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DIARREA CRNICA EN

PACIENTE CON VIH


Carlos Revoll Robles

Mdico Infectlogo Tropicalista

Hospital Nacional Alberto Sabogal Sologuren

DEFINICIONES
La diarrea es el sntoma gastrointestinal ms
frecuente en el paciente con infeccin por el VIH
entre el 50-90% la han presentado en algn
momento de su curso evolutivo.
Diarrea crnica: Aquella que se presenta en un
periodo de tiempo superior a las 4 semanas.
No siempre se debe a un origen infeccioso o esta
relacionado a la infeccin por VIH.
La diarrea crnica, refractaria al tratamiento
conlleva a deshidratacin, trastornos
electrolticos, malabsorcin y desnutricin.

Castillo, B; Castillo, M; Vega, S. Caractersticas clnicas y etiolgicas de las diarreas infecciosas en pacientes adultos con VIH o Sida de la sal
de infectologa del Complejo Hospitalario Metropolitano Dr. Arnulfo Arias Madrid (CHMDAAM) - abril a diciembre del 2007 Panam. Rev Panam
Infectol 2009;11(3):18-22.

Documento de Consenso de la Secretara del Plan Nacional sobre el Sida/SEMES/GESIDA sobre urgencias y virus de la inmunodeficiencia humana. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2013.

ETIOLOGA

No infecciosas:
Asociada

a ARV
Mal absorcin
NM gastrointestinal.
Enfermedad inflamatoria intestinal.
Intestino irritable

En las de origen infeccioso entre un 30-60 % de


los casos no se puede identificar un patgeno
El propio VIH es causante de la denominada
enteropata por SIDA que se caracteriza por
atrofia de las vellosidades e hiperplasia de las
criptas

Castillo, B; Castillo, M; Vega, S. Caractersticas clnicas y etiolgicas de las diarreas infecciosas en pacientes adultos con VIH o Sida de la sal
de infectologa del Complejo Hospitalario Metropolitano Dr. Arnulfo Arias Madrid (CHMDAAM) - abril a diciembre del 2007 Panam. Rev Panam
Infectol 2009;11(3):18-22.

ETIOLOGA

ETIOLOGA

Garca, C; Rodrguez, E; Do, N; Lpez de Castilla, D; Terashima, A; Gotuzzo, E. Parasitosis Intestinal en el


paciente con VIH SIDA. Rev. Gastroenterol Per. 2006. 26. 21-24

ETIOLOGA DIARREA ASOCIADA A


USO DE ARV

MANEJO INICIAL DE LA DIARREA


CRNICA
Segn la gravedad del cuadro clnico el manejo
podr ser domiciliario u hospitalario.
Terapia emprica inicial debe ser usada cuando
hay afectacin del estado general: cotrimoxazol
+/- metronidazol.
En la medida de lo posible se deben evitar las
quinolonas con accin contra M. tuberculosis.
En caso de sospecha de diarrea por ARV estos se
deben retirar y segn evaluacin de infectologa
decidir sobre su uso.
El uso de antidiarreicos (loperamida) debe ser
valorado de manera individual.

Documento de Consenso de la Secretara del Plan Nacional sobre el Sida/SEMES/GESIDA sobre urgencias y virus de la inmunodeficiencia humana. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2013.

Principales agentes infecciosos causantes de


diarrea crnica.

CRIPTOSPORIDIOSIS

INDUCCIN

El Cryptosporidium es considerado protozoario


intracelular.
Se estima una prevalencia mundial de
aproximadamente 10% en pases en desarrollo y de
0,1 a 2% en pases desarrollados
Se demostr su asociacin con diarrea crnica y
contaje de CD4 por debajo de 100 cel.
Las tres especies que ms comnmente infectan a los
humanos son: Cryptosporidium (hominis, parvum o
canis).
Se transmite por consumo de agua o alimentos
contaminados por ooquistes 4-6 m, sin embargo, se
describe transmisin a travs de animales infectados
y de persona a persona, por va sexual o por los
cambios de paales en los nios con diarrea por
Cryptosporidium

CICLO BIOLGICO

CUADRO CLNICO

El signo clnico ms comn de la criptosporidiosis es la


diarrea, presente en el 92% de los casos.
Las manifestaciones clnicas y la aparicin de
complicaciones extraintestinales dependern del recuento de
linfocitos CD4

> 200 cel la infeccin se autolimita


50 y 100 cel la infeccin se vuelve crnica y puede extenderse
extraintestinalmente
< 50 cel el curso de la enfermedad puede ser fulminante.

La ubicacin extraintestinal ms frecuente es la va biliar


extraheptica, con desarrollo de colecistitis aguda
gangrenosa.
Tambin se han descrito casos de criptosporidiosis en la va
biliar intraheptica, gstrica, esofgica, pancretica,
respiratoria y en el odo medio.
La infeccin por C. hominis, que puede asociarse con
manifestaciones extraintestinales como dolor articular,
cefalea recurrente, debilidad y fatiga.

DIAGNSTICO

Tincin de ooquistes en heces con la tcnica de


Kinyoun modificada.
ELISA para deteccin de Cryptosporidium en heces
cuya sensibilidad y especificidad es de 80.1% y 100%
Tinciones para microscopa de fluorescencia.
Los mtodos de sedimentacin son los ms usados en
el diagnstico parasitolgico, y se considera a la
tcnica de Telemann
modificada el mtodo de eleccin.
Las pruebas directas de anticuerpos fluorescentes son
ampliamente utilizadas en muestras ambientales y de
materia fecal, debido a su elevada sensibilidad (98,5100%) y especificidad (96 - 100%).

MANEJO

TARGA.
Tratamiento sintomtico: hidratacin(AIII),
suplemento nutricional y agentes antidiarreicos una
vez descartadas otras causas de diarrea (BIII).
Regmenes alternativos

Prevencin de la exposicin

Nitazoxamida 500 mg c/12 h VO por 14 das.

Evitar el contacto con heces humanas o de animales.


Debe lavarse las manos despus del contacto con heces
humanas o de animales domsticos y despus de haber
tocado tierra.
Debe abstenerse de mantener conductas sexuales que las
expongan al contacto con heces, como las relaciones
oroanales.

No hay regmenes especiales para prevenir la


recurrencia.

CISTOISOSPORIDIOSIS

INDUCCIN

Cystoisospora belli, protozoo del phylum Apicomplexa.


Es una parasitosis oportunista producida por el
Cystoisospora belli, cuyo husped definitivo es el
humano.
Afecta el intestino delgado
Su forma infectante es el ooquiste (20-30 m).
Suele presentarse cuadro de diarrea crnica con CD4
< 50 cel.
Es muy comn en pases en va de desarrollo,
sobretodo en reas tropicales y subtropicales
En pacientes inmunocompetentes, la infeccin es
asintomtica o puede causar un cuadro de diarrea
autolimitada leve.

CICLO BIOLGICO

CUADRO CLNICO

Diarrea crnica, dolor abdominal, nauseas, fiebre,


cefalea, malestar general, vmito y prdida de peso.
No se trata de una infeccin invasiva por lo que no
hay sangre en heces.
Ocasionalmente causa enfermedad biliar.
Existen reportes de la enfermedad extraintestinal en
pacientes con SIDA, involucrando pulmones, hgado,
bazo, ganglios linfticos, colon. Tambin se ha
informado sobre colangitis esclerosante y colecistitis
alitisica.
Histopatolgicamente se observan atrofia de
microvellosidades, infiltrados de eosinfilos y
desorganizacin del epitelio en las criptas y en la
superficie.

DIAGNSTICO

Examen de heces: identificacin de los ooquistes.


Pared

externa autofluorescente en azul verdoso al


microscopio con luz UV.
Ziehl Neelsen modificado.

En biopsias intestinales es posible observarla


dentro de los enterocitos en varias formas:
ezquizontes, merozoitos, macrogametos,
microgametos y ooquistes.
Han sido demostradas lesiones extra intestinales
en ganglios linfticos adyacentes.
Eventualmente eosinofilia.

TRATAMIENTO

Debe iniciarse TARGA


La profilaxis primaria y secundaria es con trimetroprim/
sulfametoxazol 160/800 mg c/24 48 h.
Es necesario explicar los mecanismos de transmisin por consumo de
agua o alimentos contaminados y las medidas higinicas adecuadas

CICLOSPORIDIOSIS

INDUCCIN
Cyclospora cayetanensis, una coccidia de la
familia Eimeriidae
Se adquiere con la ingestin de agua o alimentos
contaminados.
Sus ooquistes son muy resistentes.
La esporulacin es necesaria para la infeccin y
requiere al menos 7 das fuera del hospedero

EPIDEMIOLOGA
Es un parasito cosmopolita se puede presentar
casos espordicos o en brotes, con predominio en
pases subdesarrollados con clima tropical o
subtropical
Se ha descrito como una causa de diarrea de
viajero
El humano es el nico hospedero reconocido y
tiene una prevalencia menor del 0.5% en pases
desarrollados

CICLO BIOLGICO

CUADRO CLNICO

La infeccin asintomtica es ms comn en paciente


inmunocompetentes.
La infeccin sintomtica es ms probable que se
presente en ausencia de exposicin
Diarrea, fatiga, anorexia, mialgias, dolor abdominal,
flatulencias y nauseas. La fiebre se presenta en solo
en el 25% de los casos.
Esta enfermedad puede comprometer la vida en
pacientes inmunocomprometidos, la diarrea tiende a
ser ms severa, prolongada y con prdida de peso con
mayor frecuencia en pacientes con SIDA.
En pacientes con SIDA puede afectar la va biliar.

DIAGNSTICO

Visin directa del ooquiste en muestras de heces.


Tiene resistencia cida variable en tincin ZiehlNeelsen modificada o Kinyoun y estas tcnicas son
superiores a la examinacin de rutina en fresco.
Autofluorescencia azul del ooquiste bajo
epifluorescencia ultravioleta y tinciones de auramina,
safranina y lactofenol azul de algodn.
PCR.
Ac Anticyclospora.
Histopatologa: Atrofia de las vellosidades,
inflamacin aguda y crnica de la lmina propia y
dilatacin vascular con visin directa del parsito.

TRATAMIENTO
Cotrimoxazol 160/800 mg bid por 10 das.
La terapia de supresin con cotrimoxazol 160/800
mg tres veces a la semana
Terapia alternativa:

Ciprofloxacino

500 mg dos veces al da por 7 das.


Nitazoxanida 500 mg dos veces al da por 7 das.

GRACIAS

Documento de Consenso de la Secretara del Plan Nacional sobre el Sida/SEMES/GESIDA sobre urgencias y virus de la inmunodeficiencia humana. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2013.