EL PACIENTE EN VM

DEFINICION
El soporte ventilatorio no invasivo es una
manera de proporcionar ventilacin
mecnica pulmonar sin el uso de un
tubo endotraqueal o traqueostoma.

Resp.Care Clinics of N.A

1996

June

Efectos de la VMNI

RECUENTO HISTORICO

1938: Tanque de presin

negativa
1928: Dr Drinker hace
conocer el pulmn de
hierro
En 1947: emerge el
concepto de presin positiva
intermitente sin intubacin
1980: se desarrolla el CPAP
1990: paciente pediatrico

This machine is like a comfortable friend, not a prison

John Prestwich

EQUIPO: INTERFASES

PEDIATRIA

Protesis nasales

EFECTOS FISIOLOGICOS

Disminuye el trabajo respiratorio: disminuir la

FR y aumentar el volumen corriente
Al reducir trabajo respiratorio se restaura el
balance entre demanda y transporte de O2.
Asimismo la presin inspiratoria, incrementa la
PMVA (Presin media de va area)
Se distribuye el agua pulmonar, recluta
unidades alveolares y mejora la oxigenacin.
Disminuye la actividad diafragmtica

Annals of Emergency Medicine 32:4 oct. 98

INDICACIONES

EPOC descompensado
Edema Pulmonar cardiognico
Asma grave
Estridor pos-extubacin
Neumona de la comunidad
Sind. Hipoventilacin: Obesidad OSA
Enfermedades neuromusculares
Atelectasias
Fallas en destete difcil
Trauma
ARDS

INDICACIONES POTENCIALES POST

VENTILACIN MECNICA INVASIVA

Acortar el perodo de weaning

Prevenir el fracaso de extubacin en
pacientes con riesgo aumentado
Tratar el fracaso de la extubacin IRA
POST EXTUBACIN

CONTRAINDICACIONES

Incapacidad para aclarar secreciones

Arresto respiratorio
Inestabilidad hemodinmica
Arritmias incontroladas
Obstruccin o trauma de las vas areas
superiores
Falta de cooperacin del paciente
Incapacidad para sellar la mscara
Estado de inconciencia

VENTAJAS

Fcil de colocar y retirar.

Reduce necesidad de
colocar sondas
nasogstricas.
Trauma de hipofaringe,
laringe y traquea, y
Complicaciones post
extubacin (disfona,
estridor, estenosis
traqueal)
Edema de la glotis.
Neumona nosocomial.

Permite la tos y eliminacin de

secreciones
Permite el habla y la deglucin.
No requiere sedacin
Evita la atrofia muscular
Facilita el destete
Permite el movimiento del
paciente
Disminuye el riesgo de
complicaciones
Disminuye la estancia
hospitalaria

VENTAJAS
En la IRA:
Mejor tolerada, requiere menor o ninguna
sedacin.
Evita la atrofia muscular al permitir al
paciente seguir usando su musculatura
Permite una movilizacin ms activa del
paciente
Menor riesgo de complicaciones:
barotrauma, NAV, injurian pulmonar
producida por VM.

VENTAJAS
En la IRC:
Mejora la calidad de vida
Menor nmero de hospitalizaciones por
descompensacin respiratoria.

MODALIDADES DE PRESION
POSITIVA

CPAP: Presin continua en la va area

BIPAP: Presin soporte binivel
CMV
A/CMV
SIMV
PSV: Presin soporte ventilatorio
PAV: Ventilacin asistida proporcional

CPAP

Se aplica una presin

continua en la va area
del paciente, por encima
de la atmosfrica, y se le
deja respirar
espontneamente

La CPAP no se considera
un verdadero modo de
ventilacin no invasiva

CPAP. Efectos Oxigenacin

y Ventilacin

Reduce el colapso alveolar, reclutando alvolos

para el intercambio gaseoso (aumenta CRF),
disminuyendo as el Shunt.

Mejora la Relacin V/Q

Su principal indicacin es corregir la hipoxemia

Estrategia
Tratamiento convencional mximo

VENTILACI
N
NO
INVASIVA

VENTILACIN
INVASIVA

Fracaso de
Extubacin

Destete
convencional

COMPLICACIONES

Relacionados a la
mascarilla:
Dolor
laceraciones
Presin y flujo:
Irritacin ocular
Distensin gstrica
Congestion nasal
Sequedad de mucosas

COMPLICACIONES

Complicaciones que ponen en peligro la

continuidad del tratamiento:
Intolerancia a la mascarilla
Asincrona paciente-ventilador
Ventilacin inadecuada por: fuga area,

reinspiracin.

Complicaciones mayores
Neumona
Retencin de secreciones, hipoxemia, paro

cardiaco

CRITERIOS DE SELECCIN PARA VMNI

Paciente alerta y cooperador (excepto en

narcosis por CO2 en EPOC)
Estabilidad hemodinmica
No necesidad de intubacin ni para proteger la
va area (sangrado digestivo, trastorno de
sensorio o disminucin del reflejo nauseoso), ni
para remover excesivas secreciones
No trauma facial
Adecuacin correcta de la mscara
Clinics in Chest Medicine, Sep 1996

INICIO VENTILACION MECANICA NO

INVASIVA

1.Explicacin al paciente.
2.Posicin del paciente: fowler
3.Eleccin de la interfase que
mejor se adapte al paciente:
nasal, naso bucal o facial.

TECNICA
Las

primeras horas son fundamentales para el

xito y se requiere de personal especializado a
la cabecera del paciente.
El paciente debe estar monitorizado con
oxmetro de pulso y gasometras.
Se requiere conocimientos tericos y prcticos
sobre VM y fisiopatologa a tratar
Deteccin y resolucin de problemas
relacionados con la tcnica ( fugas,
hipoventilacin)

Programar el
ventilador:
Modalidad
PS: 8 10 ccH20
CPAP: 5 ccH20
Fi02

Proteger las zonas de presin

Colocar el interface en
la cara del paciente sin
asegurar para lograr el
acostumbramiento

 Si el paciente tolera, colocar el arnes, con

ajuste adecuado para evitar fugas

Monitorizar saturacin y ajustar Fi02 para

mantenerla > 90%

Mantener posicin semifowler

Valvula exhalatoria

CRITERIOS DE BUENA RESPUESTA

Deben ser valorados a las 2 horas de iniciada la
VMNI:
Mejora del sensorio
FR menor de 35/min
SpO2 mayor de 90%
VT mayor de 5 ml/Kg
VE menor de 10 lt/min
PaO2/FiO2 mayor de 300
PaCO2 menor de 50 mmHg
PH mayor de 7.30

FACTORES IMPORTANTES EN LA
EFECTIVIDAD DE LA VMNI

Seleccin del paciente

Aceptacin y nivel de confort.
Ansiedad, cooperacin.
Sincrona paciente/ventilador
Aspectos tcnicos:
Mscara
Modo ventilatorio
Seteo del Ventilador
Monitoreo

CRITERIOS PARA DESCONTINUAR VMNI

Intolerancia a la mscara (dolor, discomfort,

claustrofobia).
Incapacidad para mejorar el intercambio gaseoso y/o
disnea.
Inestabilidad hemodinmica o evidencia de isquemia
cardiaca o arritmias ventriculares.
Necesidad de intubacin para proteccin de va area o
manejo de secreciones.
Incapacidad para mejorar el sensorio en EPOC
hipercpnicos, letrgicos o hipoxmicos agitados luego
de 30 de inicio.
CURRENT OPINION IN CRITICAL CARE 2000; 6:11-16

DESTETE

Debe ser iniciado gradualmente.

Puede ser interrumpida la ventilacin por breves
momentos. para hablar, beber o comer; siempre y
cuando el paciente este estable.
Se puede bajar el nivel de soporte progresivamente o
alternar con perodos sin VM.
A un nivel de PS bajo (5-8 cmH20) puede ser
desconectado y debe mantenerse con 02
suplementario.
Algunos tienen como criterio FR<24 y S02>90%.

CRFITERIOS DE INTUBACIN
ENDOTRAQUEAL

Hipoxemia persistente: Pa02<50 con

Fi02 >50%
Manejo de secreciones bronquiales
Inestabilidad hemodinmica
Discordancia toraco-abdominal
Incapacidad de correccin de la disnea
Intolerancia a la mascarilla.

CONCLUSIONES
Al enfrentar pacientes con insuficiencia
respiratoria, la VMNI es una alternativa eficaz
para aquellos que requieren soporte ventilatorio
y cooperan ya que esta puede ofrecer menos
incomodidad y menos complicaciones.
La VMNI con presin positiva no previene la
necesidad de reintubacin ni reduce la
mortalidad en pacientes con falla respiratoria
despus de la extubacin.
Esteban A, Frutos-vivar F Et Al. Noninvasive Positive-pressure Ventilation For
Respiratory Failure After Extubation. N Engl J Med 2004;350:2452-60.

CONCLUSIONES
En pacientes con falla respiratoria aguda la
ventilacin no invasiva es igual de efectiva que
la ventilacin convencional (invasiva mecnica)
para el mejoramiento del intercambio gaseoso y
esta asociada con menos complicaciones serias
y estancias en la unidad de cuidados intensivos
mas cortas.

Antonelli M, Conti G et al. A Comparison Of Noninvasive Positive-pressure

Ventilation And Conventional Mechanical Ventilation In Patients With Acute
Respiratory Failure. N Engl J Med 1998;339:429-35.