Anda di halaman 1dari 16

Laporan kasus

Identitas Pasien

Nama : NPW
Umur : 53 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan
: Swasta
Suku : Bali
Agama : Hindu
Status : Menikah
Alamat : Klungkung
Tgl MRS : 22 Juni 2015

Anamnesis
Keluhan Utama : Keluar darah dari kemaluan
Perjalanan Penyakit :
- keluar darah dari kemaluan sejak 1 minggu SMRS, darah
seperti haid dan tidak didapatkan adanya gumpalan.
- benjolan pada perut sejak 2 bulan yang lalu, muncul tibatiba dan awalnya hanya sebesar biji kelereng kemudian
makin membesar, teraba agak kenyal dan tidak nyeri jika
ditekan.
- nyeri perut sejak 2 bulan SMRS yang bersifat hilang timbul,
memberat saat pasien berjalan atau beraktivitas, dirasakan
seperti kram dan membaik jika pasien beristirahat.
- BAB dan BAK normal.
- Keluhan lain seperti keputihan ataupun nyeri di daerah
panggul disangkal oleh pasien.

Riwayat menstruasi:
- Menarche: 12 tahun, siklus teratur 28 hari dan lama 5-7 hari.
- Pasien mengganti pembalut 2-3 kali
- Gangguan siklus haid tidak ada. Dismenore disangkal.
- Pasien dikatakan sudah menopause sejak 5 bulan yang lalu.
Riwayat perkawinan : Menikah satu kali selama 25 tahun.
Riwayat persalinan:
1. , 2500 gram, lahir spontan belakang kepala, di Sp.OG, umur 25 tahun
2. , 2500 gram, lahir spontan belakang kepala, di Sp.OG, umur 22 tahun
3. , 2500 gram, lahir spontan belakang kepala, di bidan, umur 17 tahun

Riwayat Penggunaan Kontrasepsi : IUD namun sudah dilepas


Riwayat penyakit dahulu: tidak ada
Riwayat penyakit dalam keluarga: tidak ada

Pemeriksaan Fisik
Status Present
Kesadaran : CM
TD
: 110/70 mmHg
Nadi
: 80x/menit
Respirasi : 20x/menit
Status General
Mata : Anemia (-/-), ikterus(-/-)
THT : Kesan Tenang
Thorax : Cor : S1S2 Tunggal reguar murmur (-)
Po : Vesikular (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
Abdomen : sesuai status ginekologi
Ekstremitas : akral hangat, edema tidak ada

Status Ginekologi
Abdomen : Fundus uteri 2 jari dibawah pusat,
padat kenyal 10 x 7,5 cm, mobile,
permukaan rata, batas tegas, nyeri tekan(-),
asites (-),distensi (-)
Vagina
: Tak tampak kelainan
VT
: Fluxus (+), fluor (-)
Portio (-) licin, livide (-)
CUAF besar/konsistensi~18-20 mg
Adneksa Parametrium massa-/-, nyeri-/Cavum Douglasi teraba masa tersebut
diatas

Pemeriksaan Penunjang
USG : uterus tampak membesar, berbenjolbenjol, echostruktur parenchim inhomogen,
tampak masa tumor, batas tegas, echostruktur
internal homogen, uk 75,1 mm x 80,5 mm x
96,3 mm. Kesan: uterus miomatosus
2. LFT
1. DL (19/06/15) :
SGOT
: 10,22 U/I
WBC : 5,8 x103/L
SGPT : 22 U/I
HGB: 10,4 g/dL
GDS
: 146
HCT : 30,4 %
mg/dL
PLT : 269
Alb
: 3,7 gr/dL
BT
CT

: 130
:1100

3. UL: PPT (-)

Diagonis
Diagnosis banding :
Mioma uteri
Tumor padat ovarium
Kehamilan

Diagnosis Kerja :
Mioma uteri + anemia ringan

Penatalaksanaan
Rencana Diagnosis : PA
Rencana Terapi :
MRS
Pro Laparotomi Histerektomi
Sulfas ferosus 1 x 300 mg
Rencana monitoring
- Pre op : VS dan keluhan
Rencana edukasi : KIE penderita dan
keluarga tentang rencana perawatan.

Pembahasan

Diagnosis
KASUS

TEORI

Identitas : umur 53 tahun

- usia ini masih tergolong usia


reproduktif dan merupakan
salah satu faktor resiko
terjadinya mioma uteri.

Anamnesis
- keluar darah dari kemaluan
sejak 1 minggu SMRS

- Perdarahan uterus yang


abnormal merupakan gejala
yang paling sering
dihubungkan dengan mioma
uteri, muncul hingga >30%
wanita yang menderita
penyakit ini.

- benjolan pada perut yang


- perut yang dirasa membesar
muncul sejak 2 bulan yang lalu,
disertai nyeri seperti kram,
makin lama makin membesar,
dimana hal ini dapat
tidak nyeri jika ditekan.
diperkirakan karena adanya
- nyeri perut sejak 2 bulan
suatu massa dalam
SMRS yang bersifat hilang
uterus/pelvis pasien.

Diagnosis
KASUS

TEORI

Riwayat menstruasi :
- sudah menopause sejak 5
bulan yang lalu.

- Setelah menopause hanya kirakira 10% mioma yang masih


bertumbuh.

Riwayat persalinan :
- sebanyak 3 kali, dimana
kesemua anaknya hidup.

- multipara salah satu faktor


resiko mioma.

- Mioma uteri dipalpasi sebagai


pemeriksaan fisik
- pada palpasi abdomen : fundus
tumor yang ireguler, noduler,
uteri 2 jari dibawah pusat,
menonjol ke dinding anterior
teraba massa padat-kenyal
abdomen, dan biasanya padat
yang mobile dengan batas
serta kencang
jelas, permukaan rata, tidak
terdapat nyeri tekan maupun
asites
USG : kesan uterus miomatosus

Penatalaksanaan
KASUS

TEORI

Operasi yakni TAH-BSO (total


abdominal hysterectomybilateral salpingooophorectomy) :
- berumur 53 tahun dan telah
memiliki anak yang cukup

- Histerektomi dilakukan pada


mioma uteri yang besar dan
multipel, usia penderita diatas
40 tahun, penderita tidak
menginginkan anak lagi.
- Menghilangkan mioma secara
permanen dan mencegah
timbulnya resiko kekambuhan
penyakit.

Indikasi operasi :
- disertai keluhan perdarahan
abnormal yang terjadi selama
1 minggu sebelum masuk
rumah sakit

indikasi operasi :
- pada kasus perdarahan
abnormal, yang umumnya
disebabkan oleh mioma uteri
submukosa dan mioma uteri
bertangkai.
- ukuran mioma uteri > 14

- ukuran miomanya setara

Prognosis
KASUS
Prognosis pasien baik

TEORI
- keganasan pada mioma uteri
jarang terjadi (< 1%)
- TAH bersifat kuratif sedangkan
miokmetomi bisa mengalami
resiko rekuren.

Kesimpulan
Mioma uteri merupakan tumor jinak yang terdiri
dari otot polos dan jaringan ikat fibrus.
Gejala dari mioma bervariasi tergantung dari
ukuran, jumlah, dan lokasinya, kebanyakan
bersifat asimtomatis.
Berdasarkan lokasinya pada uterus mioma dapat
dibedakan menjadi mioma intramural, mioma
submukosum, mioma subserosum.
Diagnosis mioma uteri pada kasus dapat
ditegakkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan.
Pada pasien ini, tindakan penanganan yang
diambil adalah operasi yakni TAH-BSO

Terima Kasih