Historia Clnica

Brenda Yadira Montoya Martinez # 77

Francisco Javier Margarito Parga Moreno # 81

Ficha de identificacin
Fecha : 11 /12/15 Hora: 9:10
Nombre : PMAS
Edad : 18
Estado civil: Soltero
Religin: Catlica
Escolaridad: Secundaria
Ocupacin: Servicios Pblicos (rea de forestacin)
Originen : Monterrey
Radica : Apodaca
Interrogatorio : Mixto ( Madre )
HC elaborada por : Dra. Belen Partida, Francisco Parga, Brenda
Montoya
Referido por : Medico municipal.

Motivo de consulta
Paciente referido por medico municipal.
Dx . Asma, Rinopatia alrgica , Apnea obstructiva del
sueo, sncope neurocardiogenico mixto, alergia a
antibiticos.

PEEA
Paciente masculino de 18 aos de edad cuya madre refiere que a
los 6 meses de nacido padeci de bronquitis que se repeta 2 a 4
veces al ao tx con astemizol, ambroxol, salbutamol.
Dx asma a los 2 aos de edad tx con nebulizaciones (no tx con
aerosoles ) con mejora asintomtica hasta los 12 aos tx con
salbutamol y posteriormente asinttico hasta los 17 aos.
Cris asmtica hace 1 ao y el 6 de septiembre de este ao razn
por cual fue internado en Hospital municipal por 3 das donde se dio
de alta con tx de florinef 0. 1mg c/24 horas, Montelukast, seretide,
Levocetrizina, spiriva capsula (tiotropio) , Broncho vaxom 1 capsula
c/24 horas por 3 meses.

 Desde los 12 aos presenta congestin nasal con predominio

matutino en balanza, rinorrea hialina ocasional, estornudos en
salva (-) , prurito nasal , faringeo y otico, sntomas que se agravan
desde ahce 1 ao ( cuando ontuvo su primer empleo en municipio
como empleado forestal ) sntomas 7/7 das, 4/4 semanas,
estacionalidad (-) , no limita su actividad diaria y/o sueo.
Sinusales: tos seca en accesos, no cianozante ni emetizante por
sensacin de polvillo , con disnea que mejora con tratamiento de
asma , sibilancias (-) dolor /opresin torcica (-)
Himenpteras : avispa reaccin local grande
hace 3 das urticaria y angiodema por ceftriaxona. (antecedente de
urticaria con ampicilina y trimetropin / sulfametoxasol

AHF
Negados
APP
Varicela (+)
Hemotipo A
Asma Dx a los 2 aos de Edad
Rinopatia alrgica desde los 12 aos
Apnea obstructiva del sueo
sncope neurocardiogenico mixto
alergia a antibiticos
APNP
Tabaquismo, alcoholismo y drogas negados.
Habitad : 5 personas, 4 adultos y hermana de 13 aos, todos los servicios intradomiciliarios.
Humedad (-) , polvo (+), alfombras (-)
Lavan cortinas cada 2 meses y el colchn es de hace 3 aos, lavan sabanas cada semana .
Viven a 1 kilometro de fabrica de aguas negras
Monte (-) Avenidas (-)
Zoonosis: 1 paloma, cucarachas (-)

Exploracin fsica
FC: 70 lpm
FR: 16 rpm
T/A 110/80
peso: 67 kg
talla : 168 cm

 Habitus exterior : Masculino con edad aparente a la cronolgica con

facies adenoideas, ojeras, pestaas largas y surco nasal .
Cabeza y cuello: Se encuentran narinas con hipertrofia de cornetes ,
mucosa plida, con puentes hialinos, rinorrea blanquecina posterior,
resto sin datos patolgicos.
Piel y anexos: Dermografismo (-), sin datos patolgicos
Trax : trax simtrico, con campos pulmonares bien ventilados, sin
estertores o sibilancias, ruidos cardiacos rtmicos sin fenmenos
agregados.
Abdomen: blando, deprecible , con peristalsis normo activa, sin
viseromegalias o neoplasias palpables
Extremidades : eutrficas sin sados patolgicos

Diagnostico Inical

Diagnostico Final
Rinopatia crnica probablemente alrgica
Asma parcialmente controlado
Apnea obstructiva del sueo
Sincope neurocardiogenico mixto
Alergia a antibiticos

Tratamiento
1. Aseos nasales con agua de mar c/12 hrs 5/5
2. Fluticasona spray nasal 1 x 0 x 1 por 6 semanas
3. Levocetirizina 5mg 1 x 0 x 0 PRN
4. Montelukast 5mg 0x0x1
5. Seretide diskus 250/50 mcg 1x0x1 5/5
6. Combivent PRN
7. Suspender Spiriva
8. Cita en 1 mes .

Asma
El asma es un trastorno complejo caracterizado por
sntomas variables y recurrentes, obstruccin al flujo
areo, hiperreactividad bronquial e inflamacin
subyacente

Etiologia
Los principales factores de riesgo para desarrollar asma
son :
Ambos Padres con
Factores genticos
antecedente de alergia/
Disparadores ambientales
asma:
75%
Slo un padre tienen
antecedente de
alergia/asma: 50%
No hay antecedente de
alergia/asma:
14%

Tabaquismo

Contami
nacin

Qumicos

Genes

Humedad

Agentes
infecciosos

car
os

Dieta
Mascotas

Epidemiologia
Es la enfermedad crnica ms comn entre los
nios y adolescentes
10 de cada 100 nios tienen asma

Fisiopatologa
Factores
de
crecimie
nto
PDGF, TGFbeta
IGF, FGF
VEGF

Antiinflamatori
as
IL-10, INF
gamma
IL-12, 18

Linfocinas
IL2,3,4,5,13,15,
16,17

Citoci
nas en
asma

Proinflamat
orias

IL-1,6,11
TNF, SCF,
GM CSF
Quimioqu
inas
RANTES
MCP-1,3,4
Eotaxina

Clasificacin fenotpica del Asma

9 fenotipos de asma
Asma inducida-disparada
-Alrgica
-No- alrgica
-Sensible-Aspirina
-Infecciones
-Ejercicio
Presentacin clnica del asma
-Sibilancias en la infancia
-Propenso a exacerbaciones
-Asociado con limitacin irreversible del flujo de aire
Marcadores inflamatorios
-Eosinoflica o neutroflica

Clasificacin del asma segn el nivel

de control