KANKER PAYUDARA

KEL: V

DEFINISI.

Kanker payudara adalah pertumbuhan sel yang abnormal pada jaringan

payudara seseorang. Payudara wanita terdiri dari lobulus (kelenjar susu),
duktus (saluran susu), lemak dan jaringan ikat, pembuluh darah dan limfe .
Sebagian besar

kanker payudara bermula pada sel-sel yang melapisi

duktus (kanker duktal), beberapa bermula di lobulus (kanker lobular), serta

sebagian kecil bermula di jaringan lain.

EPIDEMIOLOGI

Kanker payudara sering ditemukan diseluruh

dunia dengan insidens relatif tinggi yaitu 20%
dari seluruh keganasan.
Kanker payudara di Indonesia menempati
urutan kedua setelah kanker leher rahim.
Diperkirakan 10 dari 100.000 penduduk
terkena kanker payudara dan 70% dari
penderita
memeriksakan dirinya
pada
keadaan stadium lanjut.

ETIOLOGI

Tidak ada satupun penyebab spesifik dari kanker payudara . Namun ada beberapa faktor
yang dapat menunjang terjadinya kanker payudara yaitu:
- Faktor genetik : faktor panting karena kejadian kanker payudara akibat kelainan genetik
sebesar 5-10%. Untuk mengenalinya cukup mudah yaitu dengan mengumpulkan riwayat
keluarga yang terkena kanker payudara dan memetakannya dalam bentuk silsilah
- Hormonal : Hormon estrogen adalah hormon yang berperan dalam proses tumbuh
kembang organ seksual wanita. Hormon estrogen justru sebagai penyebab awal kanker
pada sebagian wanita. Hal ini disebabkan adanya reseptor estrogen pada sel-sel epitel
saluran kelenjar susu. Hormon estrogen yang menempel pada saluran ini, lambat laun
akan mengubah sel-sel epitel tersebut menjadi kanker
- Lingkungan : Faktor lingkungan juga dapat menjadi pemicu kanker payudara.
Lingkungan tersebut berupa paparan radiasi bahan-bahan radioaktif, sinar X dan
pencemaran bahan kimia. Luwia (2003) mengatakan bahwa risiko kanker payudara
meningkat apabila radiasi terjadi sebelum umur 40 tahun

PATOFISIOLOGI

proses jangka panjang terjadinya kanker ada 4 fase, yaitu:

a. Fase induksi: 15-30 tahun

Kontak dengan karsinogen membutuhkan waktu bertahun-tahun sampai dapat
merubah jaringan dysplasia menjadi tumor ganas.
b.

Fase insitu: 5-10 tahun

Terjadi perubahan jaringan menjadi lesi pre cancerous yang bisa ditemukan di
serviks uteri, rongga mulut, paru, saluran cerna, kulit dan akhirnya juga di
payudara.

c. Fase invasi: 1-5 tahun

Sel menjadi ganas, berkembang baik dan menginfiltrasi melalui membran sel
jaringan sekitarnya dan melalui pembuluh darah serta saluran limfa.
d. Fase desiminasi: 1-5 tahun
Terjadi penyebaran ke tempat lain.

TANDA DAN GEJALA

1) Terdapat massa utuh kenyal, biasa di atas bagian dalam dan di bawah
ketiak, bentuknya tak beraturan, terfiksasi dan sakit jika digerakan

2) Nyeri di daerah massa

3) Adanya lekukan ke dalam, tarikan pada area mammae

4) Edema, keriput seperti kulit jeruk

5) Adanya kerusakan dan retraksi pada area puting, keluar cairan

spontan, kadang disertai darah

6) Pengelupasan papilla mammae

7) Ditemukan lesi pada pemeriksaan mamografi

STADIUM KANKER PAYUDARA

Stadium I (stadium dini)

Besarnya tumor tidak lebih dari 2-2,25 cm, dan tidak terdapat
penyebaran (metastasis) pada kelenjar getah bening ketiak. Pada stadium
ini kemungkinan kesembuhan sempurna adalah 70%. Pemeriksaan ada
atau tidaknya metastasis ke bagian tubuh yang lain harus dilakukan di
laboratorium.

NEXT

Stadium II

Tumor sudah lebih dari 2,25 cm dan sudah terjadi mestastasis pada kelenjar getah bening di
ketiak. Kemungkinan untuk sembuh pada stadium ini hanya 30-40 % tergantung pada luasnya
penyebaran sel kanker. Tindakan operasi biasanya dilakukan pada sadium I dan II untuk
mengangkat sel-sel kanker yang ada pada seluruh bagian penyebaran dan setelah operasi
dilakukan penyinaran untuk memastikan tidak adanya sel-sel kanker yang tertinggal.

NEXT

Stadium III

Tumor sudah cukup besar 3-5 cm, sel kanker hampir menyebar keseluruh
tubuh, dan kemungkinan untuk sembuh tinggal sedikit. Biasanya
pengobatan hanya dilakukan penyinaran dan kemoterapi (pemberian
obat yang dapat membunuh sel kanker). Kadang-kadang juga dilakukan
operasi untuk mengangkat payudara bagian yang parah. Benjolan sudah
menonjol ke permukaan kulit dan pecah/berdarah

NEXT

Stadium IV

Tumor sudah berukuran besar >5 cm, sel kanker telah menyebar/
bermestastase ke seluruh organ tubuh, dan biasanya penderita mulai lemah.
Pengobatan payudara sudah tidak ada artinya lagi. Biasanya pengobatan
dilakukan dengan terapi hormonal dengan syarat Estrogen Reseptor (ER) atau
Progesteron Reseptor (PR) positif karena penderita terlalu lemah dengan syarat
mempertimbangkan kemoterapi yang sudah didapat sebelumnya.

DIAGNOSIS

Diagnosis Kanker
Payudara

Imaging
Assessment
Pathological
Assessment

IMAGING ASSESMENT
Pasien dicurigai kanker payudara lanjutan
Diperkirakan untuk
metastasis tulang

Diperkirakan untuk metastasis visceral:

radiografi sederhana, ultrasound, CT scan, dan
MRI
Rangka axial: CT Scan atau MRI atau skintigrafi
tulang

Hasil perkiraan mencurigakan

tapi tidak dengan diagnosa
metastatis
Iya

Tulang cabang proksimal:

skintigrafi tulang dan/atau
radiografi sederhana

Tidak
Hasil meragukan atau dibutuhkan informasi yang
lebih?
Iya

PET-CT

MRI

Hasil penggambaran
Diagnosis dari kanker payudara lanjutan
dikonfirmasi?
Iya
Perawatan

Imaging assessment

Sebuah diagnosis baru kanker payudara yang menduga

pada pasien yang sebelumnya telah dirawat karena
kanker payudara, dan terdapat gejala seperti nyeri
tulang, dyspnoea, mual, perut tidak nyaman, dan malaise
umum.
Penyelidikan awal tergantung pada gejala yang muncul
Berbagai teknik yang tersedia: radiografi, USG,
skintigrafi tulang, computed tomography (CT),
magnetic resonance imaging (MRI), dan tomografi emisi
positron menyatu dengan computed tomography (PETCT).

PATHOLOGICAL ASSESMENT
Pasien yang dicurigai kanker
payudara lanjut
Mengambil jaringan dengan biopsi
dan memperkirakan status reseptor
estrogen dan HER2

Iya

Penampakan pertama?
Tidak

Tumor sebelumnya diperkirakan

untuk status estrogen/HER2 reseptor?
Tidak
Sampel tumor tersedia?

Iya

Tidak
Mengambil jaringan dengan biopsi
dan memperkirakan status reseptor
estrogen dan HER2
Status reseptor diketahui
Perawatan

Iya

Tidak ada biopsi

memperkirakan status reseptor

estrogen dan HER2

PATHOLOGY ASSESSMENT
Verifikasi histological penyakit metastasis tidak diperlukan
secara rutin pada pasien yang memiliki riwayat kanker
payudara sebelumnya
Verifikasi dapat dilakukan jika
1. pasien dengan kanker metastasis yang tidak memiliki
riwayat kanker primer
3. Jika pasien memiliki riwayat lebih dari satu kanker primer
sehingga sumber penyakit metastasis tidak diketahui.

Prosedur penilaian patologis :

Biopsi jaringan
Pemeriksaan Reseptor ER (estrogen
receptor) dan HER2 (Human Epidermal
Growth Factor Receptor 2)

Breast Biopsy

Prosedur ini mengambil sampel jaringan untuk diperiksa

di bawah mikroskop untuk melihat apakah ada kanker.
Ada beberapa jenis biopsi payudara.
Biopsi dapat dilakukan dengan jarum, di mana dokter
menghilangkan sepotong jaringan payudara dengan
menempatkan jarum melalui kulit ke dalam payudara.
Untuk biopsi dengan pembedahan, ahli bedah
menggunakan pisau bedah untuk memotong melalui kulit
dan menghapus bagian yang lebih besar dari jaringan
payudara yang mencurigakan.
Jenis prosedur biopsi yang digunakan disesuaikan dengan
situasi masing-masing wanita dan pengalaman tim
perawatan kesehatan nya

PEMERIKSAAN ER, PR DAN HER2

Pasien dengan status tumor estrogen

reseptor ( ER ) dan reseptor progesteron atau
status HER2 yang penyakitnya kambuh tidak
harus memiliki biopsi lebih lanjut.
Pemeriksaan ER dan PR dan status HER2 pada
pasien yang penyakitnya kambuh hanya
dilakukan jika status reseptor tidak dinilai
pada diagnosis awal.

ER PR

Test pada tumor untuk melihat reseptor

hormone dinamakan Reseptor Hormone
Assay. Bila kanker tidak mempunya reseptor
ini, dinamakan PR- atau ER-. Sebaliknya bila
kanker mempunyai reseptor ini, maka
dinamakan PR+ atau ER+. Kanker dapat juga
hanya ER+ atau PR+.

HER2

HER2 adalah suatu protein yang merangsang pertumbuhan

kanker payudara. Sekitar 15-20% kanker payudara memiliki
protein ini.
Kanker payudara dengan HER2 + mempunyai kecenderungan
untuk tumbuh dan berkembang lebih cepat daripada kanker
payudara dengan HER2
Salah satu metode pemeriksaan yaitu immunohistochemistry
(IHC) dengan prinsip pengikatan antibodi
Citra yang digunakan pada pemeriksaan IHC HER2
menggunakan dua macam pewarna yaitu pewarna
Hematoxylin (H) dan pembangkit substrat Diaminobenzidine
(DAB).
Reaksi ikatan yang terjadi antara sel dan pewarna
mengakibatkan sel menjadi berwarna biru dan sel positif
kanker menjadi berwarna coklat

TERAPI

TERAPI ENDOKRIN
Terapi endokrin atau terapi hormonal hanya bisa digunakan jika
status hormon reseptor pasien Estrogen resepton/Progesteron
reseptor positif.
Sasaran
terapi endokrin pada kanker payudara adalah
menurunkan tingkat estrogen yang bersirkulasi atau mencegah
efek estrogen terhadap sel kanker payudara (terapi sasaran)
dengan cara menghambat reseptor hormon atau menurunkan
kehadiran reseptor tersebut.
Pharmacologic Goal :

level estrogen dalam sirkulasi, atau

mencegah efek estrogen pada sel kanker (targeted

therapy) dengan menghalangi reseptor hormon
estrogen atau mengurangi keberadaan reseptorreseptor tersebut.
Hanya efektif pada kanker dengan Hormone receptor (+)

FAKTOR-FAKTOR YANG PERLU DIPERTIMBANGKAN

KETIKA MENJALANI TERAPI ENDOKRIN MELIPUTI :

Apakah mereka telah melakukan

endokrin sebelumnya (termasuk
terapi tambahan) ?
Jika ya, terapi yang bagaimana?
Tingkat dan durasi dari setiap
sebelumnya terhadap terapi endokrin
Status menopause?

terapi
sebagai

respon
?

JENIS-JENIS TERAPI ENDOKRIN

1. Inhibitor Aromatase
Enzim aromatase mengkatalisis pengubahan androgen menjadi estrogen di
ovarium pada wanita pre menopause dan di jaringan ekstra glandular:
termasuk payudara dan sel kanker payudara pada wanita post menopause.
2. Anti Estrogen
Anti estrogen berikatan dengan reseptor estrogen yang menghambat
reseptor trankripsi gen sehingga menghambat efek estrogen pada target.
3. Analog Luteinizing Hormon Releasing Hormon (LHRH)
Mekanisme analog LHRH pada kanker payudara adalah menurunkan reseptro
LHRH di pituitary.
4. Progestin
Progestin merupakan obat third-line setelah pasien gagal pada inhibitor
aromatase dan anti estrogen.
5. Estrogen
Estrogen dosis tinggi dapat digunakan untuk pengobatan kanker payudara
metastasis
6. Androgen
Androgen dosis tinggi juga jarang digunakan karena efek sampingnya dan
terdapat obat pilihan yang lebih dapat ditoleransi

Tawarkan Aromatase Inhibitor (either Steroidal or Nonsteroidal) untuk:

Wanita postmenopause dengan ER(+) advanced breast
cancer dan tidak ada riwayat terapi endokrin
sebelumnya
Wanita postmenopause dengan ER(+) advanced breast
cancer yg sebelumnya diterapi dengan tamoxifen
Tawarkan Tamoxifen dan ovarian suppression (LHRH
agonis) sebagai 1st line treatment untuk wanita
premenopause dan perimenopause dengan ER(+) advanced
breast cancer yang tidak diterapi dengan tamoxifen
sebelumnya.
Tawarkan ovarian suppression (LHRH agonis) pada wanita
premenopause dan perimenopause yang telah diterapi
dengan tamoxifen sebelumnya dan lalu mengalami
peningkatan penyakit
Tawarkan tamoxifen sebagai 1st line treatment pada pria
dengan ER(+) advanced breast cancer

KEMOTERAPI

Menggunakan obat-obat yang toksik dan dapat

membunuh sel-sel kanker
Biasanya menggunakan obat tunggal ataupun
kombinasi obat yang diberikan secara intravena
atau per oral.
Memiliki manfaat dalam hal kontrol gejala,
peningkatan kualitas hidup dan kelangsungan
hidup
Digunakan untuk pasien kanker payudara tingkat
lanjut dengan hormone receptor (+) dan (-)
Anthracycline (doxorubicin dan epirubicin)
dianggap sebagai kelas kemoterapi yang paling
aktif dalam pengobatan metastatic breast cancer.

REKOMENDASI KEMOTERAPI
Untuk pasien dengan advanced breast cancer yg tidak
cocok untuk anthracycline (karena kontraindikasi
atau karena terapi anthracycline sebelumnya sebagai
adjuvant atau pengaturan metastatic), kemoterapi
sistemik harus ditawarkan dengan urutan sbb.
1st line : single-agent docetaxel
2nd line : single-agent vinorelbine atau capecitabine
3rd line : single-agent capecitabine atau vinorelbine
(yang mana tidak digunakan sbg 2nd line treatment)
Gemcitabine
dikombinasikan dengan paclitaxel,
dalam indikasi berlisensinya, direkomendasikan sbg
pilihan terapi untuk metastatic breast cancer hanya
jika docetaxel monoterapi atau docetaxel plus
capecitabine diperkirakan sesuai.

TERAPI BIOLOGI
Terapi Biologi adalah terapi pengubah respon biologis
atau Imunoterapi untuk meningkatkan atau
mengembalikan pertahanan alami tubuh terhadap
penyakit. Terapi ini adalah pengembangan
pengobatan baru dengan menggunakan agen yang
dapat diarahkan secara khusus pada proses molekuler.
Dapat digunakan sendiri atau dalam kombinasi
dengan kemoterapi atau endokrin terapi.
Ada tiga terapi biologis utama yang digunakan pada
pasien dengan kanker payudara stadium lanjut yakni
trastuzumab, bevacizumab dan lapatinib.

Obat
pertama
yang
menunjukkan
kemampuan untuk terapi ini adalah
Trastuzumab.
Trastuzumab adalah humanized monoclonal
antibody, diberikan secara iv, yang mengikat
protein reseptor HER2 pada permukaan sel
kanker dan mempengaruhi pertumbuhannya.
Trastuzumab hanya digunakan utnuk pasien
dengan
tumor
yg
memiliki
HER2
overexpression atau HER2 gene amplification
yang ditentukan oleh tes yang akurat dan
tervalidasi.

Trastuzumab tidak dapat melewati lapisan barrier

darah-otak sehingga tidak efektif dalam mengobati
metastatic disease pada sistem saraf pusat
Trastuzumab adalah satu-satunya obat dari gol. ini
yang direkomendasikan oleh NICE untuk advanced
breast cancer, dikombinasikan dengan kemoterapi.
Bevacizumab adalah monoclonal antibody mirip
trastuzumab, yang mempengaruhi pertumbuhan
tumor di pembuluh darah.
Lapatinib adalah inhibitor tirosin kinase yang
menargetkan
HER2
dan
reseptor
faktor
pertumbuhan epidermal (EGFR). Molekul ini
menghalangi sinyal kedua reseptor tersebut
sehingga
menghalangi
pertumbuhan
dan
pembelahan sel.

Trastuzumab initial loading dose 4 mg/kg, followed

by a 2 mg/kg dose administered weekly.
A phase II study has demonstrated succesful
administration of trastuzumab on a 3-week schedule
with a 8mg/kg loading dose followed 3 weeks later
with a 6 mg/kg maintenance dose given every 3 weeks
Every 3 weeks administration is more convenient than
weekly administration.
Lapatinib is an oral agent with modest activity against
breast cancer as a single agent. Combination with
capecitabine in women with HER2(+) metastatic breast
cancer who were previously treated with an
anthracycline, a taxane, and trastuzumab, it improves
response rates and time to progression as compared to
capecitabine alone.
Based on this evidence, the FDA recently approved
lapatinib in this setting.

Recommendation:
untuk pasien
yang menerima terapi
trastuzumab untuk advanced breast cancer,
hentikan terapi saat penyakit berkembang di
luar
sistem
saraf
pusat.
Jangan
menghentikan terapi jika perkembangan
penyakit hanya terjadi dalam sistem saraf
pusat.
Efek samping trastuzumab yang paling serius
adalah cardiotoxicity. Resikonya meningkat
saat diberikan bersamaan dgn anthracycline.
Monitoring tanda dan gejala heart failure
disarankan selama terapi.

DRUG OF CHOICE

Faktor-faktor yang Dipertimbangkan dalam

Pengambilan Keputusan dalam Pengobatan :
Tahap dan grade tumor
Status reseptor hormon tumor (ER, PR)
Faktor-faktor yang mungkin menandai suatu
tumor yang agresif, seperti HER-2/neu
amplifikasi
Kehadiran mutasi yang diketahui pada gen
kanker payudara
Status menopause pasien
Usia pasien dan kesehatan umum

TERAPI ENDOKRIN

Tamoxifen (Nolvadex) adalah SERM pertama yang

menerima persetujuan dari FDA dalam
perawatan kanker payudara.
Fulvestrant: Fulvestrant (Faslodex)seringkali
bekerja bahkan jika kanker payudara tidak lagi
berespon terhadapTamoxifen.

Letrozol adalah aromatase inhibitor

nonsteroid.

PILIHAN OBAT KEMOTERAPI

Antrasiklin (daunorubisin, doksorubisin, mitramisin)

TAXANE (PAKLITAKSEL DAN DOSETAKSEL)
Untuk pasien dengan kanker payudara lanjut yang
tidak cocok untuk anthracyclines (karena mereka
kontraindikasi atau karena sebelum pengobatan
anthracycline baik dalam adjuvant atau pengaturan
metastasis), kemoterapi sistemik harus ditawarkan
dengan urutan sebagai berikut:

PENCEGAHAN
a. Pencegahan primer
Pencegahan primer adalah langkah yang dilakukan untuk menghindari diri
dari setiap faktor yang dapat menimbulkan kanker payudara.
b. Pencegahan sekunder
Pencegahan sekunder dilakukan terhadap individu yang memiliki resiko
untuk terkena kanker payudara.
c. Pencegahan Tersier
Pencegahan tersier biasanya diarahkan pada individu yang telah positif
menderita kanker payudara. Penanganan yang tepat penderita kanker
payudara sesuain dengan stadiumnya akan dapat mengurangi kecacatan
dan memperpanjang harapan hidup penderita

TREATMENT OF BREAST CANCER

(STAGE I)

SURGERY
PEMBEDAHAN

LUMPEKTOMI
QUADRANTEKTOMI
EFEK SAMPING
MASTEKTOMI SEDERHANA
MASTEKTOMI SKIN-SPARING
MASTEKTOMI RADIKAL YANG
DIMODIFIKASI
MASTEKTOMI RADIKAL
EFEK SAMPING

Lymph
Node
Surgery
( ALND/
SLNB)

STAGE II

ADJUVAN TERAPI

ER+

SURGERY

TERAPI RADIASI
Pengobatan dengan sinar
berenergi tinggi atau
partikel yang
menghancurkan sel-sel
kanker.

PEMBAGIAN TERAPI RADIASI

STAGE III

Radiasi,

Terapi
endokrin
Kemoterapi,
Biologycal
Therapy

Radiasi,

Reconstructive
Surgery

Terapi
endokrin,
kemoterapi,
Biologycal
Therapy

TREATMENT OF ADVANCED BREAST CANCER

(STAGE IV)

Main Treatment

ENDOCRINE THERAPY (TERAPI HORMON)

estrogen

Tamoxifen

ENDOCRINE THERAPY (TERAPI HORMON)

Anastrozole,
exemestane, letrozole

Pertimbangkan
Chemotherapy dan Biological

LHRH
or
Oophorectomy

SCHEDULE:

CHEMOTHERAPY AND
BIOLOGICAL THERAPY
Patient with ER (-)
Advanced Breast Cancer
First Line Chemotherapy:
Antrhacyclines dan Taxane

Penyakit
berkembang

ex

Kontraindikasi atau
tidak cocok

Sequential
systemic therapy

AC : Adriamycin
(doxorubicin) + Cytoxan
(Cyclophosphamide)
AC + paclitaxel
TAC : Taxol (docetaxel),
Adriamycin,
Cyclophosphamide

DOSIS DAN CARA PEMBERIAN

CHEMOTHERAPY AND BIOLOGICAL THERAPY

Sequential
systemic therapy
Status HER2
HER2 (-)
Docetaxel +
Capecitabine
Paclitaxel +
Gemcitabine

Pasien ER (+) yg
telah kemoterapi
Endocrine Therapy
(Terapi Hormon)

HER2 (+)

Second Line
Chemotherapy

First Line Biological

Therapy

Third Line
Chemotherapy
(ex. Vinorelbine
atau capecitabine

Second Line
Biological Therapy
(ex. Lapatinib)

Trastuzumab
monoterapi
stlh regimen 2
kemoterapi
Trastuzumab +
Paclitaxel

DOSIS DAN CARA PEMBERIAN

Trastuzumab

SUMBER

http://
pathways.nice.org.uk/pathways/advanced-br
east-cancer
Dipiro