci , por obstruccin intestinal e
Hipertiroidismo
no refiere
no refiere
no tiene

EXAMEN FISICO
A) GENERAL:
Temperatura: (Axilar):
36.8C
P.A.:
110/70
Pulso:
65 /min
F. Respiratoria:
22/min
F. Cardiaca:
75/min
Peso:
78 kg
Estatura/talla:
1.50m
Estado de Hidratacin:

Mucosa oral:
plida
Humedad de la piel: poco hidratada
Edemas:
No presenta

Estado de nutricin:
adecuada
Facies
Marcada Palidez

Estado de conciencia:
LOTEP (lucido, orientado, en tiempo, espacio y

EXAMEN FSICO
REGIONAL

a)CABEZA:

Inspeccin

Forma: normocfalo
Volumen: conservado
Movimientos: limitados producto de la traqueotoma
Simetra y estado de la superficie: simtrica
Palpacin:
Consistencia: adecuada
Temperatura: normal
b)CARA:

Edemas: ausentes
Movimientos: conservados
Simetra :adecuada

c) NARIZ:
Posicin:
tabique

presenta ligera desviacin del

nasal hacia la izquierda

Funciones :
obstruccin nasal total, por lo que se
ha credo conveniente la colocacin de traqueotoma ,
para ayudar a la fluidez respiratoria
d) BOCA:
Mucosa:
Labios :
Dientes:
inferior
Encas :

deshidratada y con marcada palidez

plidos
presencia de edentulismo total superior e

presencia de rebordes alveolares reabsorbidos

en la porcin posteroinferior.
Lengua:
saburral
Piso bucal: poco profundo y con poca irrigacin
Paladar :
ligeramente profundo

REGIN DEL CUELLO:

Inspeccin:

Forma:
cilndrico
Edemas: no presentes
Posicin: central
Movimientos: limitados, por presencia de traqueotoma.

Palpacin:

Columna cervical: sin alteraciones

Trquea: presencia de tumoracin que impide la fluidez y el paso
de aire por la va
respiratoria
Ausencia de adenopatas palpables.
REGIN TIROIDEA:

Antecedentes de hipertiroidismo , sin presencia de exoftalmos ni

bocio , ya que llevo tratamiento con yodo radiactivo y actualmente se
trata con levotiroxina de 125 mg/da

TORAX Y PULMONES:

Inspeccin esttica:

Simetra de trax: conservado

Deformaciones: ausentes, sin presencia de edemas.

Inspeccin dinmica:

Disnea:
ausente
Cianosis:
ausente
tos, expectoracin:
no presente
hemoptisis y dolor torcico.:
no presente

Palpacin: ausencia de Dolor

Percusin: Hallazgo sonoro, conservado simtricamente.

Auscultacin:
Ausencia de soplos

ABDOMEN

Inspeccin:

Forma, Volumen y coloracin del Abdomen:

Simtrico , sin presencia de abultamientos o lesiones detectables

Auscultacin:
ausencia de soplos

Palpacin:
blando , sin presencia de dolor

Percusin:
sonido mate

NEUROLOGICO:

Glasgow de 15 , paciente colaboradora

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO:
Tumor benigno larngeo
Mioma
Hipertiroidismo

PLAN DE TRABAJO
Con la finalidad diagnostica y teraputica

Laringoscopia
Traqueotoma (20/06/13)
Biopsia(28/06/13)
Radiografas complementaria de trax
Intervencin quirrgica

DIAGNOSTICO ESTOMATOLOGICO:

Presencia de prtesis total superior e inferior con poca higiene

con marcada reabsorcin del reborde alveolar en la regin
posteroinferior, por lo que se recomienda cambio de la misma.

PLAN DE TRABAJO ESTOMATOLOGICO:

Evaluacin y educacin del paciente acerca de la prctica de

cepillado
Se recomienda cambio de prtesis
Evaluacin del paciente cada 6 meses.