Anda di halaman 1dari 51

METASTASIS

PARU
MELY PEBRIANSARI (406148073)
DINDA VALUPI NURFITRIANI (406138079)

DEFINISI
Keganasan pada paru yang merupakan
penyebaran dari proses keganasan di
organ/tempat lain.

Epidemiologi
Metastasis paru terlihat pada 20-54%
keganasan di luar thoraks. Paru-paru adalah
tempat metastasis kedua yang paling sering dari
keganasan di luar thoraks. Dua puluh persen dari
penyakit metastasis terletak di paru-paru.
Perkembangan metastasis paru pada pasien
dengan keganasan mengindikasikan perluasan
penyakit dan pasien tergolong dalam stadium IV
pada sistem TNM (tumor, nodus, metastasis).

PATOFISIOLOGI
METASTASIS KE PARU
1.Penyebaran

langsung dari pusat primer


Penyebaran seperti ini didapati pada tumor thyroid,
Ca esophagus, thymoma, dan keganasan thymus,
limfoma, dan tumor ganas sel induk.
2.Penyebaran hematogen
Berasal dari emboli tumor ke arteri paru, atau arteri
bronchial. Hal ini memperlihatkan adanya nodul paru.
Tumor ganas anak yang sering bermetastasis ke paru
adalah tumor wilms, neuroblastoma, sarcoma
osteogenik, sarkoma Ewing. Sedangkan tumor ganas
pada orang dewasa adalah karsinoma payudara, tumor
tumor ganas alat cerna, ginjal dan testis.

3.Penyebaran

melalui ruang pleura


Misalnya invasi tumor primer ke pleura
(misalnya thymoma) ataupun Ca paru.
4.Penyebaran endobronkhial
Mekanisme metastasis ini jarang terjadi.
Penyebaran ini biasanya terjadi pada pasien
dengan Ca bronkhioloalveolar.

5.Penyebaran

melalui saluran limfe


Paru dapat terkena metastasis akibat sel
tumor yang menjalar melalui saluran limfe
yang berasal dari metastasis kelenjar getah
bening hilus, atau tumor abdomen bagian
atas. Penyebaran melalui saluran limfe juga
dapat melalui duktus thorasikus. Tumor yang
biasanya bermetastasis dengan cara ini
adalah Ca mammae, abdomen, pankreas,
prostat, serviks, dan thyroid. Metastasis
saluran limfogen dapat menyebabkan
pembesaran kelenjar mediastinum lalu
mengakibatkan penekanan pada trakea,
esophagus, dan vena kava superior.

Daerah tempat metastasis :


Paru
Setiap keganasan dapat menimbulkan metastasis paru.
Metastasis tampak sebagai lesi opak bulat, berbatas
jelas, multiple dengan berbagai ukuran pada paru.
Kavitasi kadang terlihat, jika ada biasanya menunjukkan
adanya metastasis dari karsinoma sel skuamosa.
Pleura
Metastasis ke pleura sering berasal dari karsinoma
payudara, dan tampak sebagai lesi masa, walaupun
manifestasi yang paling sering adalah efusi pleura.

Kelenjar Limfe
CT sangat akurat dalam mendeteksi pembesaran
kelenjar limfe hilus dan mediastinum. Limfangitis
karsinomatosa dapat menyebabkan kongesti
kelenjar limfe sentral dengan pola pulmonal linear
yang menyebar kearah luar dari kelenjar hilus,
garis septum, dan efusi pleura.
Invasi lokal
Dapat bermetastasis ke perikardium yang
menyebabkan efusi pericardium yang bersifat
ganas ; kompresi atau obstruksi vena kava
superior; paralisis nervus frenikus; tumor
Pancoast. Juga ke costae dan vertebra thorakalis.

GEJALA
Metastasis paru dapat dikatakan tanpa gejala
akibat metastasisnya, namun pasien dapat
memiliki gejala akibat tumor primernya. Apabila
gejala tumor primernya tidak ditemukan namun
terdapat metastasis paru curiga akan adanya
silent tumor, seperti tumor pankreas atau
kandung empedu.
Gejala biasanya muncul pada pasien metastasis
multiple (80 95%).
Dyspneu dapat terjadi akibat dari masa tumor
yang menggantikan jaringan parenkim paru,
obstruksi jalan nafas, maupun efusi pleura.

Gejala
Dyspneu yang tiba tiba berhubungan dengan
perkembangan yang cepat dari suatu efusi
pleura, pneumothoraks,maupun perdarahan
ditempat lesi.
Pasien limfangitis karsinomatosa biasanya
mengalami dyspneu yang progresif, dan batuk
kering.
Metastasis endobronkhial biasanya
menyebabkan wheezing atau hemoptosis.
Metastasis yang menjalar ke pleura dapat
menyebabkan nyeri pleura, dan metastasis
apikal, dapat menyebabkan sindrom pancoast.

1.

PEMERIKSAAN
RADIOLOGI
FOTO X - RAY DADA

Foto thoraks PA :

Sering dilakukan untuk pemeriksaan


rutin

Foto thoraks lateral :

Untuk melihat kelainan mediastinum,


kelainan yang tidak jelas pada posisi
PA, dan untuk pemotretan jantung.

Kekurangan :
X-RAY sering memperlihatkan
hanya satu metastasis pulmonal
padahal ada banyak metastasis.
CT Scan lebih sensitif dalam
mendeteksi metastasis pulmonal,
dan dapat mendeteksi lesi yang
diameternya lebih kecil dari 5
mm.

Klasifikasi gambaran metastase


Nodulermilier, coin lession hingga cannon ball
(diameter 3-4 cm)/golf ball(diameter 4-5 cm)
- Limfangitis
Efusi pleura
Intra alveolar dan endobronchial

Gambaran metastase

Noduler milier, coin lession


hingga cannon ball (diameter 3-4
cm)/golf ball (diameter 4-5 cm)

Nodul ini bertepi jelas, berbentuk


bulat. Nodul yang berdinding
tipis dapat terlihat pada keadaan
terdapatnya darah yang
mengelilingi nodul tersebut
terbagi menjadi 2, yaitu :

nodul soliter, contoh :Ca


kolon, osteosarkoma, Ca
ginjal, testes, Ca
mammae, dan melanoma
maligna.

nodul multipel, Jumlah


dan ukuran nodul
tersebut bervariasi. nodul
dapat terlihat kecil
(miliar) dan banyak. Hal
ini biasa kita lihat pada
tumor dengan
perdarahan yang baik
(seperti Ca tiroid, renal
cell Ca, adenokarsinoma,
sarkoma)

Gambaran nodul milier


Milier contohnya pada : Ca
tiroid, paru atau mammae dll

Cannon ball / golf ball contohnya pada : sarcoma,


carsinoma, seminoma, colon, ginjal

Gambaran cannon ball


Gambaran coin lession

Limfangitis

Meskipun dapat disebabkan oleh neoplasma maligna, namun


hal ini juga mucul dari tumor yang berasal dari mammae,
abdomen, pankreas, paru, atau prostat.
Gambaran radiologi terdiri dari penebalan septum
interlobularis (5 10 mm atau lebih kecil) dan terdapat
corakan bronkovaskular yang ireguler. Gambaran ini
mudah dilihat pada lobus bawah pada kedua paru.
Dapat didiagnosis secara dini dengan menggunakan HR CT
Scanning.

Metastase limfangitis

Pleural metastase

Contohnya pada : Ca mammae, Ca gaster dll

Efusi pleura metastasis pleura

Tipe alveolar / pneumonic / peribronchial metastase

Contohnya pada : Ca paru, Ca esofagus, Ca mammae

Metastase alveolar/pneumonik

Beberapa contoh gambaran radiologis


Metastasis pada Paru

Metastasis Karsinoma
Paru tipe miliar

Metastasis dari Tiroid tipe


miliar

Limfangitis karsinomatosa dari kanker


payudara dengan Tension pneumotoraks
kanan dan efusi pleura kiri

Unilateral limphangitis karsinomatosa dari


Karsinoma Bronkus di hilus kanan

Tipe Coin Lession / golf ball


metastasis dari karsinoma sel ginjal.

Unilateral limphangitis karsinomatosa


dari Karsinoma Prostat

Kalsifikasi (anak panah) pada


metastasis paru dari
condrosarkoma

Wanita tua, 60 thn dengan riwayat pembedahan


perut sebelumnya. Jantung dan paru-paru dalam
batas normal. Ada dua densitas jaringan lunak
dizona atas pada akhir anterior kanan kosta kedua.

Masa kavitas karena Wegener


granulomatosa

Metastasis pulmonal dari


carcinoma sel anus menunjukkan
kavitas.

Cavitating metastasis pada post total


laryngectomykarena karsinoma sel skuamosa laringeus
2 tahunsebelumnya.Frontal dada sinar rontgen
diperoleh sebelumkemoterapi menunjukkan beberapa
massa (anak panah) di kedua paru-paru. Catatan :
eksentrik kecil kavitasi (panah) dari massa di paru kiri
atas.

Metastasis pulmonal dari carcinoma sel


anusmenunjukkan kavitas (proyeksi
lateral,pasien yangsama dengan gambar
sebelumnya)

Metastasis pulmonal multiple dari


osteosarkoma

Penyebaran yang luas pada


metastasis pulmonal

Differensial Diagnosa

nodul soliter : termasuk lesi jinak seperti


hamartoma, granuloma (misalnya pada
tuberculosis, histoplasmosis, granulomatosis
Wegener), abses pulmonal, infark, fibrosis fokal,
dan neoplasma bronchial primer

nodul multiple : abses granulomatosa, infark


multiple, dan sarkoidosis

limfangitis karsinomatosa : edema pulmonal


dan fibrosis paru

2.

COMPUTED TOMOGRAPHY

CT Scan mempunyai sensitivitas lebih tinggi daripada foto thoraks, dapat


menghasilkan tingginya resolusi kontras dari nodul jaringan lunak di
parenkim paru dan lesi pada apeks dan basal yang dekat dengan
jantung, mediastinum dan pleura.
Teknik pemeriksaan :
CT multisection adalah suatu teknik untuk mendeteksi metastasis paru. High
Resolution CT (HRCT) merupakan teknik pilihan untuk mengevaluasi
limfangitis karsinomatosa.
Indikasi CT-scan
Tergantung pada temuan foto polos, jika dicurigai ada neoplasma yang
menyebar di paru, dan untuk melihat kemajuan setelah terapi. Jika pada
foto polos sudah bisa melihat adanya gambaran metastasis, CT Scan
tidak diperlukan.
Jika pada pemeriksaan foto polos tampak normal pada pasien dengan
teratoma atau osteosarkoma dan tanpa gejala metastasis dimanapun
Jika foto polos mendeteksi adanya metastasis yang soliter maupun jika ada
rencana untuk pembedahan terhadap metastasis paru

Gambaran metastase
Nodul
CT Scan dapat mendeteksi nodus sebesar 3 mm,
namun sensitivitas CT terbentur dengan
spesifisitasnya. Banyak nodul yang terlihat pada CT
Scan yaitu granuloma, dan bukan sebuah
metastasis. Spesifisitas CT Scan tergantung tipe
dan stadium dari keganasan primer.
Berbagai hal yang dapat dicurigai sebagai metastasis
paru :
1.

Lesi yang tidak terkalsifikasi

2.

Lesi berbentuk sferis maupun ovoid lebih jarang daripada lesi


bentuk linear maupun ireguler

3.

Lesi yang berada dekat dengan pembuluh darah

4.

Lesi yang mengalami penipisan pada bagian distalnya

5.

Lesi yang mengalami perubahan retikuler

Tingkat ketelitian
Penemuan pada CT Scan tidak spesifik dan tidak dapat
membedakan antara metastasis dengan lesi jinak
seperti granuloma dan kelenjar getah bening paru.
Spesifisitas CT Scan lebih tinggi pada daerah yang
jarang terjadi granuloma.

False Positif / Negatif


False positif dapat terjadi karena hamartoma,
granuloma (yang berasal dari tuberculosis,
histoplasmosis, granulomatosis Wegener), sarkoidosis,
silikosis, infark yang kecil, sedikit fibrosis pada suatu
zona paru, dan kelenjar getah bening intrapulmoner.

Contoh kasus :

High-resolution CT scan memperlihatkan penebalan yang kasar


dan ireguler dari septum interlobularis yang disebabkan oleh
limfangitis karsinomatosa dari renal cell Ca. dapat dilihat
adanya efusi pleura bilateral.

Cavitas metastasis (72 thn,pria) dengan karsinoma sel


skuamosa di Bronkus utama kiri. CT scan paru-paru
diperoleh beberapa nodul metastasis di kedua paru-paru.
Ada beberapa cavitas nodul (anak panah) di kedua lobus
bawah. Catatan : penebalan dinding rongga yang tidak
teratur.

Cavitas metastasis dengan pneumotoraks dan perdarahan dari


kulit kepala angiosarcoma(86 thn) yang mengalami serangan
tiba-tiba dyspnea dan Hemoptisis. Frontal dada sinar roentgen
menunjukkan bilateral pneumothoraces (panah). Sebuah
drainase kateter terlihat di sebelah kiri hemithorax. CT scan
menunjukkan beberapa variabel-ukuran rongga berdinding tipis
dan bilateral pneumothorak

Gambar A

Gambar B

Calcified metastasis (44 th,perempuan) yang telah menjalani eksisi luas


paha kiri massa, yang terbukti osteosarcoma, 7 tahun sebelumnya. (a)
foto polos PA menunjukkan beberapa pelemahan nodular area di kedua
paru-paru. Sebuah fokus kalsifikasi (panah) dicurigai dalam nodul di
lobus atas kiri. (b) Transverse contrast-enhanced CT scandiperoleh pada
tingkat lengkungan aorta kalsifikasi dengan jelas menunjukkan (tanda
panah) di dalam nodul.

Gambar A

Gambar B

Hemorrhagik metastasis (42 thn,wanita) dengan koriokarsinoma


dengan Hemoptisis.(a)Foto toraks PA menunjukkan nodular tidak jelas
dan setengah-setengah pelemahan dikedua paru-paru. (b) Transverse
CT scan paru-paru menunjukkan beberapa pelemahan nodular daerah
dengan daerah sekitarnya tanah opacity (panah). Bidang tanda opacity
disebabkan oleh pendarahan di sekitar nodul metastasis. Kavitasi kecil
(panah) terlihat didalam massa di paru kanan.

Gambar A

Gambar B

Endobronchial metastasis (59 thn,laki-laki) dengan carcinoma


sel ginjal, dispneu. (a) Fototoraks proyeksi PA menunjukkan
kolaps paru atas kiri (panah) di para hiler (b) CT scan
memperlihatkan masa di endobronkial (panah) di orificium
lobus kiri atas dengan kolaps bronkus lobaris (panah)

CT toraks menunjukkan metastasis kecil multiple

3.

MAGNETIC RESONANCE IMAGING


MRI dengan 0.35 T magnet dapat mendeteksi
nodul sekitar pembuluh darah, yang hampir tidak
terlihat dengan CT Scan. Namun, nodul yang terletak
dekat diafragma kadang tidak terlihat dengan MRI
karenakan ada gerakan selama respirasi. Diantara
beberapa bagian MRI, bagian Short-tau inversionrecovery memiliki sensitivitas tertinggi. Meskipun false
positif dapat terjadi pada pemeriksaan CT Scan, begitu
juga dengan MRI karena adanya gerakan diafragma,
khususnya pada lobus bawah paru. Sampai saat ini, CT
Scan masih menjadi suatu alat pilihan.

4.

ULTRASONOGRAPHY
Penggunaan ultrasonografi tidak membantu dalam
mendiagnosis adanya suatu metastasis paru
USG dapat digunakan dalam aspirasi efusi pleura
untuk mendeteksi sel-sel ganas dan untuk
memperoleh spesimen biopsi dari nodul pleura.

TATALAKSANA

Intervensi
Dalam keadaan tertentu, sampel histopatologi
diperlukan dari lesi paru-paru.
Beberapa skenario tersebut meliputi :
( 1 ) temuan pencitraan atipikal
( 2 ) perkembangan nodul paru soliter pada pasien
yang diketahui memiliki keganasan
( 3 ) metastasis paru tanpa diketahuinya tumor primer
( 4 ) penilaian respon terhadap terapi
Sampel jaringan dapat diambil dengan
transthoracic aspirasi, transthoracic biopsi,
transbronchial aspirasi dan biopsi,

Sample Nodul perifer : diambil menggunakan


transthoracic aspirasi / biopsi menggunakan
panduan CT scan

sampelNodul utama dan nodul yang berada di


saluran pernafasan : pengambilan sampel
menggunakan transbronchial aspirasi dan
biopsi.

Nodul yang lebih kecil :elektromagnetik dengan


panduan bronkoskopi navigasi, biasanya
dengan bimbingan bronchoscopic CT scan

Pengobatan definitif untuk metastasis paru


dari keganasan di luar thoraks adalah reseksi
bedah ( metastasectomy paru ).
Pembedahan dilakukan jika tumor primer
dapat dikendalikan, jika tidak ada lesi di luar paru,
jika secara teknis bisa direseksi, dan jika risiko
dapat diterima.
Pada pasien yang tidak dalam kondisi fisik
yang memadai untuk menjalani metastasectomy
paru, pilihan alternatif yang tersedia termasuk
radiosurgery stereotactic dan prosedur ablasi
termal.

Prosedur ablasi termal menginduksi koagulasi


nekrosis sel tumor dan biasanya dilakukan
dengan panduan CT scan.Ini termasuk ;
-radiofrequency
-microwave
-ablasi

ablation ( RFA )

ablasi

laser

-Cryoablation

Tujuan : menghilangkan semua sel-sel ganas


bersama dengan sejumlah jaringan normal,
namun dengan kerusakan minimal pada paru.

Kelebihan :

Prosedur ablasi dapat diulang berkali-kali

prosedur ablasi dapat dilakukan terlepas dari


terapi sebelumnya

Ablasi termal dapat dilakukan bersamaan


dengan kemoterapi atau terapi radiasi adjuvant

kombinasi ablasi termal dengan kemoterapi


meningkatkan efektivitas karena jika ukuran
tumor dikurangi oleh ablasi termal , sel-sel
tumor yang tersisa mungkin menjadi lebih
sensitif terhadap kemoterapi

Komplikasi :

Pneumotoraks

perdarahan paru

fistula bronkopleural

pseudoaneurysm arteri paru

emboli udara sistemik

cedera dari nervus brakialis atau nervus


frenikus

Pneumonia

kerusakan pneumonia interstitial

Radiofrequency ablation

RFA beroperasi menggunakan listrik dalam frekuensi


gelombang radio ( 460-500 kHz ) . Dengan
menggunakan panduan CT Scan, elektroda RFA
ditempatkan pada lokasi metastasis .

Microwave ablasi
dilakukan menggunakan microwave antena dan
microwave generator dengan pengaturan daya
dari 35-45 W dan waktu ablasi 15 5 menit
panduan CT Scan. Kemanjuran pengobatan
ditentukan oleh ukuran tumor preablation dan
lokasi terhadap hilus .

Cryoablation
Cryoablation dilakukan dengan menggunakan
cryoprobe dengan argon bertekanan tinggi dan
gas helium untuk pembekuan dan pencairan
atas dasar prinsip Joule - Thomson . Tiga siklus
freeze-thaw dilakukan untuk membekukan
tumor berukuran 2,5-3 cm

Ablasi laser
Keuntungan dari ablasi laser adalah
penggunaan sinar laser dan konduksi yang baik
di jaringan paru-paru.

Diagnosa Banding
Pola yang paling umum dari metastasis paru
adalah adanya beberapa nodul.
Diagnosis banding untuk beberapa nodul paru :
infeksi ( histoplasmosis, coccidioidomycosis di
daerah endemik, infeksi kriptokokus,emboli septik,
abses, paragonimiasis, hidatidosa)

penyakit

granulomatosa (tuberkulosis,
sarkoidosis)
penyakit

pembuluh darah / kolagen -vaskular

( Wegener granulomatosis, rheumatoid


arthritis).

Prognosis
Adanya metastasis paru biasanya
menunjukkan penyebaran penyakit secara luas.
Mortalitas tergantung pada tumor primer.
Misalnya, pada Ca pankreas dan Ca bronkogenik,
tingkat kelangsungan hidup selama 5 tahun pada
pasien dengan metastasis paru kurang dari 5 %.
Diagnosis dini sangat penting dalam
perencanaan terapi yang efektif pada pasien yang
bisa disembuhkan.
Tergantung pada beberapa faktor, metastasis
dapat direseksi, dengan tingkat kelangsungan
hidup selama 5 tahun sampai dengan 30-40 %.

Kesimpulan
1. Metastasis pada paru adalah keganasan pada paru yang
merupakan penyebaran dari proses keganasan di organ/tempat
lain.
2. Struktur paru merupakan salah satu tempat yang paling sering
terjadi metastasis.
3. Mekanisme penyebaran metastasis paru meliputi penyebaran
langsung dari pusat primer, penyebaran hematogen, penyebaran
melalui saluran limfe, penyebaran melalui ruang pleura,
penyebaran endobronkhial.
4. Computed Tomography (CT) scan memiliki resolusi yang lebih
tinggi daripada foto X Raya dada, dan dapat memperlihatkan
nodul nodul yang lebih kecil daripada teknik lainnya.
5. High Resolution CT (HRCT) merupakan pemeriksaan pilihan
untuk memperlihatkan adanya limfangitis karsinomatosis dan
penjalarannya.

DAFTAR PUSTAKA
1. Patel, R. Pradip. Lecture Notes : Radiologi. Edisi 2. Jakarta.
Penerbit Erlangga. 2007.Hal 34 35
2. Webb, W Richard. Thoracic imaging. Pulmonary and
cardiovascular radiology .Philadelphia : Lippincott Williams &
Wilkins.2005.hal 112 124.
3. Sutton, David. A Textbook of radiology and imaging .Volume
1. Edisi 5. ChurcillLivingstone. 1994. Hal 403 407.
4. Rasad, Sjahriar. Radiologi diagnostik . Edisi 2. Jakarta. Balai
penerbit FKUI. 2006. Hal148 151.
5. Maleuka, RG. Radiologi diagnostik . Pustaka Candika Press.
Yogyakarta. 2007. Hal 63 65.
6. Hasan, Iscac. Lung, Metastasis. [online 2009] [cited 2009
oktober 11]. Available from
:http://emedicine.medscape.com/article/358090-media36