CITODIAGNSTICO

EN
SNDROMES
MIELODISPLSICOS

Mnica Romero Riquelme

5 de febrero de 2009

Introduccin
Los SMD son una enfermedad clonal heterognea

Caractersticas: displasia, citopenias, hematopoyesis ineficaz, alto riesgo de evolucin a leucemia

aguda
Edad media al diagnstico : 70 aos
Variada
Importancia fundamental del citodiagnstico

Concepto de SMD

Concepto de CRSI

Indices pronsticos

Indices pronsticos

Indices pronsticos

Indices pronsticos

Criterios de respuesta

Criterios de respuesta

Valoracin de la displasia
Fundamental

para el diagnstico

Evaluar en cada lnea celular

Evaluar en SP y MO ( cuantitativa y cualitativa)
Calidad de la muestra:
frotis sin anticoagulante. Si no es posible:EDTA
realizar extensiones en mximo 2 horas

Diseritropoyesis

Valorar 100 eritroblastos

Mayor o = 10% eritroblastos dismrficos: displasia

eritroide OMS
Sangre perifrica: anisocitosis; punteado basfilo;
cuerpos Howell-Jolly; anillos Cabot

Diseritropoyesis
Mdula sea:
Alteraciones nucleares:; multinuclearidad; picnosis; puentes
internucleares; irregularidad del contorno nuclear; hiperlobulacin
nuclear

Diseritropoyesis
Mdula sea:
Alteraciones citoplasmticas: vacuolizacin citoplasmtica; puentes
intercitoplasmticos; punteado basfilo; disrelacin
ncleo/citoplasma; distribucin irregular de la hemoglobina
PAS positividad de eritroblastos
Tincin de Perls: sideroblastos anillados > o= 15%

Alteraciones de mayor grado: puentes internuclares; multinuclearidad;

PAS +; sideroblastos anillados

Disgranulopoyesis
Valorar 200 clulas ( mejor SP)
Mayor o = 10% granulocitos dismrficos: displasia granuloctica OMS
Alteraciones nucleares: bisegmentacin (pseudo Pelger-Huet);
hiposegmentacin nuclear; hipersegmentacin nuclear; clumping
cromatnico; apndices nucleares

Disgranulopoyesis
Alteraciones citoplasmticas: hipogranulacin; asincronismo
madurativo; granulacin txica; granulacin pseudo-Chediak; cuerpos de
Dohle ; bastones de Auer

Gold standard: granulocitos hipolobulados agranulares

Distrombopoyesis
Mayor 0 = 10% megacariocitos dismrficos: displasia megacarioctica
OMS
Sangre perifrica: macroplaquetas (pseudo Bernard Soulier);
plaquetas hipogranuladas ( plaquetas grises); plaquetas agranuladas
( plaquetas azules)

Distrombopoyesis
Valorar 30 megacariocitos
Mdula sea: megacariocitos monolobulados; asincronismo
madurativo; ncleos dispersos; micromegacariocitos mononucleados
(ncleo excntrico y redondo)

Alteraciones de mayor grado: micromegacariocitos mononucleados,

megacariocitos hipolobulados; agrupacin de micromegacariocitos

Clasificacin FAB 1982

Clasificacin OMS 2001

Clasificacin OMS 2008

Anemia refractaria

Anemia refractaria

Citopenia refractaria con

displasia unilnea: anemia
refractaria; neutropenia
refractaria; trombopenia
refractaria

Anemia refractaria
con sideroblastos
anillados
Anemia refractaria
con exceso de
blastos
Anemia refractaria
con exceso de
blastos en
transformacin
Leucemia
mielomonoctica
crnica

Anemia refractaria con

sideroblastos anillados
Citopenia(s) refractaria(s)
con displasia multilnea
Citopenia refractaria con
diaplasia multilnea y
sideroblastos anillados

Anemia refractaria con

sideroblastos anillados
Citopenia refractaria con
displasia multilnea

Anemia refractaria con

exceso de blastos tipo I

Anemia refractaria con

exceso de blastos tipo 1

Anemia refractaria con

exceso de blastos tipo II

Anemia refractaria con

exceso de blastos tipo 2

Sindrome mielodisplsico
sociado a del (5q) como
nica alteracin gentica

Sindrome mielodisplsico
asociado a del (5q)
aislada

Sindrome mielodisplsico
no clasificable

Sindrome mielodisplsico
no clasisficable

Novedades OMS 2008

Nueva categora: citopenia refractaria con
displasia unilnea: AR, NR y TR

Definicin de sideroblastos anillados: 5 o+

grnulos, ubicacin perinuclear

Mejor definicin de SMSI

Citopenia refractaria con displasia

unilnea - anemia refractaria
Sangre perifrica Mdula sea
1.S.eritroide:
Anemia N-N o N-M,
Hb <10
Anisopoiquilocitosis grado
variable
2.S.granuloctica:N
3.S.plaquetar: N
4.Monocitos <
1x109/L
5.Blastos <1%

1.Hipercelular
2.S.eritroide:
aumentada;
displasia > o = 10%,
sideroblastos
anillados <15%
3.S.mieloide: N
4.S.megaca: N
5.Blastos <5%
6.No bastones Auer

Gentica
1. 25% casos
alteraciones
2. Ms
frecuentes:
+8; alt 5; alt 7,
del (20q)

Inmunofe
notipo

Otros

No patrn
definido

1. 5-10% SMD
2. Media
sobrevida: 66
meses
3. Evol a LA:
5% / 2 aos

Citopenia refractaria con displasia

unilnea neutropenia refractaria
Recuento

neutrfilos : < 1800 cels/ mm

Displasia granuloctica > o= 10%

Blastos en SP < 1%
Blastos en MO < 5%

Citopenia refractaria con displasia

unilnea trombopenia refractaria
Recuento

plaquetar: < 100.000 / mm3

Displasia megacarioctica > o = 10%

Blastos en SP < 1%
Blastos en MO < 5%

AR con sideroblastos anillados

Sangre perifrica Mdula sea
1. S.eritroide:
anemia N-N o N-M,
Hb<10 gr/dL
2. S.granuloctica:N
3. S.megacarioc: N
4. Blastos <1%
5. Monocitos<1x109

1. Hipercelular
2. S.eritroide:
aumentada, con
displasia > o = 10%,
sideroblastos
anillados > o = 15%,
PAS
3. Blastos < 5%
4. S.mieloide: N
5. S.megacario: N
6. No bastones de
Auer

Gentica

Inmunofe
notipo

Otros

1. Alteraciones
5-20% casos

No patrn
definido

1. 3-11% SMD
2. Mayor
frecuencia en
varones
3. Edad
media: 60-73
aos
4. Evol a LA:
2%
5. Sobrevida:
69-108 meses

Citopenia refractaria con displasia multilnea

Sangre perifrica Mdula sea
1. Citopenia(s):
Hb <10 gr/dL
RAN < 1800 cels /
mm3
Plaquetas < 100.000
/mm3
2. Displasia > o =
10% en 2 o + lneas
mieloides
3. Blastos <1%
4. Monocitos
<1x109/L

1. MO Hipercelular
2. Displasia > o =
10% en 2 o + lneas
mieloides
3. Sideroblastos
anillados > o < 15%
4. Blastos < 5%
5. No bastones de
Auer

Gentica

Inmunofe
notipo

Otros

1. Alteraciones
50% casos
2. Alt ms
frecuentes: +8,
alt 7, del (5q) ;
del (20q)

no patrn
definido

1. 30% SMD
2.Sideroblas
tos anillados
no alteran
pronstico
3. Media edad:
70 aos
4. > frecuen
varones
5. Media
sobrevida: 30
meses
6. Evol a LA:
10% / 2aos

AREB TIPO 1 Y 2
Sangre
perifrica

Mdula sea

1.Displasia uni o
multilnea
2.s.granuloctica
en todos los
estadios
madurativos
3. No hiato
leucmico
4. AREB 1:
>1 y < 5% de
blastos
5. AREB 2:
5-19% blastos

1. MO hipercelular
2. s.eritroide:
displasia (> rasgos
megalob); < 15% de
sideroblastos
anillados
3. S.megacarioctica:
predominio de
megac pequeos e
hipolobulados
4. AREB 1: 5-9%
blastos
5. AREB 2: 10-19%
blastos; presencia de
bastones Auer;
blastos en MO < 5%
pero 2-4% en SP

Gentica
1. 30-50%
casos con
alteraciones
genticas
2. Alt ms
frecuentes: +8;
-5; 5q-; -7; 7q-;
20q-: cariotipo
complejo

Inmunofenotipo

Otros

1. Aumento de
clulas CD34+
y/o CD 117+
Otros +: CD38;
HLA-DR; CD13;
CD33
2. 20% expres
aberrante de
CD7 y 10%
CD56
3. Micromegac:
+ para CD61 y
CD42b

1. 40% de
SMD
2. Edad
media
50 aos
3. Evol a
LA: AREB
1: 25% ;
AREB 2 :
33%
4. Sob
media:
AREB 1 : 16
meses;
AREB 2: 9
meses

Sndrome 5qSangre
perifrica

Mdula sea

1.S eritroide:
anemia(> grave);
N-M
2.S
granuloctica:
N o disminuida,
sin rasgos de
displasia
3. S plaquetar:
No
trombocitosis
casos
4. Blastos < 1%

1. MO hiper o
normocelular
2. S eritroide:
hipoplasia;
displasia rara
3. S mieloide:
Displasia rara
4.megacarioctica:
Aumentada;
megacariocitos de
tamao pequeo
con ncleo nico o
hipolobulado
( micromega)
5.Frecuentes
agregados linfoides
6.Blastos < 5%
7.No bastones Auer

Gentica

Inmunofe
notipo

1.del(5q) como
No patrn
alteracin nica. definido
2. Prdida de un
gen supresor
EGR1y CTNNA1
3. Bandas ms
afectadas: q3133
4. alteracin
gentica
agregada : no Sd
5q- ( excepto Y)
5. Mutacin
JAK2 V617F en
algunos casos

Otros
1. Mayor
frecuencia
en mujeres
2. Import
dep- transf
(80% dg)
3. Edad
media 67
aos
4. Sob
global
media 145
meses
5. Evol a
LA < 10%
6. Resp a
Lenalidom

SMD no clasificable
2001
Concepto mal definido
Inclua neutropenia o trombopenia refractaria
No % de displasia

2008
Sangre perifrica: citopenia(s); blastos < o = 1%
Mdula sea : MO hipercelular; displasia < 10% en 1
ms lneas mieloides y una citogentica alterada
presunta de SMD; blastos MO <5%; displasia unilnea
con pancitopenia; pacientes con CRDU o CRDM pero 1%
de blastos en SP
Incidencia desconocida, pronstico no establecido

SMD-formas especiales
SMD hipocelular
MO hipocelular desde el diagnstico, gral AR o
AREB
5-10% de los SMD de novo, > relacionados a
tratamiento
Mayor frecuencia en mujeres, > evolucin a LMA
Diagnstico diferencial ms importante: anemia
aplsica
Importancia de la biopsia de MO y tipaje de blastos
con CD34

SMD-formas especiales
SMD CON FIBROSIS O HIPERFIBRTICO
10-20% SMD de novo, > SMD relacionados a
tratamiento
Sangre perifrica: citopenia(s), escasos dacriocitos y
leucoeritorblastosis escasa
MO: Fibrosis principalmente reticulnica; displasia de
al menos 2 lneas mieloides;MO hipercelular, con
importante proliferacin de megacariocitos
Diagnstico diferencial: SAMPC; LMA-M7; panmielosis
aguda con fibrosis. Importancia CD34; CD117; MPO
Citogentica: alteraciones frecuentes y cariotipo
complejo
Pronstico desfavorable

SMD-formas especiales
SMD CON CORRELACIN
CLNICO/CITOGENTICA
1. Anomalas del cromosoma 17: (17p-) o i(17)(q20).
Alteracin p53
1-5% de los SMD. Caractersticas de SMD y SMPC
Disgranulopoyesis: hipolobulacin ncleo; abundantes y pequeas
vacuolas citoplasmticas; abundancia de monocitos y macrfagos;
aumento de blastos
Elevado riesgo de transformacin a leucemia aguda

2. Anomalas del cromosoma 3: inv(3)(q21q26); t(3,5)

(q25;q33); t(3,3)(q21;q26). Alteracin EVI1
2% de los SMD,> relacionados a tratamiento
Aumento de blastos; plaquetas N o aumentadas;
dismegacariopoyesis ( micromegacariocitos)

SMD-formas especiales
SMD CON CORRELACIN
CLNICO/CITOGENTICA
3. Anomalas del cromosoma 7: -7 y 7q Dismegariocitopoyesis ( micromegacariocitos muy dismrficos)
Infecciones graves
Evolucin desfavorable

SMD con eosinofilia

7% de los SMD
Mayor frecuencia en hombres
Aumento de blastos
Eosinfilos atpicos ( formas nucleares irregulares; granulacin
pseudobasfila; vacuolizacin citoplasmtica ) > o = 5% en MO

SMD secundario
Pronstico desfavorable
50% con MO hipocelular y/o fibrtica al diagnstico
Acentuada inmadurez de las lneas hematopoyticas
Secundaria a agentes alquilantes:
Aparicin a los 5 10 aos del tratamiento, con displasia multilnea
Leucemizacin ms frecuente a LMA M1-M2 FAB
Anomalas genticas de cromosomas 7 y 5
Resistencia total a terapia
Secundaria a inhidores de topoisomerasa II
Aparicin 2 3 aos del tratamiento
Leucemizacin ms frecuente a LMA M4-M5
Alteraciones genticas balanceadas 11q23, 21q22
Respuesta parcial a quimioterapia

SMD infantil
Muy infrecuente, < 5% neoplasias hematolgicas en < 14 aos
Mayor frecuencia de MO hipocelular, menor frecuencia de SMD bajo
riesgo

OMS 2008
Citopenia refractaria de la infancia:
citopenia persistente; blastos en MO < 5% y en SP < 2%, displasia en
al menos 10% de la serie comprometida o rasgos displsicos en 2 o ms
lneas mieloides.
Infrecuentes sideroblastos anillados. 75% MO hipocelular, gran valor
diagnstico de la biopsia ( clusters de precursores eritroides inmaduros,
micromegacariocitos)
Monosoma 7: alteracin gentica ms frecuente

Morfologa en SMD

Morfologa en SMD

Citogentica en SMD
50% alteraciones genticas en SMD
Perfil gentica caracterstico: alteraciones no balanceadas (prdida de
material gentico)
inactivacin de genes supresores
Importancia pronstico (IPSS): 3 grupos
Riesgo favorable: cariotipo normal; ; del(5q)-Y; del(20q)
Riesgo intermedio: +8, < 3 alteraciones cromosmicas
Riesgo desfavorable: cariotipo complejo; 7 Cariotipo normal: 50%
Alteraciones ms frecuentes:
Del(5q) aislada: banda ms afectada q31, frecuencia 16-28%
Alteraciones cromosoma 7: 11-26%
Trisoma 8: 8-10%

 Tipo y condiciones de la muestra: eleccin MO. SP si blastos 10-20%; tubo

heparina y volumen 1-3 mL; t ambiente no ms de 24 horas; cultivos cortos ( 2448 hrs)
Cariotipo-Metafases a analizar: 20; ISCN2005
FISH: no reemplaza cariotipo.
Indicacin imprescindible: al diagnstico, escasas o nulas metafases o
cromosomas de pobre calidad.
Tejido de eleccin: MO
Ncleos a examinar: 200
Sondas imprescindibles: 5q31; cen7; 7q31, cen8
Sondas opcionales: 20q; p53(17p13); cromosoma Y

Citogentica en SMD

Inmunofenotipo en SMD

Sindromes
mielodisplsicos/mieloproliferativos
Leucemia mielomonoctica crnica
Leucemia mieloide crnica atpica, BCR/ABL
negativa
Leucemia mielomonoctica juvenil
Sindrome mielodisplsico/mieloproliferativo
no clasificable

Leucemia mielomonoctica crnica

Monocitosis persistente en SP: > 1x109/L
Ausencia de cromosoma Ph o gen de fusin BCR/ABL o reordenamiento
PDGFRA o PDGFRB
< 20% blastos (mieloblastos,monoblastos,promonocitos) en SP y MO
Displasia en una o ms lneas mieloides
Si displasia ausente o mnima: uno de los siguientes: alteracin clonal
citogentica o molecular adquirida, monocitosis persistente por al menos 3
meses, excluir causas de monocitosis
Subtipos:
o LMMC-1: blastos <5% SP ; <10% MO
o LMMC-2: blastos 5-19% SP,10-19% MO o bastones Auer + con < 20%
blastos
o LMMC-eosinofilia: eosinfilos >=1,5x109/L

Leucemia mieloide crnica atpica BCR/ABL neg

Leucocitosis en SP > o = 13 x109/L, debido a aumento de neutrfilos y
sus precursores, con prominente disgranulopoyesis
Ausencia de cromosoma Ph o gen de fusin BCR/ABL o de
reordenamiento PDGFRA o PDGFRB
Precursores neutrfilos (promielocitos,mielocitos,metamielocitos) > o =
10% de los leucocitos
Basfilos < 2% de los leucocitos
Monocitos <10% de los leucocitos
MO hipercelular, con proliferacin y displasia granuloctica, con o sin
displasia en serie eritroide y megacarioctica
Blastos en SP y MO < 20%

Leucemia mielomonoctica juvenil

Monocitosis SP > 1x109/L
Blastos (includos promonocitos) < 20% en SP y MO
Ausencia de cromosoma Ph o del gen de fusin BCR/ABL
Dos o ms de los siguientes:
o Hemoglobina F aumentada para la edad
o Granulocitos inmaduros en SP
o Leucocitos > 10x109/L
o Alteracin cromosmica clonal ( por ej monosoma7)
o Hipersensibilidad a GM-CSF de progenitores mieloides in vitro

Sindrome mielodisplsico/mieloproliferativo
no clasificable
Presencia de datos clnicos, morfolgicos y de laboratorio de una de las
categoras de SMD con <20% de blastos en SP y MO
+ rasgos mieloproliferativos prominentes
+ ausencia de SMD o SMPC previo, ausencia de tratamiento reciente
con citostticos o factores de crecimiento. Ausencia de cromosoma Ph o
del gen de fusin BCR/ABL o del reordenamiento PDGFRA o PDGFRB o
FGFR1, ausencia de del(5q), t(3,3)(q21;q26) o inv(3)(q21q26)
o el paciente tiene rasgos de SMD y SMPC que no puede ser asignado
a ninguna categora de stos (RARS-T)

CITODIAGNSTICO
EN
SNDROMES
MIELODISPLSICOS

Mnica Romero Riquelme

5 de febrero de 2009