Anda di halaman 1dari 20

SEORANG LAKI-LAKI 64 TAHUN

DENGAN HEMORRHOID INTERNA


GRADE IV

Kepaniteraan Komprehensif
Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro RSUD dr. R. Soetrasno Rembang

Insidensi hemorrhoid
di dunia mencapai
80% populasi.
Pada tahun 2008 di
RS Bhakti Wira
Tamtama Semarang,
kasus hemorrhoid
mencapai 16% dari
seluruh total kasus di
instalasi tersebut.
Hemorrhoid bukan
penyakit yang fatal,
tetapi sangat
mengganggu
kehidupan sehingga
dapat menurunkan
kualitas hidup pasien

LATAR BELAKANG

Nama

Tn. S

Umur

64 tahun

Jenis Kelamin

Laki-laki

Alamat

Gegunungkulon, Rembang

Agama

Islam

Suku

Jawa

Pendidikan

Tamat SD

Pekerjaan

Nelayan

Masuk IGD

20 Juli 2014

No. CM

354693

LAPORAN KASUS

No

Masalah

Tanggal

No

Aktif

Hemorrhoid

Masalah

Tanggal

Pasif

21/07/14

1.

interna
grade IV

DAFTAR MASALAH

Pasien
usia tua

21/07/14

KELUHAN
UTAMA
Timbul benjolan di
anus

ANAMNESIS (21 Juli14; 09.00 WIB; Bougenvil)

Sejak 3 tahun sebelum masuk rumah sakit, saat penderita BAB


teraba benjolan lunak sebesar ujung jari kelingking dewasa di anus.
Benjolan dapat masuk kembali ke dalam anus tanpa perlu dibantu
dengan tangan. Benjolan tidak terasa nyeri dan tidak teraba saat
penderita tidak mengejan. Penderita tidak terbiasa BAB rutin setiap
hari, penderita terbiasa BAB dengan jongkok lama dan mengejan
lama. BAK tak ada keluhan.
3 bulan yang lalu, benjolan melingkar timbul bila penderita BAB
atau beraktivitas berat, nyeri (-), keluar darah menetes saat BAB (+),
berwarna merah segar, tidak kehitaman, dan tidak bercampur dengan
feses. Oleh penderita biasanya benjolan itu dimasukkan kembali ke
dalam anus dengan tangannya. Pasien merasa tidak nyaman saat
BAB. Tidak disertai demam, tidak mual, tidak muntah, dan tidak nyeri
perut. BAK tak ada keluhan.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

4 hari yang lalu, saat penderita BAB dan mengejan lama, benjolan
keluar tidak dapat dimasukkan, benjolan pada anusnya semakin
menonjol dan terasa nyeri. Mual (-), muntah (-), demam (-), penderita
tidak BAB selama 4 hari. BAK tidak ada keluhan. Kemudian penderita
ke UGD RSUD dr. R. Soetrasno Rembang.

RPD

RPK
RSE

Penderita baru pertama kali sakit seperti ini


Riwayat susah BAB (+)
Riwayat sering mengejan (+)
Riwayat sering mengangkat beban berat (+)
Riwayat jarang makanan kaya serat (+)
Riwayat konsumsi cairan kurang (+)
Riwayat duduk 9 jam/hari dengan alas duduk keras
(-)
Riwayat BAB seperti tahi kambing (-)
Riwayat diare pagi hari (-)
Riwayat pembesaran prostat disangkal
Riwayat sakit kuning disangkal
Riwayat penyakit jantung disangkal
Riwayat darah tinggi disangkal
Riwayat asma disangkal

Tidak ada keluarga yang mengeluh sakit seperti


ini
Tidak ada keluarga dg riwayat tumor/ keganasan
abdomen

Pasien bekerja sebagai nelayan, istri pasien


adalah seorang ibu rumah tangga, memiliki
tiga orang anak sudah mandiri. Pembiayaan
dengan JKN-BPJS.
Kesan: sosial ekonomi kurang.

Keadaan Umum : sakit ringan, VAS = 3


Kesadaran
: Composmentis

120 / 80

mmHg

88 x / menit, reguler, isi dan tegangan cukup


20 x / menit
37,10 C (axilla)
TB = 162 cm
BB = 58 kg

PEMERIKSAAN FISIK

Mesosefal, turgor kulit


dahi cukup
Lidah kotor (-)
Mulut kering
()
Sianosis
()
JVP
tidak meningkat
Trakhea di tengah
Pembesaran nnll (-)
Retraksi intercostal
dan supraclavicula
(-)
Sela iga melebar (-)
Paru Depan dan Belakang
I : simetris statis-dinamis
Pa : stem fremitus kanan = kiri
Pe : sonor seluruh lapangan paru
Au : SD vesikuler (+/+), ST (-/-)
Edema (-/-)
Sianosis (-/-)
Akral dingin (-/-)

OUE hiperemis (-)

Conj. Palpebra pucat (-/-)


Sklera ikterik (-/-)
Discharge (-/-)
T1-1, faring hiperemis (-)
Cor
I : i.c. tidak tampak
Pa : i.c. teraba di SIC V 2cm
medial LMCS, pulsasi
parasternal (-), epigastrial
(-), sternal lift (-), thrill (-)
Pe : konfigurasi jantung d.b.n
Au : HR 106x/menit, BJ I-II
murni,bising (-), gallop (-)
Abdomen
I : datar, venektasi (-)
Au : bising usus (+) normal
Pe : timpani, pekak sisi (+) N,pekak
alih(-), area traube timpani,
Pa : supel, H/L ttb, nyeri tekan
suprapubik (-), nyeri tekan epigastrik
(-)

Genitalia

externa :
Inspeksi : , sirkumsisi, discharge (-), warna skrotum
sama dengan kulit sekitar.
Palpasi : testis 2 buah, ukuran skrotum ka=ki,
epididimis dan vas deferens tidak teraba
massa/indurasi.

Rectal

Toucher :
Tonus spincter ani cukup, BCR (+), mukosa licin,
ampula rekti tidak kolaps, teraba massa sirkuler pada
arah jam 1-12, kompresibel (+), kenyal, fixed, tak
mudah berdarah, nyeri tekan (+)
Prostat : sulit dinilai
Sarung Tangan : Feses (-)/ lendir (+)/ darah (-)

Anorektal
Inspeksi : tampak benjolan
pada jam 1-12 (sirkuler),
melingkar, warna kebiruan,
mengkilat, fisura ani (-), fistula
(-), darah (-), luka (-), trombus
(-)
Palpasi : teraba benjolan,
ukuran 4 cm, sirkuler, nyeri
tekan(+),kompresibel(+),keny
al, licin,fixed

STATUS LOKALIS

1. Benjolan di anus tidak dapat dimasukkan lagi,


nyeri (+)
2. Riwayat BAB keluar darah merah segar (+),
tidak bercampur feses
3. Riwayat susah BAB (+)
4. Riwayat sering mengejan (+)
5. Riwayat sering mengangkat beban berat (+)
6. Riwayat jarang mengkonsumsi makanan yang
banyak mengandung serat (+)
7. Riwayat konsumsi cairan kurang (+)
8. PF tampak benjolan pada jam 1-12 (sirkuler),
melingkar, warna kebiruan, mengkilat, teraba
benjolan, ukuran 4 cm, sirkuler, nyeri tekan(+),
kompresibel (+), kenyal, licin, fixed

DAFTAR MASALAH

Hemorrhoid interna
grade IV
DD/ Carcinoma
Rekti
DIAGNOSIS

Hemorroid interna grade IV


IpDx

: S: O : pemeriksaan darah rutin, CT/BT, HbsAg,


anoskopi, rektoskopi
IpRx : Informed consent
Infus RL 20 tpmakro
Injeksi Ketorolac 2x30 mg i.v
Injeksi Ranitidin 2x20 mg i.v
Dulcolax 1x2 tab (malam hari)
Kompres dengan MgSO4 40 %
Konsul Sp.B untuk tindakan operatif
(hemorrhoidektomi)
IpMx : KU, Tanda Vital, dan komplikasi yang
mungkin terjadi

INITIAL PLAN

EKG,

IpEx :
- Menjelaskan kepada penderita dan keluarga tentang penyakit
yaitu pelebaran pembuluh darah balik pada anus. Keadaan ini
jika tidak ditangani dapat menimbulkan komplikasi berupa
perdarahan yang berlangsung lama dan mengakibatkan kurang
darah, mempersulit BAB sehingga harus mengejan dan
mengakibatkan peningkatan tekanan dalam perut yang bisa
menyebabkan tedun, selain itu benjolan yang keluar tadi
mudah mengalami infeksi dan dapat meluas ke seluruh tubuh
- Menjelaskan langkah-langkah pemeriksaan untuk
menegakkan diagnosis yaitu dengan pemeriksaan anoskopi dan
rektoskopi, menggunakan teropong yang dimasukkan lewat
anus untuk melihat posisi, ukuran, adanya tanda peradangan
dan adanya kemungkinan keganasan.
- Menjelaskan bahwa penderita akan dirujuk ke spesialis bedah
karena terapi yang harus dilakukan berupa tindakan operatif.
Pemeriksaan darah serta rekam jantung untuk persiapan
operasi

INITIAL PLAN

IpEx :
Menjelaskan kepada penderita untuk mengatur pola
makannya agar mengandung banyak serat dan minum
yang banyak agar konsistensi feses bisa lunak untuk
mencegah terjadinya konstipasi. Rutin berolahraga,
menghindari aktivitas fisik yang terlalu berat, tidak boleh
menahan BAB, menghindari mengejan kuat, dan tidak
duduk terlalu lama.

INITIAL PLAN

Pemeriksaan

Hasil

Nilai Normal

Hematologi paket
Hemoglobin
Hematokrit
Eritrosit
MCH
MCV
MCHC
Leukosit
Trombosit
RDW

14,7 gr%
40,2 %
5,0 juta/mmk
30,3 pg
83 fL
36,5 g/dL
7,0 ribu/mmk
184,0 ribu/mmk
13,6 %

13.0-16.0
40.0-54.0
4.50-6.50
27.0-32.0
76.0-96.0
29.0-36.0
4.0-11.0
150.0-400.0
11.60 14.80

MPV
Golongan darah/Rh

6,0 fL
A/Positif

4.0 11.0

Waktu
perdaranan/BT
Waktu
pembekuan/CT
Imunoserologi

2,30 menit

13

4,00 menit

26

HbsAg stik
Kimia

Negatif

Negatif

Gula Darah Sewaktu 102 mg/dL


Ureum
37,1 mg/dL
Kreatinin Darah
0,92 mg/dL

DALAM BATAS
NORMAL

70-115
10-50
0,60-1,10

Pemeriksaan Hematologi (20/07/14)

NORMO
SINUS
RITME

EKG

TERIMA KASIH