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HIPERTIROIDISM

O
MIP MARLENE RIVERA PAEZ

GLANDULA TIROIDES
Organo importante del sistema endocrino localizado en la

parte frontal del cuello justo por debajo de la laringe.


Produce Tiroxina (T4) y triyodotironina controlan la

forma en que cada celula del cuerpo usa la energia.


(METABOLISMO).

Bahn R, Burch H, Cooper D, Garber J, Greenle C, Klein I, et al. Hyperthyroidism and other causes of
thyrotoxicosis: management guidelines of the American Thyroid Association and American Association
of Clinical Endocrinologist. Endocr Pract. 2011;7:1-46.

Hipertiroidismo:

Estado hipermetablico condicionado por:

Exceso de produccin y liberacin de hormonas tiroideas

Tirotoxicosis:

Exceso de hormonas tiroideas en el cuerpo.

Harrisons. Tirotoxicosis. Principles of Internal Medicine , 17Ed


McKeown, Tews. Hyperthyroidism. Emerg Med Clin North Am 23 (2005) 669-685
Brent GA, Graves Disease N Engl J Med 358;24, Junio 2008
Bahn RS, Gravess Ophtalmophaty N Engl J Med 362;8 Febrero 2010

Epidemiologa

0.05% - .1% de la poblacin

Ms comn en mujeres.

1% - 2% hipertiroidismo: tormenta tiroidea.

Enfermedad de Graves: causa ms comn.

Bocio txico nodular : ancianos

Harrisons. Tirotoxicosis. Principles of Internal Medicine , 17Ed


McKeown, Tews. Hyperthyroidism. Emerg Med Clin North Am 23
(2005) 669-685

ENFERMEDAD DE GRAVES
Representa el 50 a 80% de las causas de hipertiroidismo

Hipertiroidismo, oftamopata, mixedema pretibial

2% de las mujeres 10:1


20-50 aos ( suele aparecer )
Causada por anticuerpos en la sangre, los cuales

estimular glandula tiroides a crecer y a segregar un


exceso de hormona tiroidea.
Predisposicion genetica

Bahn R, Burch H, Cooper D, Garber J, Greenle C, Klein I, et al. Hyperthyroidism and other causes of
thyrotoxicosis: management guidelines of the American Thyroid Association and American Association
of Clinical Endocrinologist. Endocr Pract. 2011;7:1-46.

Enfermedad de Graves

Bahn R, Burch H, Cooper D, Garber J, Greenle C, Klein I, et al. Hyperthyroidism and other causes of
thyrotoxicosis: management guidelines of the American Thyroid Association and American Association
of Clinical Endocrinologist. Endocr Pract. 2011;7:1-46.

Oftalmopatia por Graves.


Exoftalmos
Proptosis: crecimiento de musc extraocular

Bahn R, Burch H, Cooper D, Garber J, Greenle C, Klein I, et al. Hyperthyroidism and other causes of
thyrotoxicosis: management guidelines of the American Thyroid Association and American Association
of Clinical Endocrinologist. Endocr Pract. 2011;7:1-46.

HIPERACTIVIDAD SIMPTICA
Retraccin palpebral
Apertura palpebral ancha
Ptosis
Expresin de susto o

admiracin
Parpadeo infrecuente
Ausencia de arrugas en
frente al mirar arriba

Harrisons. Tirotoxicosis. Principles of Internal Medicine , 17Ed


McKeown, Tews. Hyperthyroidism. Emerg Med Clin North Am 23 (2005) 669-685
Brent GA, Graves Disease N Engl J Med 358;24, Junio 2008
Bahn RS, Gravess Ophtalmophaty N Engl J Med 362;8 Febrero 2010

Bahn RS, Gravess Ophtalmophaty N Engl J Med 362;8 Febrero 2010

Escala de valoracion cambios orbita


0- No signs or symptoms
1- Only signs (retraccion parpado) no symptoms
2- Soft tissue involvement (perorbital edema)
3- Proptosis (>2mm)
4- Extraocular muscle involvement (diplopia)
5- Corneal involvement
6- Sight loss

Harrisons. Tirotoxicosis. Principles of Internal Medicine , 17Ed


McKeown, Tews. Hyperthyroidism. Emerg Med Clin North Am 23 (2005) 669-685
Brent GA, Graves Disease N Engl J Med 358;24, Junio 2008
Bahn RS, Gravess Ophtalmophaty N Engl J Med 362;8 Febrero 2010

BOCIO TXICO MULTINODULAR ENFERMEDAD DE


PLUMMERS
Epidemiologia.
12% de los adultos
Mas frecuente en mujeres
La prevalencia aumenta con la edad
Ocurren en regiones con dficit de yodo
Patogenia.
4 a 17% albergan carcinomas
La exposicion a yodo o medios de contraste puede
exacerbar la crisis

Harrisons. Tirotoxicosis. Principles of Internal Medicine , 17Ed


McKeown, Tews. Hyperthyroidism. Emerg Med Clin North Am 23 (2005) 669-685
AACE Thyroid Guidelines, Endocr Pract. 2002;8(No. 6) 459

TIROIDITIS
Sintomas temporales

de hipertiroidismo.
Causada por
problema con el
sistema inmune o
una infeccon viral.
Ingestion excesiva de
hormona tiroidea
( tabletas )

Harrisons. Tirotoxicosis. Principles of Internal Medicine , 17Ed


McKeown, Tews. Hyperthyroidism. Emerg Med Clin North Am 23 (2005) 669-685
AACE Thyroid Guidelines, Endocr Pract. 2002;8(No. 6) 459
Pearce EN, Farwell AP, Braverman LE, Thyroiditis, N engl J Med 348:26 junio 2003

TIROIDITIS POSTPARTO
Proceso frecuente que puede afectar hasta al 10% de las

mujeres en periodo puerperal.


Mayoria de los casos : asintomatica
Etiologia autoinmune
2 fases: 1) periodo de hipertiroidismo instaurando entre el

primer y sexto mes tras el parto y dura 1 o 2 meses y


procede a una 2da fase de hipotiroidismo desarrollada entre
el 4 y 8vo mes postparto.
Funcion tiroidea se normaliza hasta en el 80% de los casos

en el primer ao
Tx: en base a los sintomas que presente.

Tiroiditis por amiodarona


Tipo I: aumento en la

sntesis y liberacin de HT,


induciuda por yodo (jod
Basedow).
Pacientes con bocio

multinnodular.
Hipervascularidad
Tratamiento:

Antitiroideos, litio ,
percolato de K

Tiroiditis por amiodarona


Tipo II: Tiroiditis

destructiva: liberacin de
HT preformadas
Hipovascularidad
Comportamiento

similar a demas
tiroiditis.
TX: corticosteriodes

CUADRO CLINICO

La severidad de los signos y sintomas esta

relacionado con:
La duracion de la enfermedad,
La magnitud del exceso de hormona
La edad del paciente

Hallazgos en tiroides.

Graves, tiroiditis: bocio difuso


Ndulo palpable

Soplo: aumento de flujo sanguneo:


patognomnico
Disfagia, masa en cuello

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AACE Thyroid Guidelines, Endocr Pract. 2002;8(No. 6) 459

Inspeccin general.

Estado hipermetablico.
Fatiga, nerviosismo, ansiedad.
Perdida excesiva de peso: 15% menos de

peso habitual.
Intolerancia al calor y sudoracin excesiva.

Harrisons. Tirotoxicosis. Principles of Internal Medicine , 17Ed


McKeown, Tews. Hyperthyroidism. Emerg Med Clin North Am 23 (2005) 669-685
AACE Thyroid Guidelines, Endocr Pract. 2002;8(No. 6) 459

Cardiovascular
Latidos cardiacos rapidos, irregulares, fuertes.

Disnea, ortopnea
Angina: aumento demanda de O2 o espasmo coronario.
90% taquicardia en reposo

Harrisons. Tirotoxicosis. Principles of Internal Medicine , 17Ed


McKeown, Tews. Hyperthyroidism. Emerg Med Clin North Am 23 (2005) 669-685
AACE Thyroid Guidelines, Endocr Pract. 2002;8(No. 6) 459

Pulmonar

Gastrointestinal

Disnea: debilidad

Disfagia: debilidad de

muscular, falla cardiaca


de alto gasto,
Incremento de demandas

de O2
Taquipnea

msculos faringe y EES.


Transito intestinal rpido.
Diarrea y esteatorrea
Nausea y vmito.
Aumento del apetito

Harrisons. Tirotoxicosis. Principles of Internal Medicine , 17Ed


McKeown, Tews. Hyperthyroidism. Emerg Med Clin North Am 23 (2005) 669-685
AACE Thyroid Guidelines, Endocr Pract. 2002;8(No. 6) 459

Reproductivo

Anovulacin
Oligomenorrea, amenorrea

Harrisons. Tirotoxicosis. Principles of Internal Medicine , 17Ed


McKeown, Tews. Hyperthyroidism. Emerg Med Clin North Am 23 (2005) 669-685
AACE Thyroid Guidelines, Endocr Pract. 2002;8(No. 6) 459

Neurolgicas.
Alteraciones cognitivas y del comportamiento

Perdida de la memoria y dficit de atencin


Labilidad emocional
Cansancio, fatiga crnica
Intranquilidad, ataques de ansiedad

Insomnio, sueos vvidos, pesadillas


Temblor fino manos
Harrisons. Tirotoxicosis. Principles of Internal Medicine , 17Ed
McKeown, Tews. Hyperthyroidism. Emerg Med Clin North Am 23 (2005) 669-685
AACE Thyroid Guidelines, Endocr Pract. 2002;8(No. 6) 459

PIEL
Piel

Caliente, suave
Pelo fino, quebradizo,
alopecia difusa (40%)
Eritema palmar
Mixedema pretibial:
infiltracin drmica de
mucopolisacridos
Hiperhidrosis
Signo de Plummers:
onicolisis

Harrisons. Tirotoxicosis. Principles of Internal Medicine , 17Ed


McKeown, Tews. Hyperthyroidism. Emerg Med Clin North Am 23 (2005) 669-685
AACE Thyroid Guidelines, Endocr Pract. 2002;8(No. 6) 459

TRATAMIENTO
Medicamentos anti

tiroideos
Yodo radioactivo
Ciruga

Cooper DS. Antithyroid drugs N Engl J Med 352;29, marzo 2205

ANTITIROIDEOS
30-40% remisin despus de 18-24 meses.
PFT (T4): 3-4 semanas
- bloqueadores:
Propranolol:20-40 mg /6-8 hrs.

Harrisons. Tirotoxicosis. Principles of Internal Medicine , 17Ed


McKeown, Tews. Hyperthyroidism. Emerg Med Clin North Am 23 (2005) 669-685
Brent GA, Graves Disease N Engl J Med 358;24, Junio 2008
Bahn RS, Gravess Ophtalmophaty N Engl J Med 362;8 Febrero 2010

EFECTOS ADVERSOS DE LOS ANTITIROIDEOS


Menores

Mayores.

Reacciones piel 4-6%

Poliartritis 1-2%

Artralgias 1-5%

Vasculitis ANCA

Gastrointestinales 1-5%

Agranulocitosis 0.1-0.5%

Sialoadenitis (raro)
Alt del gusto

Otros trastornos hematolgicos


Hepatitis 0.1-0.2%
Colestsis
Hipoprotrombinemia
Hipoglicemia
pancreatitis

Cooper DS. Antithyroid drugs N Engl J Med 352;29, marzo 2205

YODO RADIACTIVO
Cuando se traga una

pequea dosis de I-131,


el mismo es absorbido
hacia el torrente
sanguneo en el tracto
gastrointestinal (GI) y es
concentrado desde la
sangre por la glndula
tiroides, donde comienza
a destruir las clulas de
la glndula.

Aumenta la tasa de

supervivencia Ca,
tiroideo papilar y
folicular.
Ca. Tiroideos anaplasicos

ni medulares se usa
yodo.
TSH alta mediante

suspension de tx o
mediante inyeccion.

CIRUGA: TIROIDECTOMA
SUBTOTAL O TOTAL
Jvenes, bocio grande
Complicaciones:
Hemorragia
Dao nervio larngeo recurrente
Hipoparatiroidismo
Hipocalcemia transitoria:25%

Cooper DS. Antithyroid drugs N Engl J Med 352;29, marzo 2205

TRATAMIENTO EN EMBARAZO
Antitiroideos y bloqueadores
Tapazol (metimazol): asociado a malformaciones
congnitas (, atresia de coanas)
PTU: menos secrecin en leche materna
bloqueadores: retardo en crecimiento intrauterino,
trabajo de p. prolongado, bradicardia neonatal,
hipotensin, hiperbilirrubinemia.

Harrisons. Tirotoxicosis. Principles of Internal Medicine , 17Ed


McKeown, Tews. Hyperthyroidism. Emerg Med Clin North Am 23 (2005) 669-685
Brent GA, Graves Disease N Engl J Med 358;24, Junio 2008
Bahn RS, Gravess Ophtalmophaty N Engl J Med 362;8 Febrero 2010

INHIBICIN DE LA ACCION
PERIFERICA DE HORMONAS TIROIDEAS
Propanolol
80-120mg cada 6 horas puede usar IV u oral.
Para IV dar un bolo de 0.5-1mg en 10 minutos con

monitoreo cardiaco seguido de 1-3mg iv en 10 min cada


varias horas.
En altas dosis inhibe conversin de T4 a T3,
Esmolol se usan de forma continua en infusin iv con bolo

inicial de 0.25-0.5mg/kg en 10 min seguido de una infusin


iv de 0.05-0.1 mg/kg/min.
McKeown, Tews. Hyperthyroidism. Emerg Med Clin North Am 23 (2005) 669-685
Finlayson C, Zimmerman D, Hyperthyroidism in the emergency department Elsevier Inc. 2009

TORMENTA TIROIDEA

Mortalidad del 20%-50%

Vmito y diarrea

Hiperpirexia, diaforesis

Taquicardia sinusal
(>140/min), fibrilacin
auricular, CHF

Abdomen agudo (obstruccin


intestinal)

Infeccin o sepsis

Hiperglicemia

Leucocitosis

Hipercalcemia

DHL, AST, ALT, BT: disfuncin


heptica

Cortisol aumentado por estrs

Alteracin mentales
(agitacin, labilidad
emocional,, corea, delirium,
convulsiones, coma):
encefalopata metablica

McKeown, Tews. Hyperthyroidism. Emerg Med Clin North Am 23 (2005) 669-685


Finlayson C, Zimmerman D, Hyperthyroidism in the emergency department Elsevier Inc. 2009

DIAGNSTICO
NO DEBE RETRASARSE EL MANEJO PARA OBTENCION DE

PFT.
TSH suprimida T3 elevada, T4 nl: 2-5%
Hiperbilirrubinemia, anemia microctica, PFH alteradas,

trombocitopenia, hipocolesterolemia

McKeown, Tews. Hyperthyroidism. Emerg Med Clin North Am 23 (2005) 669-685


Finlayson C, Zimmerman D, Hyperthyroidism in the emergency department Elsevier Inc. 2009

GAMMAGRAFIA TIROIDEA TC 99
Enfermedad de graves: bocio difuso hipercaptante
Bocio Toxico: bocio multinodular hipercaptante con

nodulos calientes hiperfuncionantes.


Adenoma toxico: nodulo unico hipercaptante.

GRACIAS.