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SINDROME DE POLIQUISTOSIS

OVRICA E HIPERANDROGENISMO

Soler Torres Luca


Ginecologa
Dra. Alma Idalia Melndez Prez
Rubio
Facultad de Medicina Minatitln

PCOS, SOP

Endocrinopata ms
frecuente en la mujer en
edad frtil
Incidencia: 4-12%

HIPERTECOSIS OVRICA Y
SINDROME DE HAIRAN
Islotes de clulas de la
teca lutenica en
estroma ovrico

Hiperandrogenismo
pronunciado y signos
francos de virilzacin

Mayor resistencia a la
insulina y acantosis
nigricans

ETIOLOGIA

Codifica la enzima que


rompe con la cadena
lateral del colesterol,
limita la velocidad en
la sntesis de
esteroides

Herencia autosmica
dominante
Base
gentica(multifactorial
y polignica)

Sulfato de
dehidroepiandrosteron

Gen receptor
insulinico 19p13.3
Falta de regulacin del
gen CYP11a

FISIOPATOLOGA
Gonadotropinas

Resistencia a la
insulina

Andrgenos

Globulina
transportadora de
hormonas sexuales

Alteraciones en la secrecin
pulstil de GnRH

+RI e hiperinsulinemia
compensadora

Insulina como LH estimulan


la produccin de
andrgenos por la teca

Sntesis de SHBG se
suprime con la insulina

Mayor produccin de LH
que de FSH

RI: respuesta reducida de


glucosa a determinada
cantidad de insulina

Ovarios secretan +
testosterona y
androstenediona(+estrona)

Menos andrgenos circulan


unidos a la protena

Aumenta frec de DM2, HTA,


dislipidemias y enf,
cardiovasculares

Mayor fraccin libre

Anovulacin

Andrgenos se elevan,
mientras que la
progesterona disminuye
por anovulacin

Impide estmulo
adecuado sobre
actividad de
aromatasa

Conversin perifrica de
andrgenos a estrona
inhibe la secrecin de
FSH llevando a ciclos
anovulatorios

RI
Hipersecrecin de LH
participa en
irregularidades
menstruales

circulantes

intrafoliculares

Gran grupo de folculos


antrales grandes

circulantes

SIGNOS Y SINTOMAS

DISFUNCIN MENSTRUAL
Amenorrea u
oilugomenorrea hasta
menometrorragia
episdica con anemia

Amenorrea

Sangrados profusos e
impredecibles

Amenorrea y oligomenorrea
son resultado de
anovulacin=impide
produccin de progesterona

Resultado de
concentraciones elevadas
de andrgenos

Al no producirse
progesterona se da
exposicin crnica a
estrgenos

Supresin de la misma que


origina las menstruaciones

Contrarrestan a estrgenos
para crear endometrio
atrfico

Estimulacin constante del


endometrio e inestabilidad
produce patrn impredecible

Banda endometrial delgada

Oligomenorrea o
amenorrea del SOP
comienza con la
menarqua

HIPERANDROGENISMO

Clitoromegalia

Acn

Hirsutismo

Alopecia

HIRSUTISMO
Vello grueso, oscuro y terminal
distribuido con un patrn
masculino.

Se debe distinguir de
hipertricosis que es aumento
generalizado del lanugo.

SOP 70-80% casos de hirsutismo.

Inicia gralmente al final de la


adolescencia o al principio de la
tercera dcada de la vida.

Testosterona

5-reductasa

Labio superior, mentn,


patilla, trax y lines alba del
tercio inferior del abdomen

Dihidrotestosterona

ACN
Acn persistente
o tardo sugiere
la posibilidad de
SOP.

Bloqueo del orificio


folicular por
hiperqueratosis

Sobreproduccin de
sebo

Inflamacin

Proliferacin de
comensales
(Propionibacterium
acnes)

En acn
pronunciado se
encontr
poliquistosis en
un 52-83%

5-reductasa isoenzima tipo 1 predomina en glndulas


sebceas, predomina en pieles con tendencia a padece
acn

ALOPECIA

OTRAS DISFUNCIONES
ENDOCRINAS
Resistencia insulnica
Obesidad exacerba la RI, delgadas como obesas. Riesgo mayor de DM2

Acantosis nigricans
Presencia de placas gruesas,aterciopeladas y de color caf grisceo en sitios de flexin
Insulinemia: Crecimiento de los queratinocitos y fibroblastos drmicos

Intolerancia a la glucosa y DM2


+riesgo de padecer IGT y DM2, la prevalencia es de 30 a 70% respectivamente
Se h encontrado disfuncin de clulas B independiente de la obesidad en px con SOP

Dislipidemia
LDL, triglicridos y relacin de colesterol toral: elevados
HDL: reducida, aumenta el riesgo de cardiopata

Obesidad:
Mayor tendencia a padecerla, +IMC e ndice cintura cadera: patrn androide o central
Engrosamiento de pliegues subescapulares predictivos de RI

Apnea
obstructiva del
sueo

Relacionada a obesidad
central y RI, puede haber o
no

Sndrome
metablico y
enf
cardiovascular
es
Resistencia a la insulina,
obesidad, dislipidemia
atergena e hipertensin.

Cncer
endometrial

Riesgo tres veces mayor,


hiperplasia y Ca son riesgos
a largo plazo de anovulacin
crnica

Esterilidad y
abortos

Por ciclos anovulatorios, 90%


es SOP en esterilidad por
anovulacin

30-50% aborto del primer


trimestre
+Incidencia en disfuncin
diastlica ventricular izq y
rigidez de cartidas
Mejora con uso de
metformina
Mucho mayor riesgo de DM y
enf cardiovascular
+ disfuncin endotelial=
ateroesclerosis

Exposicin a estrgenos sin


oposicin provoca cambios
neoplsicos en endometrio
Riesgo de diabetes
gestacional parto prematuro
hipertensin en el embarazo

DIAGNSTICO

Patrn clnico

Revista Mexicana de Medicina de la Reproduccin Volumen 4, nm. 2, octubre-

DIAGNOSTICO
A menudo se considera un diagnstico de exclusin

Tirotropina y prolactina

Testosterona

Enf de la tiroides
provocan disfuncin
menstrual
Hiperprolactinemia
provoca anovulacin al
inhibir la secrecin
pulstil de GnRH en el
hipotlamo

Tumores del ovario o


glandula suprarrenal
causa grave de
hiperandrogenismo
Mujer con virilizacin
repentina sospechar de
tumor ovrico o
suprarrenal
+200ng7100ml=lesin
ovrica descartar
neoplasia

Sulfato de
dehidroepindrosterona
Producida mayormente
por glandula
suprarrenal
Concentracin mayor a
700ug/100ml
altamente sugestiva de
neoplasia suprarrenal

Gonadotropinas
Cuantifican FSH y LH
para excluir
insuficiencia ovrica
precoz e
hipogonadismo
hipogonadotrfico
LH doble que FSH 50%

17 hidroxiprogesterona

Cortisol

Hiperplasia
superarrenal congnita
(geniatles ambiguos e
hipotensin)
Deficiencia
21hidroxilasa, bajo
cortisol y alta ACTH
compensatoria
Concentracin mayor
a 200ng100ml=prueba de
estimulacin con
corticotropa

Anlisis en muestra de
orina de 24 hras en
bsqueda de excrecin
urinaria de cortisol
libre
Cifra normql 90ug en
24 hras, mayor de
300ug= Dx Sx Cushing

Clculo de resistencia la
insulina y dislipidemia
Prueba de tolerancia a
la glucosa de 2hras
Cuantificacin de las
concentraciones
sricas de insulina en
ayuno

Biopsia endometrial
Mayores de 35 aos
con hemorragia
endometrial
Jvenes hemorragia
anovulatoria resistente
al tratamiento
hormonal

Ecografia

Mayor volumen, numero


de folculos maduros y
atrsicos, espesor del
estroma cortical y nmero
de islotes cels hiliares

> igual a 12 quistes


pequeos (2 a 9mm de
dimetro)

Incremento del volumen


ovrico (>10ml o ambos)
no se aplica con uso de
COC

Va transvaginal

TRATAMIENTO
Observacin

Mujeres con SOP con ciclos mas o menos regulares


(8-12) e hiperandrogenismo leve prefieren prescindir
del tx
Estudios en bsqueda de dislipidemia

Prdida de
peso

Incluso una prdida de 5% del peso corporal


restablece los ciclos ovulatorios en algunas mujeres
Reducin de insulina y andrgnenos, aumenta SHBG

Ejercicio

Mejores resultados que slo con frmacos

TRATAMIENTO
Pacientes
sin deseos
de
gestacin

Pacientes
con deseos
de
gestacin

Regulacin
del ciclo
menstrual

Inductores de
la ovulacin

Reducir la
produccin
andrognica

Sensibilizadores
a insulina

TRATAMIENTO

Regulacin del
ciclo
menstrual

GESTGENOS NATURALES
Progesterona micronizada 200mg/da desde el
da 15 al 25 del ciclo
UTROGESTAN
comprimido 100mg
comprimido 200mg
Medroxiprogesterona 5 a 10 mg da
PROVERA
comprimido 5mg

TRATAMIENTO
En pacientes con SOP la
troglitazona, mejora la
resistencia a la insulina
disminuyendo la
dehidroepiandrosterona
sulfato, la testosterona
GLITAZONAS
libre, la androstenediona
y la LH, e incrementando
No durante el embarazo
la protena transportadora
Tomar medidas de proteccin
de hormonas sexuales
anticonceptiva para evitar

Alteraciones metablicas (resistencia a la


Agente anti-hiperglucemiante
insulina e intolerancia a la glucosa
de la familia de las biguanidas. Acta
principalmente en el hgado inhibiendo
parcialmente la gluconeognesis
disminuye la oxidacin de los cidos grasos
en un 10-20%
Agente sensibilizador de
EN SOP INDUCE LA OVULACION,
insulina
MEJORA LAS POSIBILIDADES
DE UN

Disminucin
de insulina en
EMBARAZO Y LA SHBG AUMENTA
HAY
ayuno
REDUCCION TESTOSTERONA
LIBRE

Resistencia a la insulina es
menor
No en IR POR RIESGO ACIDOSIS
LACTICA

METFORMINA

embarazo durante la utilizacin


de glitazonas

TRATAMIENTO

SENSIBILIZADORES A LA INSULINA
Metformina 1500 mg 2500 mg da
-Glucofage 500 mg , 850 mg y 100 mg
-Glucocid
500mg y 850 mg
-Diaformina 500mg y 850 mg
Tiazolidinedionas
Pioglitazona
-Actos 15 y 30 mg
Rosiglitazona
-Rossist 4mg

-Avandia 4mg y 8mg

Regulacin del
ciclo
menstrual

Tx Hirsutismo
AOC
Antagonistas de los receptores andrognicos

Espironolactona 50 a 100 mg
c 12 h
-Aldactone- A 25mg y
100mg
-Spirolon 25mg y 100 mg

Inhibidores de la 5 alfa reductasa Ciproterona 50 mg da /


10 das
Androstat 50 mg
Androcur 50 mg

Depilacin: Extraccin mecnica- destruccin trmica

Finasterida

Flutamida
-Flutrax 250
mg
-Drogenil 250
mg

Manifestaciones Dermatolgicas por exceso de


andrgenos
2mg
Hirsutismo

Acetato de Ciproterona 100mg/dia


Antiandrogeno inhibe la esteroidogenesis
A nivel perifrico inhibe y bloquea
receptores de la 5 alfa reductasa

Espironolactona 100-200mg/dia dividida en 2


dosis
Antagonista de la aldosterona
Disminuye la sntesis de andrgenos y
gestagenos

9 ciclos 60%
disminuye
lesiones
Casos
resistentes dosis
12.5 los
primeros 10 das
del ciclo mejora
casi 100%

Anticonceptivos orales
combinados tx de eleccin en
caso de acn moderado
Acetato de
Clormadinona
disminuye lesiones en
un 54% en 12 ciclos
de tx

Flutamida inhibe receptores


androgenicos a nivel perifrico

Ketoconazol inhibidor enzimtica


del citocromo P450 con la
resultante reduccin de la
esteroidogenesis adrenal

ACNE

Retinoides son
efectivos va tpica u
oral por efectos
comedoliticos y
antiinflamatorios

TRATAMIENTO QUIRRGICO
Cauterizacin de los
folculos
con de los
Cauterizacin
Electrocoagulacin
folculos con
4-10
punciones en cada
Electrocoagulacin
ovario
con profundidad
4-10 punciones
en cada
de
4-10mm
ovario
con profundidad
de 4-10mm
La reseccin en cua
bilateral de los ovarios
Esto provoca una reduccin en los
niveles de LH y produccin de andrgenos

Inductores de la
ovulacin
Citrato de clomifeno:
restablece la ovulacin 80% de los casos
Se consigue embarazo en el 30 40 % casos
Se puede administrar entre 3er y 5to da del ciclo
dosis: 50 y 250 mg/dia durante cinco dias; dosis
habitual utilizada es de 100-150 mg,
Gonadotropinas: Fsh a dosis bajas