hemorragia obsttrica
Dra. Aurora Garzn R3GO
Dra. Monserrat Nava R3GO
Dra. Mariela Labana Barrios R2GO
REPOSICION DE PERDIDAS
MASAJE UTERINO
UTEROTONICOS
Manejo quirrgico
HEMORRAGIA CONTROLADA Y
UTERO CONTRAIDO CON
TRATAMIENTO MEDICO
TECNICAS DE TRANSITORIAS O
CONTENSION
HEMORRAGIA PERSISTENTE A
PESAR DE MANEJO MEDICO
CON UTERO ATONICO
TECNICAS DEFINITIVAS
Diagnstico y Tratamiento de la Hemorragia Obsttrica en la Segunda mitad del Embarazo y Puerperio Inmediato GPC. IMSS-162-09
Diagnstico y Tratamiento de la Hemorragia Obsttrica en la Segunda mitad del Embarazo y Puerperio Inmediato GPC. IMSS-162-09
Eleccin de la tcnica
Del estado
hemodinmico
de la paciente.
De la etiologa
de la
hemorragia.
Del equipo
tcnico.
De la
experiencia de
los cirujanos.
IRRIGACION
Iliaca Comn
Comn
Iliaca
Iliaca Externa
Externa
Iliaca
Iliaca Interna
Interna
Iliaca
Rama Pariet.
Pariet.
Rama
R.Iliaca
R.Iliaca
R.Lumb.
R.Lumb.
Superior
Superior
Inferior
Inferior
Anterior
Anterior
Posterior
Posterior
Umbilical
Umbilical
Iliolumbar
Iliolumbar
Rama Viscer.
Viscer.
Rama
Hemo.Infer
Hemo.Infer
Labial. Post
Labial. Post
Sacras later.
later.
Sacras
Obturatriz
Obturatriz
Glutea Infer.
Infer.
Glutea
Puden. Inter.
Inter.
Puden.
Deferente
Deferente
Vesical Infer.
Infer.
Vesical
Uterina
Uterina
Ureterales
Ureterales
Rama Ovar.
Rama Ovar.
Rama Tub.
Rama Tub.
Perineal
Perineal
Lig. Redond
Lig. Redond
Perin. Prof.
Perin. Prof.
Lig. Ovarico
Lig. Ovarico
Uretral
Uretral
Prof. d Clitoris
Prof. d Clitoris
Glutea Sup.
Sup.
Glutea
Vesical Sup.
Vesical Sup.
Dorsal d Clitor
Dorsal d Clitor
Vaginal
Vaginal
Hemo. Media
Media
Hemo.
Arteria Ovrica
Debajo de vasos
renales
Proximidad al
urter y m. psoas,
parte del ligamento
infundibuloplvico
Ramas:
ovarios, trompas,
ligamentos anchos,
urter
IRRIGACIN UTERINA
A. Uterina
(ovrica y
vaginal)
Arcuatas,
radiales, basales
y helicoidales
Inervacin:
Plexo
uterovaginal
CIRCULACION COLATERAL
Es extensa
Anastomosis entre
Hemorroidal superior
Hemorroidal media
Hemorroidal inferior
Anastomosis entre
Ovricas
Uterinas
TECNICAS TRANSITORIAS O DE
CONTENSION
Taponamiento
Compresin
Tcnicas de Compresin
Se realizan bajo el principio de tero contrado
no sangra.
Su objetivo es realizar compresin sostenida y
vertical del sistema vascular uterino que corre
en sentido transversal.
Son las
mundial.
tcnicas
mas
difundidas
nivel
Tcnica de B-lynch
+
com
n
La
sutur
a BLynch
reduj
o HT
postp
arto
(prev
iene
el
66%).
Pasaje de una sutura continua con cido poliglicolico 1 (CC) en la cara anterior y
posterior del tero, empleando aguja curva con punta redonda
No requiere de histerotoma.
til en placenta marginal y
acretismos parciales.
xito 90%
Variantes: Marasinghe, MakinoTakeda.
Suturas longitudinales y
transversas (2x3-3x3) en
serosa y miometrio sin
perforar pared uterina.
No adherencias, no
histerotoma.
Tcnica
Primero se realizan 2 o 3 suturas circulares comenzando en la
pared anterior, cruzando el ligamento ancho de cada lado por
un sector avascular del mismo
Anudndolas sobre la cara anterior del tero.
El nmero de puntos que se aplican por cada sutura circular
depende del tamao del tero.
La ultima y ms inferior de las suturas circulares, servir de
anclaje de 2 o 3 suturas longitudinales
xito 100%
n=23, ciclos normales, 10 embarazos
tras 12meses de la HPP.
Variantes: Ouahba, Hackethal,
Meydanli (2004).
Tcnica
El primer punto atraviesa ambas caras de adelante hacia atrs
Luego de atrs hacia delante pero cubriendo hacia uno de los lados el
rea sangrante
Despus nuevamente hacia atrs pero desplazndose hacia arriba o
abajo cubriendo dicha rea
Finalmente hacia delante, pero desplazndose hacia el mismo lado del
punto inicial.
As queda conformado un cuadrado que deja en el medio el sector
sangrante
Punto compresivo en U
Noviembre, 2007
Tcnicas definitivas
Ligaduras Arteriales
Tcnicas de eleccin por
rapidez de realizacin.
Con menor ndice de
iatrogenia, sin reporte de
necrosis del tero ni
insuficiencia placentaria
en embarazos posteriores
INDICACIONES
CONDICIONES CRTICAS PARA
HISTERECTOMA OBSTETRICA
CARENCIA DE RECURSOS
PARA CIRUGIA MAYOR
INCAPACIDAD TCNICA PARA
REALIZAR HTA OBSTETRICA
CONSERVACION DE LA
FERTILIDAD
Sutura de uterinas
Tcnica quirrgica
Exposicin de arteria uterina
mediante diseccin del
peritoneo visceral anterior.
Identificacin de arteria uterina
Se liga a su llegada al istmo
con material absorbible
Curso de hemorragia obsttrica. Hospital de ginecoobstetricia 3 Centro Medico Nacional La Raza. 2011
OLeary
90 pacientes con ligadura de arterias uterinas: 6 (7%) fallos, sin
documentar complicaciones mayores
256 pacientes con ligadura de arterias uterinas: tasa de xito
mayor a 95%
til y exitosa cuando la hemorragia es moderada o leve y
proviene del segmento uterino inferior, por ejemplo en
implantacin baja de placenta y laceracin de la arteria uterina
O'Leary JL, O'Leary JA. Uterine artery ligation in the control of intractable postpartum
hemorrhage. Am J Obstet Gynecol 1966; 94:920.
O'Leary JA. Uterine artery ligation in the control of postcesarean
hemorrhage. J Reprod Med 1995; 40:189.
2.
3.
4.
5.
Consiste en la realizacin de
ligaduras en forma sucesiva y
ordenada, hasta lograr la
hemostasia deseada:
Pasos: avanza cada 10min.
Eficacia 100%, indicacin +
frec en atona, anomalas de
insercin
(PP, creta) y
coagulopatas.
Ligadura de Tsirulnikov
Modificada en 1979 de la
realizada en 1952 por
Waters, consiste en una
triple ligadura de los
principales
pedculos
uterinos:
arterias
uterinas,
ligamentos
tubo-ovricos
y
ligamentos redondos
INDICACIONES
Ruptura Uterina
Inversin Uterina
Atona postparto
Placenta acreta
TECNICA QUIRURGICA
FORMACION DE LA CIRCULACION
COLATERAL
Los sistemas colaterales son especficos para cada sitio donde se realiza la
ligadura.
Tratamiento radical
HISTERECTOMIA OBSTETRICA
Histerectoma subtotal
Histerectoma obsttrica
INDICACIONES.
Emergencias obsttricas.
Hemorragia.
Ruptura uterina.
Espontanea
Traumtica.
Ruptura de un embarazo ectpico
Cornual
Intramural
Cervical
Trastornos placentarios
Hemorragia postparto
Inversin uterina
Tipos de intervencin
Histerectoma subtotal
Cesrea histerectoma
Histerectoma total
Indicada cuando se llenen estrictamente los siguientes
Requisitos:
1.- Cirujano hbil y experimentado
2.- Medio hospitalario que cuente con lo
necesario
3.- Que las condiciones del paciente
permitan prolongar el acto quirrgico
Tcnica Quirrgica
Cesrea en forma habitual
Pliegue vesicouterino se extiende hasta los ligamentos
redondos a 2 a 3 cm de la pared uterina.
Incisin vertical de preferencia.
Aproximacin de bordes de histerotoma.
Clampeo de ligamentos redondos y vasos acompaantes.
Reperitonealizacion de la pelvis.
Complicaciones.
COMPLICACIONES
PORCENTAJE (%)
MORBILIDAD FEBRIL
35
12
INFECCIONES URINARIAS
9.3
ABSCESO O DEHISCENCIA DE LA
HERIDA
5.0
3.3
FISTULAS URINARIAS
0.57
TROMBOEMBOLISMO
0.52
OBSTRUCCION INTESTINAL
0.33
DE PLACUCHE (1992B).
HEMORRAGIA POST
HISTERECTOMIA
HEMORRAGIA POSTHTA
EMPAQUETAMIENTO DE CAVIDAD ABDOMINAL
Se usa para hemorragia continua
superficie peritoneal.
de la
BIBLIOGRAFIA
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