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ANEMIA DE LA

ENFERMEDAD CRNICA

Dr. Danilo Muoz


Medicina Interna

Comprende inflamacin, infeccin, lesin hstica


y trastornos vinculados a la liberacin de
citosinas proinflamatorias.
Es una de las formas ms frecuentes.
Mas importante en el diagnstico diferencial de
la ferropenia

Hierro srico bajo


Saturacin de transferrina de 15 a 20%
Ferritina srica normal o aumentada.
Concentraciones sricas de ferritina suelen ser la
caracterstica diferencial ms importante.

Es frecuente que las concentraciones de ferritina


se incrementen tres veces
En la inflamacin crnica, es la enfermedad
subyacente la que determina la gravedad y las
caractersticas de la anemia.

Por ejemplo, muchos enfermos de cncer padecen


tambin anemia, que suele ser normoctica y
normocrmica.
Por el contrario, los pacientes con artritis reumatoide
activa de larga evolucin o con infecciones crnicas,
como la tuberculosis, tendrn una anemia microctica e
hipocrmica.

En ambos casos la mdula sea es hipoproliferativa


Las diferencias en los ndices eritrocticos son el reflejo de
las existentes en la disponibilidad de hierro para la sntesis
de hemoglobina.
Trastornos que se vinculan con inflamacin crnica
conllevan tambin hemorragias crnicas.

En estas circunstancias puede necesitarse una tincin


para hierro del aspirado de la mdula sea a fin de
excluir una ferrpoenia absoluta.
Administracin de hierro en estos casos corregir el
componente de ferropenia de la anemia, sin modificar el
componente inflamatorio.

ANEMIA DE NEFROPATA CRNICA


Suele acompaarse de anemia hipoproliferativa moderada
o pronunciada
Grado de anemia guarda relacin con la fase de la
nefropata crnica.
Los eritrocitos suelen ser normocticos y normocrmicos.
La concentracin de reticulocitos es baja.

La anemia

Incapacidad de producir
cantidades suficientes de
eritropoyetina
Acortamiento de la
supervivencia de los eritrocitos.

Los pacientes con el sndrome


hemoltico-urmico aumentan la
eritropoyesis por reaccin a la
hemlisis,
Insuficiencia renal que hace
necesaria la dilisis.

La poliquistosis renal
tambin tiene un grado
menor de deficiencia de
eritropoyetina en relacin
con el nivel de insuficiencia
renal.

Los diabticos tienen un


dficit de eritropoyetina
ms intenso con respecto al
nivel de insuficiencia renal.

La valoracin del hierro


proporciona informacin que
permite distinguir la anemia de
la nefropata crnica de otras
formas de anemia
hipoproliferativa

Los pacientes con anemia de


origen renal suelen tener
concentraciones sricas
normales de hierro, TIBC y
ferritina.

Sometidos a
hemodilisis crnica
pueden presentar una
ferropenia a causa de
la prdida de sangre
por el procedimiento
de dilisis.

En estos pacientes es
necesario sustituir el
hierro para lograr una
respuesta adecuada
al tratamiento con
eritropoyetina

ANEMIA EN LOS ESTADOS


HIPOMETABLICOS

Pacientes privados de
comida, en especial de
protenas

Diversos trastornos
endocrino, pueden presentar
una anemia hipoproliferativa
ligera o moderada.

DEFICIENCIAS ENDOCRINAS
La diferencia de la concentracin de hemoglobina entre los
varones y las mujeres tiene relacin con los efectos de los
andrgenos y los estrgenos sobre la eritropoyesis.
La testosterona y los esteroides anabolizantes aumentan la
eritropoyesis
La castracin y la administracin de estrgenos a los varones
disminuye la eritropoyesis.

Los hipotiroideos y quienes sufren un dficit de hormonas


hipofisarias pueden presentar tambin una anemia ligera.
La patogenia puede complicarse por otras deficiencias
nutricionales.
La anemia suele revertirse con la correccin del dficit hormonal.
La anemia puede ser ms grave en la enfermedad de Addison

Una vez que se administra


cortisol y se sustituye el
volumen en estos pacientes,
la concentracin de
hemoglobina puede disminuir
con rapidez.

La anemia moderada que


aparece hiperparatiroidismo
suele deberse a una menor
produccin renal de
eritropoyetina a causa de los
efectos renales de la
hipercalcemia o por un
trastorno de la proliferacin
de los progenitores eritroides.

MALNUTRICIN PROTENICA
La disminucin del aporte
de protenas en los
alimentos puede ocasionar
una anemia
hipoproliferativa leve o
moderada
La prevalencia de esta
forma de anemia llega a
ser alta en los ancianos.
Puede ser ms grave en
los pacientes en quienes la
desnutricin es mayor.

En el marasmo la liberacin de eritropoyetina se


altera en proporcin a la reduccin del ndice
metablico

Las carencias de otros nutrientes (hierro, folato)


pueden tambin complica el cuadro clnico, pero
no ser evidentes en el momento del diagnstico .
Las variaciones de los ndices eritrocticos con la
realimentacin deben propiciar un estudio de la
situacin del hierro, el folato y la vitamina B12 .

ANEMIA EN LAS HEPATOPATAS


En los pacientes con hepatopata crnica de casi
cualquier origen puede aparecer una anemia
hipoproliferativa leve.
El frotis de sangre perifrica puede mostrar
equinocitos y estomatocitos.

La supervivencia de los eritrocitos se acorta y la produccin de


eritropoyetina no basta para compensarla.
En la hepatopata alcohlica pueden complicar el tratamiento
otras deficiencias nutricionales.
La deficiencia de folato por un aporte insuficiente en la
alimentacin y la ferropenia por hemorragia y un consumo
alimentario insuficiente pueden modificar los ndices
eritrocticos

TRATAMIENTO

Muchos pacientes recuperan la concentracin normal de


hemoglobina cuando se trata de manera adecuada la
enfermedad subyacente.
Insuficiencia renal terminal, cncer y enfermedades
inflamatorias crnicas, es indispensable administrar
tratamiento para la anemia sintomtica.
Las dos formas ms importantes son las transfusiones y
la eritropoyetina.

TRANSFUSIONES

Los umbrales de
transfusin se deben
modificar con base en
los sntomas del
paciente.

Individuos sin
enfermedades
cardiovasculares o
pulmonares graves
pueden tolerar
concentraciones de Hb
superiores a 8 g/100 ml

No necesitan
intervencin hasta que
la hemoglobina
disminuye por debajo
de esa concentracin.

Algunos pacientes en situacin fisiolgica ms delicada


necesitan que se mantenga su concentracin de
hemoglobina por encima de 11 g/100 ml.
Una unidad tpica de concentrado de eritrocitos
aumenta la concentracin de hemoglobina 1 g/100 ml.

Las transfusiones conllevan ciertos riesgos infecciosos


Las transfusiones crnicas pueden producir sobrecarga de
hierro.
El empleo generoso de sangre se ha vinculado con aumento de
la morbilidad y la mortalidad
Por tal razn, si no se confirma hipoxia hstica, es preferible
seguir una estrategia conservadora en el empleo de
transfusiones eritrocticas.

ERITROPOYETINA (EPO)

Tiene una utilidad particular


en las anemias en donde las
concentraciones de
eritropoyetina endgena son
inadecuadamente bajas

Se debe estudiar el estado del


hierro y completarlo, con el fin
de lograr un efecto ptimo de
la eritropoyetina

En los pacientes con nefropata crnica la dosis habitual


de EPO es de 50 a 150 U/kg tres veces a la semana por
va intravenosa (IV).
Si las concentraciones de hierro son adecuadas se
suelen alcanzar niveles de hemoglobina de 10 a 12
g/100 ml en cuatro a seis semanas
90% de estos pacientes reacciona al tratamiento.

Una vez que se ha logrado el objetivo de la


hemoglobina se puede disminuir la dosis de
eritropoyetina.
La cada de la concentracin de hemoglobina en el
transcurso de un tratamiento con eritropoyetina
suele indicar la presencia de una infeccin o del
agotamiento del hierro.

La toxicidad del aluminio y el


hiperparatiroidismo pueden
modificar tambin la respuesta a
la eritropoyetina.

Cuando existe una infeccin


intercurrente es preferible
interrumpir el tratamiento con
eritropoyetina y corregir la
anemia con transfusiones hasta
que la infeccin est tratada en
forma adecuada.

La dosis que se necesita para


corregir la anemia en los
pacientes con cncer es
mayor y llega a 300 U/kg de
peso tres veces por semana,
y con ella reacciona slo 60%

Se ha demostrado que la
administracin de EPO
ocasiona la progresin del
tumor

Es importante ponderar con sumo cuidado los


riesgos y beneficios de la EPO en los individuos
con anemia inducida por quimioterapia
Hemoglobina debe mantenerse de modo que no
se necesiten transfusiones.

Los preparados de EPO de accin prolongada


disminuyen la frecuencia con que deben
aplicarse inyecciones.
La darbepoyetina , muestra una semivida en la
circulacin tres a cuatro veces mayor que la EPO
humana recombinada, lo que permite
administrarla cada semana o cada 15 das.