Anda di halaman 1dari 73

FAQIH RUHYANUDIN

TERMASUK:
SUHU TUBUH
NADI
PERNAFASAN
TEKANAN
DARAH
5. (NYERI : sering
disebut tandatanda vital yang
ke-5)
1.
2.
3.
4.

Status fisiologis
fungsi tubuh
seseorang
dapat
direfleksikan
oleh indikator
TTV
perubahan
TTV
indikasikan

Vital sign

Normal vital
signs berubah
dipengaruhi oleh
: umur, sex,
berat badan,
Aktivitas, dan
kondisi
(sehat/sakit)

Pengukuran TTV

Sesuai permintaan, untuk melengkapi data


dasar pengkajian
Sesuai permintaan dokter
Sekali sehari klien stabil
Setiap 4 jam 1 /> TTV abnormal
Setiap 5 15mnt klien tidak stabil atau
resiko perubahan fisiologi secara cepat post
op
Ketika kondisi klien tampakberubah

Setiap menit atau lebih sering, bila ada


perubahan signifikan dari hasil
pengukuran sebelumnya
Ketika klien merasa tidak seperti biasa
Sebelum,selama dan setelah transfusi
Sebelum pemberian obat efek
perubahan TTV

SUHU
TUBUH
SUHU TUBUH MENUNJUKKAN

KEHANGATANTUBUH MANUSIA
Panas taubuh
Diproduksi :

Hilang : melalui kulit,


paru, dan produk
sisa melalui proses
radiasi,
konduksi,konveksi,
evaporasi

exercise dan
metabolisme
makanan

Suhu tubuh mencerminkan keseimbangan


antara produksi panas dan kehilangan
panas, dan diukur dalam unit panas yang
disebut derajat.
Ada 2 macam suhu tubuh:
Suhu inti jaringan dalam tubuh: rongga
abdomen dan rongga pelvic Relatif konstan
2. Suhu permukaan suhu kulit, SC, dan lemak
SC naik dan turun merespon thd
lingkungan
1.

FAKTOR-FAKTOR YANG
MEMPENGARUHI PRODUKSI
PANAS
1. BMR : jumlah energi yang digunakan
ubuh untuk melakukan aktivitas utama
seperti bernafas
2. AKTIVITAS OTOT: termasuk menggigil,
meingkatkan metabolisme rate
3. TYROXINE OUTPUT: meningkatnya
output tyroxine akan meningkatkan
metabolisme sel seluruh tubuh

4. Stimulasi/respon Epineprin,
norephinephrine, simpatis. Hormon ini
dengan seketika meningkatkan
metbolisme sel dibeberapa jaringan
tubuh
5. Fever, meningkatkan jumlah
metabolisme tubuh

MEKANISME KEHILANGAN
PANAS
Radiasi adalah pemindahan panas dari
permukaan objek tertentu ke permukaan
onjek yang lain tanpa adanya kontak antara
kedua objek, yang paling sering adalah
dengan sinar inframerah. (atau penyebaran
panas dengan gelombang elektromagnetik)
Konduksi adalah perpindahan panas ke objek
lain melalui kontak langsung

Evaporasi (penguapan) adalah perubahan


dari cairan menjadi uap. Seperti cairan tubuh
dalam bentuk keringat menguap dari kulit
Konveksi adalah penyebaran panas oleh
karena pergerakan udara dengan kepadatan
yang tidak sama. orang yang
menggunakan kipas angin

Mekanisme perpindahan panas

FAKTOR YANG
MEMPENGARUHI SUHU
Circadian Rhythms perubahan fisiologis, seperti
TUBUH
perubahan suhu dan TTV yang lain secara
fluktuatif : pagi hari lebih rendah dibandingkan
sore hari, suhu tubuh berfluktuasi 0,28o 1,1oC
selama periode 24jam
Usia suhu tuuh bayi dan anak-anak
berubah lebih cepat dalam merespon
perubahan panas dan dingin

Hormonal perempuan cenderung


lebih fluktuatif dibandingkan dengan
laki-laki, karena perubahan hormon
Stress respon tubuh terhadap stress
fisik dan emosi akan meningkatkan
produksi epineprin dan nor epineprin
sehingga mengakibatkan
peningkatan metabolisme rate
peningkatan suhu tubuh

SUHU TUBUH NORMAL

Suhu Permukaan : 36,8o 37,4o C (96,6o 99,3o


F)
Suhu inti
: 36,4o 38o C (97,5o 100,4o F)

Suhu diukur dengan termometer.


Termometer yang paling dikenal Celsius
(C), Reaumur (rankine) (R),
Fahrenheit (F), Kelvin (K), dengan
perbandingan antara satu dan
lainnya mengikuti:
C:R:(F-32) = 5:4:9

PENGATURAN SUHU
Suhu manusia dikendalikan
oleh HIPOTHALAMUS
Anterior
hilangnya panas

Vasodilatasi dan
bengkak

Posterior produksi dan


menyimpan panas

1. Menyesuaikan dengan
sirkulasi darah
2. Piloerectile (mengatur
konstriksi atau dilatasi
pori-pori kulit)
3. Respon menggigil

Hipotalamus meningatkan produksi panas


dengan cara meningkatkan metabolisme
melalui sekresi hormon thyroid, yaitu
epinephrin dan norepinephrin medulla
adrenalis
Dalam keadaan normal, hipotalamus menjaga
suhu inti set point(suhu tubuh optimal)
sebesar 1C oleh perubahan suhu
permukaan tubuh dan darah
Suhu > 41C, dan < 34C
indikasi kerusakan di
pusat pengaturan
hipotalamus

Pengaturan Suhu Tubuh


oleh HIPOTALAMUS

PENGUKURAN SUHU
1.

ORAL
Termometer diletakkan di
dibawah lidah
sublingual artery
- biasanya hasil
pengukuran 0,5 0,8 C
dibawah suhu inti

KONTRA INDIKASI
PENGUKAURAN SUHU DI ORAL:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Klien tidak kooperatif


Bayi atau toodler
Tidak sadar
Dalam keadaan menggigil
orang yang biasa bernafas dengan mulut
Pembedahan pada mulut
Pasien tidak bisa menutup mulut

Untuk menjamin
keakuratan hasil
pengukuran
perlu
dikaji:
Pengukuran dilakukan 30 menit setelah klien :
1.
2.
3.

Mengunyah permen/permen karet


Merokok
Makan dan minum panas atau dingin

2. Rektal

Berbeda 0,1C dengan


suhu inti

Kontraindikasi
Diare
Pembedahan rektal
Clotting disorders
Hemorrhoids

3. Aksila
Hasil pengukuran 0,6C lebih rendah
dibandingkan suhu oral
Paling sering dilakukan mudah, nyaman
Contraindication of axillary temperature
Pasien kurus
Inflamasi Lokal daerah aksila
Tidak sadar, shock
Konstriksi pembuluh darah perifer

Ekuivalen Pengukuran suhu


TEMPAT
PENGUKURAN

CELCIUS

Oral

37

Rektal (setara)

37,5

Aksila (setara)

36,4

4. Telinga (Aural)

Riset menunjukkan suhu ditelinga pada


membran timpani paling mendekati suhu
inti tubuh
Kesimpulan ini diddasarkan pada 2 fakta
anatomi:
Membran tympani hanya berjarak 3,8 cm dari
hipotalamus
2. Darah pada arteri karotis internadan eksterna,
adalah pembuluh darah yang menyuplai
hipotalamus dan membran tympani
1.

Tympanic Thermometer

PENINGKATAN SUHU
1. Pyrexia : istilah yang digunakan untuk
TUBUH

menggambarkan suhu tubuhlebih tinggi dari set


point normal
Fever (demam) : suhu tubuh > 37,4C, tanda
dan gejala:

2.
-

Kulit kemerahan
Gelisah,
irratibilitas (lekas marah)
Tidak nafsu makan
Pandangan menurun dan sensitif terhadap cahaya

Banyak Keringat
Sakit kepala
Nadi dan RR meningkat
Disorientasi dan bingung (jika suhu terlalu tinggi)
Kejang pada infantdan anak-anak

3. Hiperthermi : suhu tubuh > 40,6C


sangat beriko terjadi kerusakan otak
bahkan kematian kerusakan pusat
pernafasan

TAHAPAN DEMAM
(FEVER)

Prodromal phase : gejala tidakspesifik


sebelumpeningkatan suhu
2. Onset or invasion phase (fase
serangan)
peningkatan suhu tubuh, menggigil
3. Stationary phase : demam menetap
4. Resolution phase : suhu kembali normal
1.

Intervensi keperawatan
untuk klien dengan demam:

Pantau tanda-tanda vital


Menilai warna dan suhu kulit
Memonitor WBC, HCT, dan laporan
laboratorium lain untuk indikasi infeksi atau
dehidrasi
Hapus kelebihan selimut ketika klien terasa
hangat, namun memberikan kehangatan ekstra
ketika klien merasa dingin.
Ukur intake dan output
Memberikan nutrisi dan cairan yang cukup
Mengurangi aktivitas fisik untuk membatasi
produksi panas.

Berikan antipiretik
Memberikan kebersihan mulut untuk
menjaga selaput lendir lembab.
Menyediakan spons mandi hangat untuk
meningkatkan kehilangan panas melalui
konduksi.
Menyediakan pakaian kering dan seprai.

hipotermia; adalah suhu inti tubuh di bawah


batas bawah normal. Tiga mekanisme
fisiologis hipotermia adalah:
Kehilangan panas yang berlebihan
Produksi panas yang tidak memadai untuk
melawan kehilangan panas
Gangguan termoregulasi hipotalamus

Tanda-tanda klinis hipotermia:


Penurunan suhu tubuh, denyut nadi, dan
pernapasan
menggigil parah
Perasaan dingin dan menggigil
Pucat, kulit dingin
hipotensi
Penurunan output urin
Kurangnya koordinasi otot
disorientasi
Mengantuk berkembang menjadi koma
Frostbite (hidung, jari, jari kaki)

Intervensi keperawatan untuk klien dengan


Hipotermia
Menyediakan lingkungan yang hangat
Menyediakan pakaian kering
Terapkan selimut hangat
Jauhkan kaki dekat dengan tubuh
Tutupi kulit kepala klien dengan topi
Pasokan cairan oral atau intravena hangat
Terapkan bantalan pemanasan

DIAGNOSA KEPERAWATAN
BERHUBUNGAN DENGAN SUHU
TUBUH
1.
2.
3.
4.
5.

Resiko Trauma
Hyperthermia
Hypothermia
Resiko ketidakseimbangan suhu
tubuh
Ineffektif termoregulasi

PROSEDUR PEMERIKSAAN
SUHU
1.

2.
3.
4.
5.
6.

Pastikan frekuensi dan cara pemeriksaan


suhu sesuai dengan permintaan dokter atau
rencana keperawatan (nursing care plan)
Identifikasi pasien
Jelaskan prosedur pemeriksaan kepada
pasien
Pastikan termometer dalam keadaan siap
pakai
Cuci tangan dan gunakan sarung tangan bila
ada indikasi
Pilih letak pemasangan termometer

7. Ikuti tahap-tahap pengukuran sesuai


pedoman secara berurutan menyesuaikan
dengan jenis termometer
8. Cuci tangan
9. catat hasil pengukuran

PEMERIKSAAN NADI

Nadi adalah sensasi


denyutan seperti gelombang
yang dapat dirasakan/
dipalpasi di arteri perifer,
terjadi karena gerakan atau
aliran darah ketika
konstraksi jantung

Nadi adalah gelombang darah yang


dibuat oleh kontraksi ventrikel kiri
jantung
Pada orang dewasa kontraksi jantung
60 100 x/mnt saat istirahat
Cardiac output; adalah volume darah
yang dipompakan kedalam arteri oleh
jantung dan = SVxHR
Nadi Perifer; nadi yang berada jauh
dari jantung, ex: kaki, radialis, leher
Nadi apical; nadi central, lokasinya di
apex jantung

KECEPATAN NADI (PULSE


RATE)

Pulse Rate (jumlah denyutan perifer


yang dirasakan selama 1 menit)
dihitung dengan menekan arteri perifer
dengan menggunakan ujung jari
Tachycardia: nadi >100 -150 x/mnt
jantung overwork oksigenasi sel tidak
adequat
Palpitasi : perasaan berdebar-debar,
sering menyertai tachycardi

Denyut Nadi sangat fluktuatif dan


meningkat dengan :
1.exercise,
2.illness,
3.injury, and
4.emotions.
wanita cenderung dibandingkan
laki-laki.
Athlets, mis. Pelari, bisa jadi heart
rates-nya 40 x/mnt dan tidak masalah.

Bradycardia : denyut nadi < 60 x/mnt


kejadian lebih sedikit dibandingkan
tachycardia

FACTOR YANG
MEMPENGARUHI NADI
1.
2.

3.

Usia; peningkatan usia, nadi


berangsur-angsur menurun
Jenis Kelamin; pria sedikit lebih
rendah daripada wanita (P=60-65 x/mnt
ketika istirahat, W=7-8 x/mnt lebih
cepat)
Circadian rhythm; rata-rata menurun
pada pagi hari dan meningkat pada
siamg dan sore hari

4. Bentuk tubuh; tinggi, langsing biasanya denyut


jantung lebih pelan dan nadi lebih sedikit
dibandingkan orang gemuk
5. Aktivitas dan exercise; nadi akan meningkat
dengan aktivitas dan exercise dan menurun
dengan istirahat
6. Stress dan emosi; rangsangan syaraf simpatis
dan emosi seperti cemas, takut, gembira
meningkatkan denyut jantung dan nadi.
Nyeri, adalah stressor yang dapat memacu
nadi lebih cepat

7. Suhu Tubuh; setiap peningkatan 1F nadi


meningkat 10x/mnt, peningkatan 1C nadi
meningkat 15x/mnt. Sebaliknya bila terjadi
penurunan suhu tubuh maka nadi akan menurun
8. Volume darah; kehilanngan darah yang berlebihan
akan menyebabkan peningkatan nadi
9. obat-obatan; beberapa obat dapat menurunkan
atau meningkatkan kontraksi jantung. Golongan
digitalisdan sedatifmenurunkan HR, Caffeine,
nicotine,cocaine, hormon tyroid, adrenalin
meningkatkan HR

Penghitungan Nadi
Normal
USIA
RENTANG
RATA-RATA
NORMAL

BBL
1 12 BL
1 2 TH
3 6 TH
7 12 TH
REMAJA
DEWASA

120 160
80 140
80 130
75 120
75 110
60 100
60 100

140
120
110
100
95
80
80

IRAMA NADI
1.

2.

REGULER; pola dan jarak waktu


denyutan pada tiap denyutan teraba
sama/teratur
NORMAL
IRREGULER
(arrhythmia/dysrhythmia); pola dan
jarak waktu denyutan pada tiap
denyutan teraba tidak sama/tidak
teratur

ISI DENYUTAN
Adalah kualitas denyutan yang teraba yang
berhubungan dengan julah darah yang
dipompakan oleh jantung ketika berkontraksi
Kualitas

definisi

Deskripsi

Tidak ada nadi

Tidak teraba, meskipun ditekan dengan


kuat

1+

Nadi sangat lemah


(thready Pulse)

Pulsasi susah dirasakan, dengan tekanan


ringan tidak teraba

2+

Nadi lemah

Denyutan Lebih kuat dibanding Thready

3+

Normal

Dapt teraba dengan mudah,dengan


palpasi ringan denyutan tidak teraba

4+

Denyutan kuat dan teraba dengan palpasi


sedang

PENGUKURAN NADI
1.

Temporal; melewati tulang


temporal kepala. Situs ini superior
dan lateral mata.
karotis; di sisi leher antara trakea
dan otot sternocleiodomastoid.
apikal; di puncak hangat tersebut.
Tentang 8cm di sebelah kiri tulang
dada dan di ruang interkostalis
keempat dan keenam.
brakialis; pada aspek dalam dari
otot bisep lengan

5. radial; di sisi ibu jari aspek

batin dari pergelangan


tangan
femoralis; bersama ligamen
inguinal
poplitea; belakang lutut
Tibialis posterior; pada
permukaan medial
pergelangan kaki
Pedal "dorsalis pedis"; atas
tulang-tulang kaki

Adalah jumlah
frekuensi pernafan
seseorang selama
satu menit
Frekuensi
pernafasan dihitung
setiap satu gerakan
inhalasi dan
ekshalasi

Mekanika dan regulasi pernapasan


Selama inhalasi, diafragma kontrak tulang
rusuk bergerak ke atas dan ke luar, dan
tulang dada bergerak ke luar, sehingga
memperbesar thorax dan memungkinkan
paru-paru untuk berkembang.
Selama pernafasan. Diafragma rileks, tulang
rusuk bergerak ke bawah dan ke dalam, dan
tulang dada bergerak ke dalam, sehingga
mengurangi ukuran thorax sebagai paruparu yang dikompresi.

Respirasi dikendalikan oleh (a) pusat


pernapasan di medulla oblongata dan pons
otak dan (b) oleh reseptor kemo terletak di
pusat di medula dan perifer dalam karotis
dan badan aorta.
Respirasi eksternal; pertukaran oksigen dan
karbon dioksida antara alveoli paru-paru dan
darah paru. Respirasi internal; pertukaran
gas-gas yang sama antara sirkulasi darah
dan sel-sel jaringan tubuh.

Tingkat pernapasan biasanya dijelaskan


dalam napas per menit, normal dalam
kedalaman dan tingkat disebut eupnea.
Bradypnea; respirasi abnormal lambat.
takipnea; respirasi abnormal cepat.
apnea; tidak adanya pernapasan

Tingkat pernapasan abnormal

Tingkat pernapasan
lebih dari 25 atau di
bawah 12 napas
per menit (saat
istirahat) dapat
dianggap abnormal

under 12 breaths

over 25 breaths

Tingkat pernapasan
Tingkat respirasi
normal pada
kisaran sisa 15-20
kali per menit. Pada
penyakit kardioparu, itu bisa
menjadi penanda
yang sangat handal
aktivitas penyakit.

15

20

Faktor yang mempengaruhi Pernapasan


Faktor-faktor meningkatkan tingkat:
latihan
meningkatkan metabolisme
tegangan
Peningkatan suhu lingkungan
Konsentrasi oksigen Menurunkan

Faktor penurunan laju respirasi:


Penurunan suhu lingkungan
Obat-obat tertentu seperti narkotika
Peningkatan tekanan intra kranial

Kedalaman Respirasi; umumnya


digambarkan sebagai normal, dalam, atau
dangkal. Respirasi dalam; volume besar
udara yang dihirup dan dihembuskan,
meningkat sebagian besar paru-paru.
Pernapasan dangkal melibatkan pertukaran
volume kecil udara dan sering menggunakan
minimal sebuah jaringan paru-paru
hiperventilasi; mengacu sangat dalam,
respirasi cepat.
hipoventilasi; mengacu pada pernapasan
sangat dangkal

Irama pernapasan mengacu pada keteraturan


expirations dan inspirasi. Sebuah ritme
pernapasan dapat digambarkan sebagai
teratur atau tidak teratur.
- Pernapasan Cheyne-Stokes, dari yang
sangat mendalam untuk bernapas sangat
dangkal dan apnea sementara.

suara nafas
- Stridor, suara keras terdengar saat inspirasi
dengan obstruksi laring
- Stertor, mendengkur respirasi biasanya
karena obstruksi parsial saluran napas
bagian atas.
- Mengi, terus menerus, suara musik
bernada tinggi yang terjadi pada masa hidup
saat udara bergerak melalui menyempit atau
sebagian terhalang jalan

Sekresi dan batuk


- Hemoptisis, adanya darah di dahak
- Batuk produktif, batuk disertai dengan
sekresi ekspektorasi
- Batuk tidak produktif, kering, batuk keras
tanpa sekresi

Persiapan untuk
pengukuran

Prosedur yang
menyakitkan dan
olahraga seharusnya
tidak terjadi dalam
waktu satu jam.
Pasien seharusnya
duduk tenang selama
sekitar 5 menit.

Persiapan untuk
BP mengambil ruang
pengukuran
yang tenang dan
suhu yang nyaman,
harus mencatat suhu
kamar dan waktu
hari.

posisi duduk
Lengan dan
punggung yang
didukung.
Kaki harus
beristirahat dengan
kuat pada lantai
Kaki tidak
menggantung.

Position of the arm

Pengukuran harus dilakukan pada lengan kanan bila


memungkinkan.
Lengan pasien harus beristirahat di atas meja dan
mengangkat (dengan menggunakan bantal)

Position of the arm

Angkat lengan pasien sehingga arteri brakialis kira-kira


pada ketinggian yang sama sebagai jantung. Jika
lengan diadakan terlalu tinggi, pembacaan akan
artifactually diturunkan, dan sebaliknya.

Position of the arm

Palm menghadap ke atas.


Lengan harus tetap agak membungkuk dan
benar-benar santai...