H. CAROLINA URIBE V.

RESIDENTE DE SEGUNDO AO
MEDICINA DE URGENCIAS

SNDROME
POSTPARO
CARDIACO

INTRODUCCIN

5 eslabones en la cadena de
supervivencia.
Qu pasa con el quinto eslabn?

DEFINICIN
Cascada de eventos bioqumicos y
celulares consecutivos al Retorno a
Circulacin Espontnea, que se
producen como consecuencia de la
aplicacin de maniobras de RCP
efectivas.

EPIDEMIOLOGA

Mortalidad global intrahospitalaria

67% Adultos.
Sobrevida 23,8% y al alta 7,6%

Mortalidad 55% Nios.

68% Adultos
que sobreviven
tienen buen desenlace.
58% Nios

OBJETIVOS DE LOS
CUIDADOS POSTPARO.

Optimizacin
de
la
funcin
cardiopulmonar y la perfusin de
rganos vitales tras el RCE.
Identificacin
de
causa
desencadenante y su tratamiento.
Control
de
temperatura
para
optimizar
la
recuperacin
neurolgica.
Prevencin y tratamiento del
SDOM.

Figure. Phases of postcardiac arrest syndrome.

FASES

Neumar R W et al. Circulation 2008;118:2452-2483

Copyright American Heart Association

Disfuncin
miocrdica
postparo

Lesin cerebral
postparo

Fisiopatologa del
sndrome
postparo
Isquemia
Sistmica y
Reperfusin

Enfermedad
precipitante

Tratamiento
potencial

Hipotermia
teraputica
Control de
Convulsiones
Optimizacin
hemodinmica
TEMPRANA
Reoxigenacin
controlada(Sao2 94%)

Clnica
Coma,
Convulsiones,
Mioclonus
Disf. cognitiva
Estado
vegetativo
persistente.
Muerte cerebral.

Fisiopatologa
Autoregulacin
cerebral
alterada
Edema
cerebral
Neurodegener
acin
postisqumica

LESIN CEREBRAL

Tratamiento
Revascularizacin
temprana
Optimizacin
hemodinmica
LEV
Soporte Inotrpico
IABP
ECMO
LVAD

Clnica.
Hipotensin
Arritmias
Colapso CV

Fisiopatologa
Hipocinesia
global
Reduccin
del gasto
cardiaco
SCA

DISFUNCIN
MIOCRDICA

Tratamiento
Optimiz.
Hemodinmic
Control de
temperatura.
Control
glicmico.
TRR (Hemof)

Clnica
Hipoxia tisular
Hipotensin
Fiebre
Colapso CV
Hiperglicemia
Infeccin
SDOM

Fisiopatologa
SRIS
Vasoregulacin
alterada
Supresin adrenal
Hipercoagulabilidad
Alteracin en
intercambio de
Oxigeno

ISQUEMIA
SISTMICA/REPERFUSI
N

Fisiopatologa
Enf. CV ( SCA, Cardiomiopatias)
Enf. Pulmonar ( EPOC, Asma)
SNC( ECV)
Enf. Tromboemblica y Embolia pulmonar
Toxicolgica( sobredosis, intoxicacin)
Infeccin( Sepsis, Neumona)
Hipovolemia ( Hemorragia, DHT)

ENFERMEDAD
PRECIPITANTE
PERSISTENTE

ESTRATEGIAS
TERPUTICAS

Medidas generales.
Monitorizacin.
Optimizacin hemodinmica temprana.
Oxigenacin y ventilacin.
Soporte circulatorio.
Tratamiento del sndrome coronario

agudo.
Hipotermia teraputica.
Sedacin y bloqueo neuromuscular.
Prevencin y control de convulsiones.
Control glicmico.
Cardiodesfibrilador implantable.

MONITORIZACIN

Bsico

OPTIMIZACIN
HEMODINMICA
TEMPRANA
TERAPIA TEMPRANA DIRIGIDA POR
METAS
Optimizacin de precarga, contenido
arterial de O2, postcarga,
contractilidad y la utilizacin
sistmica de O2.

METAS

Objetivos
alcanzados

TERAPIA TEMPRANA
DIRIGIDA POR METAS

PVC: 8 - 12 mmHg
PAM:65 - 100 mmHg
SCVO2 >70%
Hematocrito >30%
Hemoglobina >8 g/dl
Lactato <2mmol/L
Gasto urinario > 1ml/kg

OXIGENACIN Y
VENTILACIN

Durante la reanimacin FiO2 100%

En la fase inmediata posterior al
RCE reajustar la FiO2. SatO2: 94%
96%.
Normocarbia PCO2: 38 -42mmHg

EVITAR HIPEROXIA,
HIPERVENTILACIN
E HIPERCABIA

SOPORTE CIRCULATORIO

Arritmias:
Balance electroltico.
Antirarrtmicos convencionales.
Terapia elctrica, Cardiodesfibrilador I.

Hipotensin:
Optimizacin de las presiones
llenado con LEV ( 3,5 1,6 L / 24H)
Soporte vasoactivo. Levosimendan.
Asistencia:

de

Baln de contrapulsacin artica. LVAD,

ECMO.

TRATAMIENTO DEL SCA

Infarto Agudo del Miocardio es la

causa ms comn de muerte
cardiaca sbita.
EKG
con
Elevacin
del
ST:
Angiografa coronaria INMEDIATA y
PCI.

Sospecha de origen coronario.

Trombolisis:

HIPOTERMIA
TERAPUTICA

HIPOTERMIA
TERAPUTICA
Por qu?
Neuroproteccin
desenlace
Enfriamiento

con

mejora

suprime

vas

del
de

apoptosis.
Disminuye la tasa metablica de O2:
6% por cada 1C.
Disminuye
la
liberacin
de
aminocidos excitatorios y radicales
libres.
Bloquea la excitotoxicidad.

HIPOTERMIA
TERAPUTICA

Neuroproteccin con mejora del

desenlace
Enfriamiento suprime muchas de
las vias que llevan a apoptosis.
Disminuye la tasa metablica de
O2 6% por cada 1C.
Disminuye la liberacin de
aminocidos excitatorios y
radicales libres
Bloquea la excitotoxicidad

HIPOTERMIA
TERAPUTICA

A quienes?
Pacientes en coma (SCG<8), posterior

al RCE cuya causa precipitante fue VF.

En Asistolia y otros ritmos de paros,
menor evidencia pero siempre a favor.

HIPOTERMIA
TERAPUTICA

Cmo realizar el enfriamiento?

Induccin:
SSN o Hartmann 4C :30ml/kg

disminuye1,5C.

32C 34C

Mantenimiento:
IV y Externos: Sbanas, aire, gel
Evitar fluctuacin de la temperatura.
Monitoreo T esofgico o vesical.

24H

HIPOTERMIA
TERAPUTICA
32C 34C
Recalentamiento: LENTO 0,25C

0,5C /hora.

HIPOTERMIA
TERAPUTICA

Cuando se debe iniciar?

HIPOTERMIA
TERAPUTICA

Efectos
fisiolgicos
Complicaciones:

Escalofro, temblor.
Bradicardia y arritmias.
Hiperglicemia.
Coagulacin alterada: Sangrado.
Alteracin inmunolgica: Infeccin.
Electrolitos:

Hipopotasemia,
Hipomagnesemia e hipocalcemia.

HIPOTERMIA
TERAPUTICA

Contraindicaciones
Infeccin sistmica severa.
S.D.O.M.
Coagulopata preexistente.

En Trombolisis : permitida.

NO hipotermia:
evitar PIREXIA.
Mantener T <

SEDACIN Y BLOQUEO
NEUROMUSCULAR

Disminuye el consumo de O2.

Previene el temblor: imprescindible
durante la hipotermia teraputica.
Tiempo: 24H.
Combinacin de opioide (analgesia)
e hipntico(BZD, Propofol) de corta
accin.
Bloqueo Neuromuscular necesario si
persiste el temblor. (EEG)

CONTROL Y
PREVENCIN DE
CONVULSIONES
5% 15% convulsin o mioclonas.

Tratamiento oportuno: prevenir

mayor lesin neuronal.
Fenitona, Acido Valproico, Propofol,
Levetiracetam, BZD o barbitrico.
Clonazepam:
Eleccin
en
mioclonas.

Teraputico!

CONTROL GLICMICO

Evitar Hipoglicemia.
Glicemia 180mg/dl.

PRONSTICO

70% de los pacientes mueren por

compromiso neurolgico luego de
ingresar a UCI.
Ausencia de estudios bien diseados
que evalen el pronstico.
Pobre desenlace medible luego de 24
horas de RCE.
Cerebral Performance Category 3-5.

PRONSTICO
Examen clnico:
1. Ausencia de reflejo corneal bilateral
>72h (0% Falsos Positivos)
2. Ausencia de reflejo Vestbulo-ocular
>24h (0%F.P.)
3. SCG motor <2 luego de 72 h (5% F.P.)
4. Status mioclnico asociado a pobre
pronstico.

PRONSTICO

Estudio electrofisiolgico:
Potenciales Evocados >24h (0,7%F.P.)
EEG 24h -72h (3% F.P.)

Imgenes: RMN SPECT- CT

Doppler No se recomiendan.
Marcadores Bioqumicos: No son
tiles.
H.T. 2 o ms herramientas.

CONCLUSIONES

Optimizacin
hemodinmica
temprana: Terapia dirigida por metas.
Hipotermia Teraputica.

SIN DUDAS!

Angiografa coronaria/ PCI en Sospecha

de SCA.
Evitar
hiperoxia,
hipertermia
e
hiperglicemia.
Tratar convulsiones y mioclonas.
Evaluacin del pronstico luego de 24-

GRACIAS!

BIBLIOGRAFA

Post-cardiac
arrest
syndrome:
Epidemiology,
pathophysiology, treatment, and prognostication A
Scientific Statement from the International Liaison
Committee on Resuscitation. Resuscitation (2008) 79,
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European Resuscitation Council Guidelines for
Resuscitation 2010, Post-resuscitation care.
Cardiopulmonary
resuscitation:
so
many
controversies Current Opinion in Critical Care 2011,
Therapeutic hypothermiaKorean J Anesthesiol 2010
November 59(5): 299-304
Management of postcardiac arrest myocardial
dysfunction, Current Opinion in Critical Care
2011,17:241246

BIBLIOGRAFA

Manejo del sndrome posparada cardaca Med

Intensiva. 2010;34:107-26. - vol.34 nm 02
Optimal
oxygenation
during
and
after
cardiopulmonary, Resuscitation, Current Opinion in
Critical Care 2011,
Therapeutic hypothermia after cardiac arrest: where
are we now?
Part 8: Advanced Life Support : 2010 International
Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and
Emergency Cardiovascular Care Science, Circulation
2010, 122:S345-S421
Post-cardiac arrest cardiocerebral protection, Revista
Cubana de Anestesiologa y Reanimacin .2010;
9(3)150-160