INTRODUCCION A LA ENDOCRINOLOGIA

Hugo Csar Arbail Huamn

Jefe de Servicio de Endocrinologa Hospital Nacional dos
de Mayo

INTRODUCCION

Sub especialidad de la medicina interna, que enlaza la ciencia bsica

y la clnica.
Control humoral del funcionamiento del organismo. Starling acu el
termino hormona para la secretina.
Sistema integrado: Endocrino inmune neurologico.
Seal Endocrina Paracrina Autocrina.
Homeostasis : diversos ejes.
Eje hipotalamo hipofiso Gonadal
+ GnRH
LH FSH E2/ Testo
Eje hipotalamo hipofiso tiroideo
+ TRH
TSH
T4/ T3
Eje hipotalamo hipofiso adrenal
+ CRF
ACTH
Cortisol
2

INTRODUCCION 2

Eje Hipotalamo
Hipofisis
-- DOPAMINA
PROLACTINA
Patrones de secrecin: Circadiano -- Nictameral
PERIFERICOS
PANCREAS
PARATIROIDES
Insulina glucagon- Somatostatina
PTH Calcitonina
Enfermedades endocrinas: Por sobre produccin hormonal, infra
produccin hormonal, respuesta tisular alterada, tumores de
glndulas endocrinas.

DIABETES MELLITUS
DEFINICIN

Grupo de enfermedades metablicas caracterizadas

por hiperglucemia, debido a un defecto en la
secrecin de insulina, en su accin, o ambas. La
hiperglucemia crnica est asociada a largo plazo
con dao, disfuncin y falla de diversos rganos,
especialmente los ojos, riones, nervios, corazn y
vasos sanguneos.

Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes

ADA 1997

CLASIFICACIN ETIOLGICA DE LOS

DISTURBIOS DE LA GLUCEMIA
I. Diabetes mellitus tipo 1
a.
b.

Mediada por proceso inmune

Idioptico (Patologa propia)

II. Diabetes mellitus tipo 2

III. Otros tipos especficos

A. Defectos genticos en la funcin de la clula

B. Defectos genticos en la accin de la insulina
C. Enfermedades del pncreas excrino
D. Endocrinopatas
E. Inducido por drogas / productos qumicos
F. Infecciones
G. Formas poco comunes de diabetes auto-inmune
H. Sndromes genticos asociados a la diabetes

IV. Diabetes mellitus gestacional

ADA 1997
WHO 1999

PRINCIPALES CARACTERSTICAS
DM tipo 1
Predomina en edad < 20 aos
Deficiencia absoluta de insulina
(destruccin auto-inmune)

DM tipo 2
Predomina en edad > 40 aos
Deficiencia relativa + resistencia
insulnica

Individuo delgado

Individuo generalmente obeso,

sedentario e hipertenso

Sntomas: polidipsia, polifagia y

adelgazamiento

Inicio insidioso, a veces

asintomtico o por complicaciones
crnicas

Descompensacin tipo cetosis

Descompensacin tipo coma

hiperosmolar

Herencia asociada al sistema HLA

Herencia polignica
6

DIABETES MELLITUS TIPO 1

La auto-inmunidad, la mayora de las veces, puede ser

detectada en el diagnstico por la presencia de autoanticuerpos (anticlula , antiinsulina, antiGAD).
Individuos sin anticuerpos: forma idioptica

El 80% de los casos: antes de los 30 aos de edad,

caracterizndose por la tendencia a la cetosis

Presenta etapa de luna de miel que puede durar de 6

meses hasta 2 aos

Menos del 10% de los casos de diabetes

INCIDENCIA DE LA DM TIPO 1 EN
ALGUNOS PASES
Finlandia
Suecia
Canad
Noruega
Reino Unido
Nueva Zelandia
Puerto Rico
Dinamarca
Estados Unidos
Portugal
Australia
Holanda
Espaa
Blgica
Italia, Serdea
Italia
Alemania
Grecia
Austria
Hungra
Francia
Bulgaria
Uruguay
Brasil
Eslovenia
Argentina
Rusia
Polonia
Colombia
Cuba
Japn
Chile
Mxico
Paraguay
China
Per
Venezuela

Adaptado de DIAMOND Project Group

Diabetes Care 23:1516-26, 2000

Incidencia / 100.000 jvenes < 15 aos

8
0

10

15

20

25

30

35

40

DIABETES MELLITUS TIPO 2

Tipos ms comunes de DM

Disturbios caractersticos: secrecin de insulina

disminuida y/o resistencia insulnica

Factores etiopatognicos:
Genticos
Ambientales (obesidad)
9

DEFECTOS METABLICOS EN LA
DM TIPO 2
SECRECIN DEFICIENTE
DE INSULINA

PNCREAS

HIPERGLUCEMIA
HGADO
TEJIDO ADIPOSO Y MUSCULAR

PRODUCCIN HEPTICA DE
GLUCOSA AUMENTADA

CAPTACIN DE GLUCOSA
DISMINUIDA

RESISTENCIA A LA INSULINA
Adaptado de De Fronzo. Diabetes 1988

10

Las incretinas regulan la homeostasis de la glucosa

(HG)
mediante su efecto sobre la funcin de las clulas de
Ingestin de
los islotes
alimentos

Glucodependiente

Insulina

Liberacin de
las hormonas
incretinas
intestinales

de las clulas beta

(GLP-1 y GIP)

Captacin y
almacenamiento
de la glucosa
en los msculos
y otros tejidos

pncreas
clulas beta
clulas alfa

GLP-1 y GIP
activas

tracto gastrointestinal

Glucagn

de las clulas alfa

(GLP-1)
Glucodependiente

Existe delicado
balance entre Ins y
glucagon = HG

Secrecin de la
glucosa al torrente
sanguneo por parte
del hgado

Adaptado de Brubaker PL, Drucker DJ. Endocrinology 2004;145:2653-9; Zander M y cols. Lancet 2002;359:824-30;
Ahrn B. Curr Diab Rep 2003;3:365-72; Holst JJ. Diabetes Metab Res Rev 2002;18:430-41;
Holz GG, Chepurny OG. Curr Med Chem 2003;10:2471-83; Creutzfeldt WOC y cols. Diabetes Care 1996;19:580-6;
Drucker DJ. Diabetes Care 2003;26:2929-40.

El efecto de las incretinas disminuye en la

diabetes tipo 2
Controles sanos

Diabetes tipo 2
20

Glucosa en
plasma
venoso (mmol/l)

Glucosa en
plasma venoso
(mmol/l)

20
15

15

10
5

80

60
120
Efecto normal de
las incretinas

180

40
20
0
-10 -5

60

120

180

80

60

* *

5
0
10 5

Insulina (mU/l)

0
10 5

Insulina (mU/l)

10

* * *
*

60

Disminucin del efecto de

las incretinas

40
* *

20

0
60

120

180

-10 -5

Tiempo (min)
Glucosa por va oral

60

120

180

Tiempo (min)
Isoglucmicos glucosa por va intravenosa

* p 0,05.
Adaptado de Nauck M y cols. Diabetologia 1986;29:46-52.

BASE GENTICA PARA LA DM TIPO 2

Riesgo entre hermanos

Hermano gemelo idntico afectado: - 100% de

riesgo de desarrollar DM tipo 2
Stern, 1995
Dems hermanos no gemelos: 30 40

Herencia de la resistencia a la insulina

Agregacin familiar (indios Pima) codominante

Bogardus, 1989

Nivel de insulinemia en ayuno (200 familias)

herencia autosmica recesiva
Ferrannini, 1995
13

DIABETES MONOGENICA
DEFECTOS GENETICOS DE LA CELULA BETA

A. MODY ( Maturity Onset Diabetes Youth)

MODY 1
MODY 2
MODY 3
MODY 4

Cromosoma 20, HNF- 4a(+)

Cromosoma 7, Glucoquinasa
Cromosoma 12, HNF- 1a
Cromosoma 13, IPF-1 (++)

MODY 5

Cromosoma 17, HNF-1b

MODY 6

Cromosoma 2, Neuro D1

B. DIABETES MITOCONDRIAL
(+) HNF : Hepatic Nuclear Factor (++) : IPF : Insulin Promotor Factor

MODY
(Maturity Onset Diabetes Youth)

CARACTERSTICAS CLNICAS
Menores de 25 aos

Hiperglicemia leve crnica

Fuerte historia familiar de DM

Secrecin de insulina deficitaria

Herencia autosmico-dominante

Ausencia de resistencia a la insulina

Asintomtica / oligosintomtica

Autoinmunidad negativa

Peso normal

No relacin a HLA

LADA
(Latent Autoimmune Diabetes Adult)

2 4% de la DM de inicio en adultos
80% son < de 50 aos
30% son Dx como DM 2
AF de DM > que la DM 1 del nio
Historia de cetosis: 20 40%
Peso normal o elevado
Dependencia de insulina: 45% al ao
Anticuerpos negativos : 20-40%
HLA: 12 20%

Riesgo relativo

AUMENTO DE PESO Y RIESGO DE

DIABETES
Nurses Health Study

80
60
kg/m2

40

> 29
25 a 29
18
22 a 25
s
< 22
lo

20
0

<5

5a7

7 a 11

11 a 20

> 20

kg

a os
C
IM a

Aumento de peso de los 18 a los 32 aos

Colditz et al. Ann Inter Med 1995

N = 114.281; 1976-90

17

ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS DE LA
DM TIPO 2

Distribucin universal

Relacionado a la industrializacin y al estilo

de vida occidental

Incidencia creciente especialmente en pases

en desarrollo

Prevalencia variable en la poblacin y grupos

tnicos

18

DIABETES MELLITUS
PROBLEMA DE SALUD PBLICA

Gran prevalencia (epidemia)

Considerable morbilidad

- frecuentes complicaciones agudas y crnicas

Altos costos

Incapacitacin y acortamiento de vida til

Mortalidad prematura

- control metablico
- tratamiento de las complicaciones
- ceguera, amputaciones, IRC

19

PREVALENCIA DE DM (AJUSTADA POR

EDAD) ENTRE LOS 30 64 AOS, PARA
AMBOS SEXOS EN ALGUNAS POBLACIONES
60

Prevalencia (%)

50
40
30
20
10
0

Chile
China

WHO Tech Rep Series 1994

Rusia

Italia

EE.UU-br

Brasil

Tunisia

India

Fiji

PimaEE.UU
EE.UU-ng EE.UU-hisp Naur
20

PREVALENCIA DE DM TIPO 2 EN
AMRICA LATINA
PAS
Argentina, Avellaneda
Bolivia
Brasil, 9 capitales
Chile, Santiago
Colombia
Mxico, Cid. Mxico
Paraguay, Asuncin
Per
Franco LJ & Ferreira SRG. Epidemiology of
Diabetes Mellitus in Latin America 2001.
Aschner P. IDF Congress 2000.

Edad

(aos)
20-69
25
30-69
> 20
30
35-64
20-74
18

Prevalencia
(%)

8,0
7,2
7,6
6,5
8,0
8,1
7,6

21

PROYECCIN GLOBAL DEL AUMENTO

DE INDIVIDUOS CON DM TIPO 2

Nmero (millones)

300
280

250
200
150
100

120

50
0

McCarthy and Zimmet. 1997

H King et al. 1998

Asia,
Asia,poblacin
poblacin
latina
latinaen
en los
los
EE.UU.
EE.UU.yyAmrica
Amrica
del
del Sur
Sur tendrn
tendrnlos
los
mayores
mayores
aumentos
aumentos.....
.

1997 2000 2010 2025

AO
22

No. DE PERSONAS CON DM POR

GRUPO DE EDAD
- 1995 Y PROYECCIN PARA 2025 Pases en Desarrollo
140

Pases Desarrollados

millones

50

120

1995
2025

100

millones

1995
2025

40

80

30

60

20

40
10

20
0

0
20-44

H King. 1998

45-64

65 anos +

20-44

45-64

65 anos +
23

DIABETES Y MORBILIDAD

Primera causa de ceguera

adquirida

Primera causa de ingreso a

programas de dilisis en el
primer mundo y entre las
tres causas ms frecuentes
en Amrica Latina

Importante determinante de
amputaciones de miembros
inferiores

Entre los principales

factores de riesgo
cardiovascular

24

CAUSAS DE MUERTE EN LA DM
TIPO 2
Otros
Nefropata
Coma diabtico
Infeccin
Cncer
Gangrena
AVC
Coronariopata
0
Panzram G. Diabetologia 1987

10

15

20

25

30

35

(%)
40
25

MORTALIDAD CARDIOVASCULAR POR LA

PRESENCIA DE FACTORES DE RIESGO*
Tasa de mortalidad (10.000 personas/ao)
140

120

(N = 350.977)

No DM
(N = 5.245)
DM

100

* Factores de riesgo

80

60

Hipercolesterolemia
Cigarro
Hipertensin

40
20
0
0

MRFIT (Multiple Risk Factor Intervention Trial). Diabetes Care 1993

3
26

II. TAMIZAJE DE DM EN PERSONAS

ASINTOMATICAS

Recomendaciones: Tamizando DM en personas

asintomaticas
Haga la prueba en gente con sobrepeso (IMC >= 25
kg/m2 con 1 o ms factores de riesgo adicionales.
En personas sin F de R empiece tamizaje a los 45 aos.
(B)

Si la prueba es normal.
Repita la prueba cada 3 aos (E)

Use A1C, FPG, o 2-h 75-g OGTT (B)

En aquellos con riesgo incrementado de DM futura
Identifiquelos y trate sus otros factores de R CV. (B)

ADA. II. Testing in Asymptomatic Patients. Diabetes Care 2012;35(suppl 1):S13.

Criterios para tamizar DM en adultos

asintomaticos (1)
1. Tamizaje en adultos con sobrepeso y que tienen 1 o ms F de R:
Sedentarismo
Familiar de primer grado con DM
Etnia/raza de alto riesgo (Vgr.
Africano Americano, Latino, Nativo
Americano, Asiatico Americano, de
islas del Pacifico)
Macrosomia fetal >9 lb o Dx de
GDM
HTA (140/90 mmHg o en Tx anti
HTA

HDL c
<35 mg/dL (0.90 mmol/L) y/o
triglicerido >250 mg/dL (2.82
mmol/L)
Mujer con (PCOS)
A1C 5.7%, IGT, or IFG en
pruebas previas
Otras condiciones clinicas
asociadas a insulino resistencia
(Vgr, obesidad severa, acantosis
nigricans)
Historia de CVD

IGT:Tolerancia alterada a la glucosa, IFG: Glucosa alterada de ayuno, CVD Enfermedad cardiovascular.
ADA. Testing in Asymptomatic Patients. Diabetes Care 2012;35(suppl 1):S14. Table 4.

III. DETECCION Y DIAGNOSTICO

DE DM GESTACIONAL (GDM)

Recomendaciones:
Deteccion y Diagnostico de DMG (1)
Tamizar para DM a aquellas con F de R en su
primera visita prenatal, usando criterios Dx estandar
(B)
En embarazada no conocida previamente como DM
tamizar entre 2428 sem. De gestacin, usando test
de 75-gm y usando criterios de corte especificos. (B)

ADA. III. Detection and Diagnosis of GDM. Diabetes Care 2012;35(suppl 1):S15.

Recomendaciones:
Deteccion y Diagnostico de DMG (2)
Tamizar mujer con DMG para DM persistente a las 6
12 sem. Post parto, usando otros test diferente a
A1c (E)
Mujer con historia de DMG debe tamizarse
permanentemente para DM o preDM al menos cada
3 aos. (B)
Mujer con historia de DMG que tiene preDM debe
recibir intervencin en cambio en estilo de vida o
metformina para prevenir DM (A)

ADA. III. Detection and Diagnosis of GDM. Diabetes Care 2012;35(suppl 1):S15.

Tamizaje y Dx de DMG
Haga una prueba de TTOG de 75-g midiendo
glucosa plasmtica basal 1 y 2 horas , entre 2428
semanas de gestacin en mujeres no Dx
previamente como DM.
Ayuno por lo menos de 8 horas.
Diagnstico de DMG cuando cualquiera de los
valores plasmaticos de glucosa se exceden:
Ayuna: 92 mg/dL (5.1 mmol/L)
1 h 180 mg/dL (10.0 mmol/L)
2 h 153 mg/dL (8.5 mmol/L)
ADA. III. Detection and Diagnosis of GDM. Diabetes Care 2012;35(suppl 1):S15. Table 6.

Recomendaciones:
Prevencion/Retardo de DM2
Referir ptes con IGT (A), IFG (E), or A1C
5.76.4% (E) a programas :
Con objetivo de bajar 7% de peso corporal.
Al menos 150 min/Sem actividad fsica moderada

Considere metformina para prevencin de DM2 si IGT (A), IFG

(E), o A1C 5.76.4% (E)
Especialmente para aquellos con IMC >35 kg/m2,
Edad <60 aos, y mujer con DMG previa (A)

En aquellos con prediabetes, monitoree para desarrollo de DM

anualmente (E)

ADA. IV. Prevention/Delay of Type 2 Diabetes. Diabetes Care 2012;35(suppl 1):S16.

PRUEBA ORAL DE TOLERANCIA A LA

GLUCOSA
Dispensado si hay sntomas sugestivos
Dieta sin restricciones por 3 das.
Ayuno mnimo de 8 a 10 horas en la vspera de la
prueba
Ingestin de 75 g de glucosa en 250 ml de agua
Tiempos: ayuno y 2 horas

Indicaciones
Individuos con glucemia en ayunas entre 100 y
125 mg/dl
Individuos con glucemia normal pero con por lo menos
2 factores de riesgo
35
Diabetes gestacional previa

CRITERIOS PARA DIAGNSTICO

ADA 1997

Sntomas sugestivos + glucemia al azar de 200 mg/dl

Glucemia de ayuno >= 126 mg/dl, repetida en < 48 hrs

Casual: glucemia en cualquier momento independiente de la

comida previa. Sntomas; poliuria, polidipsia y prdida
inexplicable de peso.
Ayuno: ausencia de consumo calrico por lo menos en las ltimas
8 horas

Glucemia 2 horas post-carga (POTG) >= 200 mg/dl Tcnica

de la prueba de acuerdo con recomendacin de la OMS

En ausencia de descompensacin metablica aguda, estos criterios

deben ser confirmados en otras ocasiones;
* Prueba oral de tolerancia a la glucosa no recomendado como de
36
rutina.

CATEGORAS DE TOLERANCIA A LA
GLUCOSA
Glicemia (mg/dl)
Casual
2 hs (POTG)

Categora

Ayuno

Normal

< 100

----

< 140

Glucemia Ayuno
Alteradaa

100 e < 126

----

< 140

Tolerancia Disminuidaa

100 e < 126

----

Diabetes

126*

200
con sntomas

140 e < 200

> 200*

POTG = Prueba oral de tolerancia a la glucosa

a
En conjunto, denominadas Homeostasis de Glucosa Alterada
* Necesita confirmacin

SE PLANTEA DIAGNOSTICO CON Hb A1c >= 6.5%

Report of a WHO Consultation
Geneve, 1999

37

UNITED KINGDOM PROSPECTIVE

DIABETES STUDY
El control intensivo de la DM reduce
complicaciones crnicas y mortalidad?

Ensayo clnico secuenciado, controlado, multicntrico, con

diferentes modalidades de tratamiento de la DM tipo 2

Esquema convencional x intensivo

- Objetivo: glucemia en ayuno 108 mg/dl
- Consecuencias: complicaciones macro y micro vasculares, y
muerte
- 3.867 pacientes acompaados durante 10 aos
- HbA1c: 7,9% 7,0%

UKPDS Group. Lancet 1998

38

UKPDS CONTROL GLUCMICO

EFECTOS DEL TRATAMIENTO
INTENSIVO X CONVENCIONAL
Reduccin de Riesgo

0%
-5%

11%

12%

16%

25%

-10%
-15%
-20%
-25%

Muertes
por DM

Cualquier
accidente

Infarto

Consecuencias
microvasculares

-30%

p= 0,34

p= 0,029

p= 0,052

p= 0,009

UKPDS Group. Lancet 1998

39

UKPDS
CONTROL DE LA PRESIN ARTERIAL
REDUCCIN DE RIESGOS
0%

11%

21%

32%

44%

-10%
-20%
-30%
-40%
-50%

Muertes por
diabetes
p = 0,30

UKPDS Group. BMJ 1998

Infarto

Muerte

AVC

p = 0,013

p = 0,15

p = 0,013
40

LECCIONES DEL UKPDS

Control intensivo de la glucemia disminuy en un

25% las complicaciones microvasculares para
cada reduccin del 1% en la HbA1c. Sin reduccin
importante en el riesgo de complicaciones
macrovasculares.

El control ms rgido de la presin arterial fue

eficaz en reducir la incidencia de accidentes
cardiovasculares

UK Prospective Diabetes Study Group. Lancet 1998

UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ 1998

41

NEJM 359;15, 9 de Octubre 2008

OBJETIVOS

Determinar si el beneficio microvascular del control temprano de la

glicemia se mantena.
Determinar el efecto a largo plazo sobre las complicaciones
macrovasculares.

RESULTADOS
De los pacientes asignados a terapia intensiva 64% continuo con
combinacin de H.O. + insulina, comparado con el 46% de los que haban
sido designados a terapia convencional.
El 92-97% de los pacientes acudi a las clnicas del UKPDS, con una
media de seguimiento de 16.8aos para el grupo de tratamiento con
insulina y sulfonilreas y 17,7 aos en el grupo con metformina. Con 8.5
aos de seguimiento post trial y 8,8 aos respectivamente.

Resultados

En el grupo que haba sido asignado a terapia intensiva con sulfonilureas

e insulina, hubo una reduccin de:
Complicaciones de DM2
9%
Muerte relacionada con la diabetes 17%
Muerte por cualquier causa
13%
IMA
15%
Enf.Vascular Periferica
24%

RESULTADOS

En el grupo que haba sido asignado a terapia intensiva con

metformina hubo una reduccin de:
Complicaciones de DM2
21%
Muerte relacionada con la diabetes 30%
Muerte por cualquier causa
27%
IMA
33%

CONCLUSIONES
Los beneficios persistieron a pesar de la perdida
temprana de la diferencia entre los valores de
HbA1c, entre los grupos de terapia intensiva y
convencional, con algunas diferencias entre los
pacientes que haban sido tratados con
sulfonilureas-insulina, y los que haban sido
tratados con metformina.
Adems se demostr la disminucin del riesgo de
infarto de miocardio a largo plazo.