RESUMEN

Caso Clnico III

DIA 1
Sra. P
Edad: 68 aos
Talla: 1,60 m

EXAMEN CLINICO
Ulcera mal curada en la planta del pie
izquierdo desde hace 3 semanas.
Ulcera roja, inflamada, blanda,
indolora y pie hinchado.

DATOS
COMPLEMENTARIOS
Es hipertensa, refiere
dolor ocasional al
tobillo y respiracin
entrecortada durante el
ejercicio

ANTECEDENTES
Dx de Diabetes Tipo
II hace 3 aos al
presentar gangrena
en el tercer dedo del
pie derecho, que fue
amputado.

TERAPIA FARMACOLOGICA
Glibenclamida 15 mg v.o por la maana
Moduretic 5/50 (amilorida 5 e hidroclortiazida 50 mg), dos en
las maanas
Propanolol de liberacin lenta 80 mg v.o en la maana
DATOS COMPLEMENTARIOS
Fumaba 20 cigarros por da y beba aproximadamente 15
unidades de alcohol a la semana.

DIA 2
Sra. P fue internada:

EXAMEN CLINICO
Fiebre 38 C
P.A = 180/100 mmHg
Peso = 92 Kg
Pie izquierdo hinchado y blando.
Ulcera de 3 cm. de ancho y 1,5
cm. De profundidad con pus

2. Qu factores podran haber contribuido al

desarrollo de la ulcera de la seora P?
Retinopata diabtica
El sobrepeso y el consumo de alcohol y
tabaco tambin inciden en la aparicin de
lceras en el pie
Falta de sensibilidad en el pie
La mala circulacin
La hiperglucemia puede disminuir la
capacidad del organismo para defenderse
de una posible infeccin e incluso retrasar la
cicatrizacin

3. Cmo debe limpiarse y

vendarse la herida?
La herida debe ser lavada todos los das y por
recomendaciones de especialistas 3 veces al da
con suero fisiolgico(ms utilizado actualmente
en nuestro pas por su costo-efectividad),
tambin se puede utilizar suero ringer lactato o
agua bidestilada. Adems de usar la solucin de
limpieza correcta, es importante utilizar una
presin que no cause traumatismo al tejido de
la lcera, se recomienda: duchoterapia y jeringa
con aguja.

Para lavar una lcera de pie diabtico con mucha

suciedad y cuerpos extraos se recomienda utilizar un
jabn como la glicerina farmacutica. Este producto
debe formar abundante espuma. A continuacin se
lava abundantemente con suero fisiolgico para
eliminar el detergente de la solucin, ya que altera el
tejido de cicatrizacin. Si adems se desea reducir el
nmero de colonias, se puede usar clorhexidina
jabonosa al 2%, teniendo los mismos cuidados
anteriores.
Al vendar una lcera de pie diabtico debe realizarse
teniendo cuidado que no se ejerza mucha presin
sobre la herida ya que se necesita que haya una
buena irrigacin de sangre en la zona , las vendas
deben ser totalmente aspticas.

4.- QU OTRA TERAPIA PUEDE AYUDAR LA CURACIN DE LA

HERIDA
SE PUEDE HACER USO DE LA TERAPIA DE HERIDAS
MEDIANTE PRESION NEGATIVA:

Consta en la aplicacin controlada de presin subatmosfrica a una herida

mediante el uso de una bomba elctrica y vendas especiales. Lo cual ayuda a
aumentar el ritmo de divisin celular y, por consiguiente, la formacin de
tejidos de granulacin.
Asimismo se conocen otros mtodos de descarga
de presin como:
reposo en cama, el uso de silla de ruedas, las
muletas, las frulas de contacto total, la espuma
afelpada,
los
medios
zapatos,
el
calzado
teraputico, las frulas a medida y las ortesis de
marcha.

6. Por qu se indico la terapia de

insulina?
La insulina se indica en el tratamiento de la
diabetes tipo II cuando:
En caso de diabetes mal controlada, a pesar de
realizar un correcto tratamiento diettico y con
frmacos antidiabticos orales durante al
menos 3 meses.
Cuando existan contraindicaciones para la
administracin de antidiabticos orales
De forma transitoria, ante situaciones de estrs,
infecciones o tratamientos con corticosteroides

PREG 7. Cmo debe administrarse

y supervisarse la insulina?

La insulina por ser una hormona de naturaleza proteica , se degrada en el

estmago por la pepsina y quimitripsina , por tanto debe administrarse va
parenteral.

Para el caso de la dosis de insulina humana de accin intermedia debe

particularizarse para cada paciente. La dosis inicial no debe superar 0.5
UI/kg de peso. En algunos casos es posible administrar una Sola dosis de
accin intermedia aplicada por la maana. Cuando se requieren ms de 25
a 30 UI De insulina intermedia, se deber fraccionar la dosis: dos terceras
partes en la maana y la otra Tercera parte en la noche. Para el
tratamiento combinado con hipoglucemiantes orales, la dosis de insulina
intermedia es de 0.1 a 0.2 UI/kg de peso, preferentemente Aplicada a la
hora de acostarse.

En la Sra. P para supervisar su terapia, El automonitoreo (en los casos en

que esto sea posible) es de gran utilidad para ajustar la dosis de insulina y
alcanzar un buen control metablico.

9. Por qu la excrecin de la
protena urinaria de la Sra. P estuvo
elevada?
Se debe a una nefropata producida por una
alteracin de la funcin glomerular o tubular,
produciendo un cierto nivel de insuficiencia
renal; estas lesiones hacen que las protenas
filtradas no se absorban y pasen libremente
a la orina.
Inicia como una microalbuminuria, pero que
con el aumento de la lesin glomerular da
lugar a la proteinuria.

10. Fue apropiado el uso de propranolol y Moduretic como

terapia antihipertensiva?

No, porque el propranolol reduce

la
actividad de la lipoproteinlipasa, VLDL
y
HDL . Bloquea la descarga de
catecolaminas que se produce en la
hipoglucemia agravndola.
Moduretic , produce hiperkalemia por la
amilorida y la hidroclorotiazida aumenta
los niveles de cido rico, induce la
resistencia a la insulina e incrementa los
niveles de LDL y triglicridos.

11.- Cmo debe manejarse su hipertensin en el futuro?

Se tiene que tener en cuenta la presencia de insuficiencia

renal, al haber demasiada concentracin de creatinina; razn
por la cual se puede utilizar o administrar un IECA, como el
captopril o enalapril, ya que este grupo tiene una propiedad
nefroprotectora, y est indicada tambin para la proteinuria.
Tambin se puede administrar ARA II, diurticos tiazdicos, con
monitorizacin de funcin renal y potasio plasmtico.

12.- Cmo debe manejarse su diabetes en esta fase de su

admisin en el hospital?
El tratamiento intrahospitalario de la diabetes contribuye a corregir un
estado metablico catablico, mejora la funcin leucoctica y la
cicatrizacin de las heridas , y previene la diuresis osmtica y la
progresin de la hiperglucemia a cetoacidosis o a un estado
hiperglucemico hiperosmolar.
La administracin de frmacos hipoglucemiantes para controlar la
diabetes con frecuencia se complica por los patrones alimenticios
irregulares e impredecibles por la presencia de anorexia, nauseas o
ayunas para la realizacin de pruebas diagnosticas o intervenciones.
Los frmacos teraputicos, como los corticoides, con frecuencia
empeoran la hiperglucemia subyacente o dan lugar a la aparicin de
nueva hiperglucemia. Estos factores contribuyen a que muchos mdicos
recurran al tratamiento insulinico en pauta mvil para abordar
perifricamente la hiperglucemia en plantas medicas y quirrgicas
generales.

El tratamiento insulinico controla de forma eficaz la hiperglucemia

en diversas situaciones intrahospitalarias, y es el tratamiento ms
eficaz para el control de la diabetes en el hospital. Actualmente se
presta cada vez ms atencin a la importancia de los regmenes
insulinicos fisiolgicos individuales en el contexto intrahospitalario. Las
directrices prcticas actuales proponen
el uso de regmenes de
insulina subcutnea que tengan en consideracin las mismas
necesidades de insulina basal, alimentarias y suplementarias, las
cuales han sido el pilar del tratamiento insulinico intensivo
ambulatorio.
La insulina <<basal>> de accin prolongada puede prevenir con
eficacia el exceso de neoglucogenia y cetogenia en pacientes
diabticos de tipo 1 de tipo 2.
La insulina prandial o en <<bolo>> se puede adaptar a la
situacin nutricional del paciente independientemente de que reciba
glucosa i.v., alimentacin enteral o parenteral total o suplementos
nutricionales orales. En pacientes con una ingesta oral variable, la
insulina en bolo tambin se puede administrar despus de la comida,
de acuerdo con la porcin de alimentos consumida. Debido a su rpida
absorcin, los anlogos de la insulina lispro, aspartica y glulisina son
las insulinas prandiales preferidas.

Se deben dejar escritas ordenes de suspensin de las insulinas

prandiales cuando el paciente este en ayunas (dieta absoluta) o cuando
no haga una comida debido a una prueba o una intervencin.
En pacientes diabticos tipo II en los que los hipoglucemiantes orales se
suspenden al ingreso, y en pacientes controlados con dieta y ejercicio
solos, se puede iniciar con seguridad insulina glargina a una dosis de 0,2
a 0,5 U/Kg al da, si ms de una medicin de glucosa sangunea con tira
reactiva de glucosa aumenta hasta ms de 180 mg/dL, en un periodo de
24 horas.
Se recomienda obtener mediciones de la glucosa de cabecera con tira
reactiva antes de las comidas y al acostarse en los pacientes que estn
comiendo, y cada 6 horas en pacientes que estn en ayunas o que
reciban soporte nutricional enteral o parenteral continuo.
En pacientes con diabetes tipo II, si hubiera hiperglucemia diurna
excesiva con una insulina basal sola se debe aadir una insulina
prepandial de accin rpida antes de las comidas.

La dosis de la insulina prandial tambin se puede iniciar a una dosis de

0,2 a 0,5 unidades/kg dividida entre las tres comidas. La seleccin de las
dosis iniciales de insulina basal y prandial debe depender de la gravedad
y del tipo de enfermedad medica, de la clasificacin de la diabetes y del
peso (como medida de la resistencia insulinica).
Se utilizan dosis suplementarias de insulina de accin rpida para
corregir la hiperglucemia mientras se optimizan los regmenes insulinicos
basal y prandial. Estas ordenes difieren de la insulina en pauta mvil
porque no se utilizan para sustituir a los regmenes basal/prandial.
En pacientes tratados con insulina se puede utilizar la <<regla de
1.800>> para estimar la cantidad de insulina suplementaria que se
debe prescribir. El resultado de dividir 1.800 entre la dosis diaria total de
insulina del paciente indica la disminucin estimada en mg/dL, de la
glucosa con 1 unidad de insulina. La insulina suplementaria se
administra con las comidas, ademas de la dosis de insulina prandial
prescrita.
Para prevenir la hipoglucemia nocturna, la insulina suplementaria se
debe administrar a menor dosis al acostarse. Se debe intentar obtener
objetivos glucmicos de 100 mg/dL antes de las comidas y 140 mg/dL al
acostarse cuando se corrige la hiperglucemia en el hospital. En general
se prefieren los anlogos de insulina de accin rpida a la insulina

En pacientes con nutricin parenteral total : una estrategia que se

utiliza con frecuencia es aadir insulina regular a la bolsa de Nutricin
parenteral total (NPT) habitualmente 1 unidad / 10 g de carbohidratos
infundidos.

14. Qu rgimen de
hipoglucemiantes orales usted
recomendara y por qu?

El rgimen teraputico para empezar el

tratamiento ser con sulfonilureas
(medicamentos de primera lnea) del cual
se elegir la tolbutamida (dosis inicial
500mg al dia maximo 2g) por ser el ms
inocuo, mejor tolerado y el que tiene un
mayor margen teraputico, las biguanidas
no debern administrarse por los efectos
adversos que presentan en personas con
problemas renales y cardiacos

Pregunta 15: Cmo la Sra. P debe

supervisar su diabetes despus del alta?
Automonitoreo en sangre capilar por medio del uso de tiras
reactivas y un glucmetro para su lectura es un mtodo
ideal.
Es necesario mediciones a diferentes horas del da, para
poder conocer las concentraciones pre y posprandiales.
Otra prueba de control es la medicin de su hemoglobina
glicosilada, para poder tener conocimiento en como se han
presentado los niveles de glucosa en un periodo largo de
tiempo.

17. Qu consejos se le dara a la Sra. P sobre

su medicacin ?
Glibenclamida a dosis de 20mg (lmite de
prescripcin) se utiliza como dosis de
mantenimiento (se reparte 10mg en la
maana antes del desayuno y los otros 10mg
antes de la siguiente comida), normalmente
en el tratamiento antidiabetico inicial se
utiliza 1.5 -2.5 mg . Se debe tener precaucin
con una hipoglucemia, elevacin del nivel de
las enzimas hepticas y hasta deterioro en el
funcionamiento del hgado.

Captopril, se debe administrar 1-2h antes de

las comidas porque los grupos sulfhidrilos del
frmaco interaccionan con los grupos tioles de
los alimentos, interfiriendo con su absorcin.
Se puede realizar monitoreo de potasio porque
produce hiperpotasemia, tambin puede
presentarse tos seca
como principal rx
adversa.
Furosemida, diurtico utilizado como ATH y
por su efecto vasodilatador, pero aumenta los
niveles de glucosa y disminuye la accin de los
frmacos antidiabticos. Produce aumento en
la cantidad y en la frecuencia de la orina.

18. Qu advertencia sobre el cuidado del pie sera

apropiado para este paciente?

Inspeccin diaria de los pies para detectar

grietas, llagas, callos y durezas.
Lavado diario de pies con agua tibia y jabn, el
secado debe ser minucioso en los espacios
interdigitales con suavidad y sin frotar.
Cortado de uas con tijera en punta roma,
dejando los bordes rectos sin que queden
demasiado cortos.
Usar calcetines de lana holgados para mantener
los pies calientes, el cambio debe ser diario.
No caminar descalzo ni utilizar antitranspirantes.

19.- Cmo se debe manejar ahora la diabetes de la sra.p?

Primeramente
con tratamiento no
farmacolgico como dieta calrica y
actividad fsica por un par de
semanas
,
y
luego
tratamiento
farmacolgico
como
el
uso
de
metformina 500mg, dos veces por da ,
o una sulfonilurea, y posiblemente un
vasodilatador
como
un
beta
2
bloqueante que acta a nivel de las
arterias de las extremidades inferiores.

20.- Es la terapia vasodilatadora perifrica

de algn valor?
La deteccin precoz mediante un examen fsico completo, la
aplicacin criteriosa de pruebas diagnsticas y la derivacin
temprana al especialista facilitan el manejo de estos pacientes,
evitando complicaciones mayores. Una terapia vasodilatadora puede
evitar complicaciones como las amputaciones, los accidentes cerebro
Terapia farmacolgica
vasculares y reduciendo finalmente la morbimortalidad.
Terapia antiplaquetaria: La terapia con acido acetil saliclico
(ASS) en el manejo de los pacientes con enfermedad arterial
oclusiva est recomendada sin embargo en diabticos con mal
control metablico asociada a bajos niveles HDL y altos de
colesterol total se produce una disminucin se la sensibilidad de la
plaqueta al efecto del AAS, se han propuesto aumentar las dosis de
ASS o reemplazarla por clopidogrel sin evidencias concluyentes al
respecto. No se ha demostrado que su
consumo se asocie a reduccin de la progresin de la EAO
(enfermedad arterial oclusiva)
Hipolipemiantes: Algunos estudios han demostrado beneficio
con el uso de estatinas y benzofibrato en la progresin de la EAO
por lo que su uso est recomendado.

 Cilostazol: El cilostazol es actualmente el frmaco ms eficaz en

el tratamiento de la EAO, acta como un inhibidor de la
fosfodiesterasa III, por lo que tiene efectos relajantes de la
musculatura lisa vascular e inhibicin de la agregacin plaquetaria
junto con inhibir la proliferacin de la clula muscular lisa. La dosis
recomendada es de 50 -100 mg dos veces al da .

Terapia no farmacolgica
Ejercicio: Caminar ha sido el tratamiento no quirrgico ms
recomendado a los pacientes con EAO no crtica en los ltimos 40
aos. El tipo de ejercicio es variable no existiendo evidencia
concluyente sobre cul es la mejor forma en que se realice el
ejercicio, la recomendacin es la terapia de marcha (caminar
distancias conocidas diariamente) en la cual el paciente pueda