TUBERCULOSIS

OSTEOARTICULAR

MEJIA QUINTANA AARN

TRAUMATOLOGA
CIRUGA II
2015

F. S. SILVERMAN 2DA EDICIN, ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGA, TUBERCULOSIS

OSTEOATICULAR PGS 192- 198

DEFINICIN
Enfermedad inflamatoria crnica
del esqueleto producida por el
mycobacterium tuberculosis.

Compromete las articulaciones, por

lo cual hablamos de tuberculosis
osteoarticular.
Pueden encontrarse casos de
osteomielitis tuberculosa sin
compromiso articular, siendo esta
condicin poco frecuente.
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El 80% es
pulmonar

20% extrapulmonar

Tuberculo
sis

INCIDENCIA:
NIOS 23 30 %
ADULTOS 70 77
%

7 % tuberculosis osteoarticular.
MAL DE POTT columna 40 50
%
COXALGIA cadera 15-24 %
TUMOR BLANCO rodilla11 18
%
MMSS 6 10 %
PIE 4 7 %
SACROCOCCGEA 0.2 4 %

SECUNDARI
A,
tuberculina
+

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VA DE INFECCON
El bacilo tuberculoso llega al esqueleto por va
hematgena.
Del mismo modo se pueden

A partir de un foco primario

tuberculoso activo pulmonar.

constituir focos secundarios

(renal, genital, etc.)

Tericamente puede llegar por va directa a travs

de una herida producida por un instrumento
contaminado con bacilo de Koch .
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FISIOPATOLOGA
El compromiso seo y
articular
generalmente surge
despus de la
micobacteremia de la
infeccin primaria.

El bacilo puede viajar

desde los pulmones
hasta la columna
vertebral

Debido a la rica
vascularizacin los
huesos largos y
columna vertebral
son los sitios mas
frecuentemente
afectado.

En general el sitio de
mayor viabilidad
bacteriana es
yuxtaarticular, por lo
que su afeccin se da
por extensin.

por el plexo venoso

paravertebral de
Batson o por el
drenaje linftico de
los nodos
paraaorticos.

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VA DE INFECCIN
El foco productor de la siembra
bacilar puede ser:

lesin clnica y
bacteriolgicamente
activa,

lesiones clnicamente
inactivas,
asintomticas, pero
bacteriolgicamente
activas.

Rx de trax
normal no
autoriza
descartar el
origen
tuberculoso de
una lesin
el 50% de las
osteoarticular.

osteoartritis
tuberculosas se
acompaan de lesin
tuberculosa pulmonar
radiolgicamente
demostrable y el resto
tienen una Rx de trax
normal.

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EVOLUCIN NATURAL
Lesiones de comienzo: sinoviales o epfisis / difisis ,
congestin y engrosamiento.
Perodo de estado:
Engrosamiento folicular, fungosidad, supuracin con erosin, desaparicin del
cartlago.
Alteracin ligamentaria, articular.
Geodas con destruccin sea, ulceracin de lannelonge, deformacin.

Perodo de reparacin:
Sigue el proceso de reparacin + secuelas regionales.
con anquilosis nios
Con rigidez fibrosa adultos.
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HISTOPATOLOGA
Agresin por 3 perodos: 2 y 3 Dx.
anatomopatolgico
1. Exudativo

2. Folicular

3. Necrosis
caseosa

LENTO proliferacin
capilar, edema, infiltrado
linfoplasmocitario

Formacin de fascculos
redondos, nodulares con
clulas de Langhans e
infiltrado LPMC

En le CENTRO del
folculo se produce la
caseosis
Supuracin del tejido
necrtico.

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FORMAS EVOLUTIVAS
Determinadas por el grado de virulencia del bacilo de Koch, el
estado inmunitario del paciente, factores agravantes de la
infeccin (mal estado nutritivo, uso de la articulacin, corticoide),
etc.

GRANULOS
A

CASEOSA
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 Forma
granulos
a

Forma
caseosa
:

Formacin de tubrculos subsinoviales y exudacin

fibrinosa que infiltran el hueso esponjoso subcondral,
generando las caries seas. Estas masas se
desprenden formando los cuerpos riciformes.
Caries seas: forma muy lenta forman caries en
sacabocado en los mrgenes de la articulacin, con
gran reaccin fibroblstica.

Forma agresiva, predominan los procesos

osteolticos y formacin de caseum
(caseificacin), destruyndose la articulacin
en forma completa.

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CLNICA
Edad: 5-25 aos.
RN menos frecuente.
Adultos Jvenes
mayor frecuencia.

TIENE

EVOLUCIN
PROGRESIVA,
INSIDIOSA
AVECES
ASINTOMTICA

Antecedentes familiares
negativo 80 % y
Foco pulmonar negativo 60
85%

Manifestaciones
generales: formas
avanzadas, absceso fro
o fstula
Febrcula
Astenia
Taquicardia
Diaforesis
Anorexia
Prdida de peso

Signos objetivos:
sensibilidad de la
Signos subjetivos:
zona afectada
Dolor de larga data 3
columna (dolor la
6 meses o ms,
percusin o
resistencia a
palpacin)
analgsicos,
Rodilla: derrame
impotencia funcional,
sinovial dolor
lenta progresiva.
interlinea articular.
cadera: coxalgia,
cojera,
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Aumento de
volumen.

Aumento vol.
extraarticular
es:

Fstulas
cutneas:

El aumento de volumen est producido por el engrosamiento de la

sinovial (sinovitis), de la cpsula y el derrame articular. Puede
llegar a constituirse el llamado tumor blanco de la rodilla.

presentacin de un absceso fro, que se drena por gravedad. Con

frecuencia se confunden con lipomas subcutneos.

los abscesos fros pueden drenarse espontneamente

constituyendo una fstula. Es un signo tardo, pero puede ser el
primer motivo de consulta.

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Contractura muscular: en el examen de un Mal de Pott . La columna

est rgida.
Atrofia muscular: es importante en la TBC especialmente de cadera y
rodilla.
Claudicacin: la cojera aparece como un signo llamativo, especialmente
cuando hay compromiso de cadera.

En un nio, el dolor a nivel de cadera debe plantear el diagnstico diferencial con

enfermedad de Perthes, displasia de cadera o epifisiolisis. Al examen fsico, el
compromiso articular de la cadera se comprobar por la alteracin de la movilidad con
limitacin, especialmente de la abduccin y de las rotaciones.
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OTRAS MANIFESTACIONES
ARTICULARES

Puede presentarse tambin como una osteomielitis TBC. 3 ubicaciones son

caractersticas:

Trocanteritis TBC: la primera posibilidad

diagnstica es la de una osteomielitis
tuberculosa.
La espina ventosa que compromete falanges
y metacarpianos.
Ostemielitis TBC del calcneo (rara).
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EXMENES AUXILIARES

Frente a un cuadro clnico sugerente

de TBC-OA, solicitar los siguientes
exmenes:
Hemograma.
Velocidad de sedimentacin. Puede estar incrementada, es
inespecfica.
El hemograma. anemia discreta con linfocitosis
Rx trax.
Rx del segmento comprometido.
Estudio de lquido sinovial.
Biopsia sea y sinovial.
Baciloscopa.
Cultivo del bacilo de Koch.
Fistulografa.

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EXMENES RADIOLGICO

La evolucin radiolgica de una TBC

osteoarticular a pasando por distintas
Aumento de las
partes blandas:
etapas,
las
cuales
son:
el aumento de
Imagen

volumen articular
radiolgica
Osteoporosis:
da una imagen de
osteoarticular
Disminucin del
compromete
mayor densidad
normal:
espacio articular: especialmente las
radiolgica de las
especialmente en
Representa una
epfisis y es la
partes blandas,
nios. Frente a la
lesin del cartlago
traduccin del
que puede
sospecha clnica
articular (por
proceso
corresponder a un
debe repetirse la
artritis).
inflamatorio con
proceso
radiografa en un
hiperemia articular.
inflamatorio
plazo de 30 das.
sinovial,
periarticular o
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derrame
articular.
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SIGNOS RADIOLGICOS
Borramiento de la nitidez de los contornos articulares: es un signo ms avanzado.

Caries articulares: la aparicin de erosiones o sacabocados en las superficies articulares,

llamadas caries cuando hablamos de tuberculosis, son muy sugerentes de una osteoartritis TBC.

Mayor destruccin de las epfisis: si el proceso inflamatorio TBC contina, este destruye la
epfisis en diferentes grados.
En la columna, este compromiso seo se manifiesta en aplastamiento vertebral, pero en el cual
siempre hay compromiso del disco intervertebral que lo diferencia de los procesos
destructivos tumorales o pseudo-tumores que respetan el disco intervertebral .
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La afeccin predominante es monoartritis, las localizaciones

ms frecuentes son las siguientes (80% tres primeras):

Columna (espondilitis TBC, o Mal

de Pott).
Cadera (coxitis TBC.).
Rodilla.
Sacro ilaca.
Tarso y carpo.
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COMPLICACIONES DE MAL
DE POTT
Paraplejia
(81%)

Abscesos

Dficit
neurolgico
(47%)

HERKOWITZ, HARRY N.ET AL., COLUMNA VERTEBRAL, ESPAA, MCGRAWHILL INTERAMERICANA, 2000, 4TA EDICIN, PP. 1296

LOCALIZACIN: AFECCIN
MS FRECUENTE
[<10
%]

Zona de mayor dao: el pilar

anterior de la c.v.

[55%
]
[3035%]

HTTP://ES.SLIDESHARE.NET/RSIVAPRASAD/OSTEO-ARTICULAR-TUBERCULOSIS-1?RELATED=1
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La confirmacin del diagnstico se obtiene mediante la biopsia de tejido seo,

sinovial o ganglionar y la baciloscopa con cultivo del bacilo de Koch.

La biopsia puede ser obtenida mediante un abordaje quirrgico amplio.

Se toman muestras para estudio histopatolgico que demostrarn el

granuloma TBC, caracterstico, y muestras para baciloscopa directa y cultivo
del bacilo de Koch.
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Q=BACILOSCOPIA+DIRECTA&ESPV=2&BIW=1366&BIH=667&SOURCE=LNMS&TBM=ISC
H&SA=X&VED=0CAYQ_AUOAWOVCHMISVPTKKN9YAIVXEKMCH2KDQBY#IMGDII=UWLM1K
S4BAN9XM%3A%3BUWLM1KS4BAN9XM%3A%3BJZX_0CEZVKVSUM

TRATAMIENTO MDICO
Los pilares
fundament
ales del
tratamient
o se basan
en:

Reposo
alimentacin
inmovilidad de la
articulacin
comprometida
quimioterapia y
antibioterapia
especfica de larga
duracin con varias
drogas.

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TRATAMIENTO MDICO
Uso de drogas antituberculosas: los
esquemas anti TBC han ido variando con el
tiempo. Se ha conseguido acortar su duracin,
usar drogas ms eficaces, disminuir la recadas,
abandonos de tratamiento y disminuir los
costos.
Isoniazida
(INH)

rifampicina
(RIF)

etambutol
(EMB)

pirazinami
da (PZA)

estreptomi
cina

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TRATAMIENTO MDICO

ESQUEMA I (2 RHZE/10
RH)

Primera fase: 50 dosis (2

meses) de administracin
diaria (excluyendo
domingos) de rifampicina,
isoniacida, pirazinamida y
etambutol.

Segunda fase: 250 dosis

(10 meses) de
administracin diaria
(excluyendo domingos) de
rifampicina e isoniacida

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NTS N 0'4 - MINSAIDGSP V.01 NORMA TCNICA DE SALUD PARA LA ATENCIN INTEGRAL
DE LAS PERSONAS AFECTADAS POR TUBERCULOSIS, PGS. 29 30.

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NTS N 0'4 - MINSAIDGSP V.01 NORMA TCNICA DE SALUD PARA LA ATENCIN INTEGRAL
DE LAS PERSONAS AFECTADAS POR TUBERCULOSIS, PGS. 29 30.

TRATAMIENTO QUIRRGICO
La participacin de la
ciruga se realiza en
dos momentos:
Mtodo diagnstico
Mtodo teraputico.

En el proceso de
diagnstico
La necesidad de
una biopsia
sinovial u
osteoarticular se
hace imprescindible
para la

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Se puede practicar la ciruga en los

siguientes casos:
En lesiones
En pacientes con
En lesiones
destructivas
anquilosis de
articulares
crnicas, que
En pacientes con
larga evolucin
masivas con
dejan una
espondilitis TBC
(aos),
grandes focos
articulacin poco
con compresin especialmente en
osteolticos,
funcional y
medular, con el
cadera, puede
abscesos fros,
dolorosa. Se
objeto de liberar
plantearse la
fstulas, donde es indica efectuar
la mdula espinal
posibilidad de
necesario
una artrodesis,
.
una artroplasta
practicar un aseo
dejando una
total con
quirrgico.
articulacin rgida
endoprtesis
pero indolora.
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PRONSTICO
Es una enfermedad grave, de larga
duracin, que compromete al
paciente en su estado general.

Las articulaciones
afectadas, curan
con rigidez y
anquilosis de la
articulacin.

Riesgos de
complicaciones:
abscesos fros,
fstulas, infecciones
secundarias,
diseminacin TBC y
posible compromiso
amiloidtico visceral.

El pronstico pude estar

agravado por: mal estado biolgico
nutricional, compromiso simultneo
de otros rganos (pulmn, renal,
etc.), concomitante con diabetes,
alcoholismo, malos hbitos de vida,
infecciones secundarias.
Especialmente
graves deben ser
considerados los
casos de nios
pequeos o
pacientes seniles.

Las causas de
muerte en la
osteoartritis TBC
se deben,a
diseminacin miliar,
compromiso
pulmonar, caquexia,
meningitis TBC y
amiloidosis.

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