Rafael Teixeira
Epidemiologia
Fratura osteoportica muito comum, tendncia a aumentar
incidncia
Incidncia anual 63 105 : 100.000
3% fraturas em membros (RW)
5% todas fraturas (ST)
Mais comum feminino (70 80%)
Melhor preditor de osteoporose
4 fraturas luxaes posteriores para cada 10.000 convulses
Distribuio unimodal - Idosos 65 a 75 anos (3/4 acima 60
anos)
Fatores de risco
Sedentarismo -> baixa densidade
mineral ssea
Histria familiar fratura osteoportica
Quedas frequentes
Diminuio equilbrio
Paciente meia idade
Alguma comorbidade
Abuso lcool/ droga/ tabaco
Mulher menopausa precoce
Mecanismo de Trauma
Adulto jovem/ adolescente alta energia
Acidente trnsito, leses esporte, queda altura, FAF
Idosos baixa energia
Muito mais comuns
Quedas domsticas ou trauma direto
Mecanismo
Impacto direto no ombro -> cabea umeral bate na glenide (osso
denso) que age como uma bigorna
Indireto -> transmisso de fora pela queda com brao
Choque eltrico/ convulses -> fratura luxao posterior
Padro de fratura determinado ainda pela qualidade ssea e foras
musculares
Mais de afetam lado no dominante -> sugere associao com
diminuio fora e coordenao motora
Mecanismo de trauma
Interao de
musculatura
com fratura
Impacto com
acrmio
Fraturas sem
crepitao,
pensar em
interposio de
partes moles
Anatomia ssea
Ombro articulao mais mvel
esqueleto e suscetvel a
instabilidade
Colo cirrgico expanso da
difise logo abaixo das
tuberosidades
Colo anatmico regio logo
acima tuberosidades e abaixo da
superfcie articular
Contato de cabea somente de
25 a 30 % - depende de partes
Anatomia ssea
l
ngulo cervico-diafisrio =
130 mdia
Retroverso cabea
umeral = 20 (variao 10
a 60)
Offset = 2,6 mm posterior
e 7mm medial em relao
difise
Anatomia ssea
Anatomia
Anatomia
Labrum uma estrutura de transio
de cartilagem hialina e tecido
fibrocartilaginoso
Predominncia de cartilagem hialina
prximo glenide
Aumenta contato de glenide em 50%
Principal restritor ligamentar o
ligamento glenoumeral inferior
Intervalo dos rotadores: estabilidade
inferior e rotao externa (capsulite
adesiva)
Anatomia
Cabo longo do bceps
Corredeira biciptal separa tuberosidade maior
da menor
Origem borda superior glenide
Referncia anatmica intra-operatria
Supraespinhal, infraespinhal e redondo menor
Insero tuberosidade maior
Subescapular
Insero tuberosidade menor
Estrutura tendnea normalmente mais forte que
o osso adjacente
Vascularizao
Artrias circunflexas anterior e posterior ramos da axilar
Anastomoses medialmente (espao quadrangular),
lateralmente (tuberosidade maior) e interssea (cabea
umeral)
Ramo ascendente anterolateral da circunflexa anterior ->
sobe pela corredeira bicciptal e entra na cabea para formar
a artria intrassea arqueada -> maior parte suprimento
cabea
Exceo tuberosidade maior e regio pstero-medial cabea,
supridos por ramos circunflexa posterior
Fraturas impactadas em valgo tem menor chance de necrose
devido vasos capsulares postero mediais - ramos da
circunflexa posterior
Anatomia
Nervo axilar (C5 C6)
Dor/edema/creptao/equimose brao
Exposio -> incomum
Leso vascular -> incomum leses grandes
vasos
Pode manifestar com hematoma expanso,
hipotenso inexplicada
Leso artria axilar pode ocorrer bisel da difise
desviada
Suspeita de leso -> avaliao cir. Vascular
Avaliao Radiolgica
Srie trauma ombro AP verdadeiro
ombro + P + axilar
Velpeau ou axilar modificado: se dor, no
precisa remover a tipia
AP com RE (20): visualizao fratura da
tuberosidade maior
Avaliao Radiolgica
Tomografia computadorizada
Geralmente no necessria
Melhor avaliao fraturas complexas
Visualizao traos articulares difcil raio-x
USG
- Uso para ruptura de manguito controverso
- Fratura oculta de Tuberosidade maior
controverso
- Radiologista dependente
RNM
Inicialmente no utilizada
Posteriormente avaliao leso manguito
Classificao
Neer
Baseada nmero e desvio dos fragmentos
No serve para guiar tratamento e
resultado final diretamente
Mais usada
Baseia-se na biomecnica, alteraes na
funo do manguito rotador e
vascularizao do fragmento
Desvios acima de 1 cm ou 45 graus
AO/OTA
Leva em considerao suprimento
sanguneo cabea
Umero proximal
Umero proximal
Umero proximal
Classificao de Neer
1-Superfcie articular: desvio pela
energia do trauma pode ocorrer split
2-Tuberosidade maior : normalmente
fragmento cominudo. Pstero-medial
por supra, infra e redondo menor
3-Tuberosidade menor: Subescapular
4-Colo cirrgico: Peitoral
Desvio de 45 graus ou 1 cm 0,5cm
para TMaior
Classificao de Neer
Tratamento Conservador
Indicao
Fratura minimamente desviada -> contato cortical
(impaco) + tuberosidade pouco desvio
Idade avanada (acima 85 anos)
Demncia
Contraindicao mdica ao tto cirrgico
Mtodo
Analgesia, gelo/calor local
Tipia (sem beneficio gesso pendente ou outras imob)
Fst passiva imediata mo e cotovelo
Fst passiva pendular 1 2 sem
Fst ativa 4 a 6 sem
Fortalecimento e alongamento 2 a 3 meses
Manter fst por pelo menos 1 ano -> ganho funcional
continuo at 2 anos
Tratamento conservador
Critrios de Neer
Desvio < 1 cm
Angulao menor que 45 graus
Tuberosidade maior < 0,5 cm de desvio
Pacientes com baixa demanda
Ms condies clnicas
Impactadas em valgo (Vasculatura preservada)
Contra-indicao aberto, bilateral, politrauma,
leso neurovascular
Tratamento Conservador
Resultados: Satisfatrios fraturas
padro estvel e no desviadas
1 pt cc ;
1 pt Tmaior;
2 pts CC impactada,
2 pts CC impactada varo,
3 e 4 pts impactadas em valgo
Funo retorna a 90% membro
contralateral
Aspecto radiolgico final pior que
funo ao fim do tratamento
Acessos Cirrgico
Deltopeitoral
Mais utilizado
Permite fixao e
artroplastia
Permite extenso distal
para traos diafisrios
Dificuldade visualizao
posterolateral
Tuberosidade desviada e
ascendida dificuldade
reduo
Acessos Cirrgicos
Transdeltoide limitado
l
Boa visualizao
aspecto posterolateral
l
Muito usado fixao
tuberosidade maior
l
Risco leso ramo
anterior do n. axilar
l
Transdeltoide extendido
l
Inciso de pel em
elipse com base distal
l
Divide deltoide entre
ant e mdio paralelo
as fibras
l
Permite 2 janelas,
preserva axilar
anterior
Tratamento cirrgico
No operar fraturas desviadas pode levar a bons
resultados em:
75-85% em Neer 2 partes
50% tuberosidade maior
<10% em 4 partes e ou fratura-luxaes
Alguns estudos relatam altas taxas de complicao
Consolidao viciosa 16%
Impacto com implante 15.6%
Infeco 12.5%
Necrose 12.5%
Soltura implantes 6%
Tratamento Cirrgico
Placa
Placas
Mais comumente usadas
Placas bloqueadas ou placa trevo
Indicao
2, 3 ou 4 partes salvveis
Tcnica
Laada com Ethibond no manguito (osso ruim)
Reduo cabea na difise -> desimpactar +
fixar provisrio
Correo se falha batente medial -> perda em
varo
Preencher defeito sseo com enxerto ou
substituto (20ml)
Reduo tuberosidades e fixao sutura ou
Haste Intramedular
Indicao
2 partes colo
cirrgico
Resultados
Satisfatrios, mas
com alto ndice
reoperao e
disfuno
manguito
Artroplastia
Indicao
Fraturas Neer 3 ou 4 partes com ou sem
luxao -> risco necrose elevado
Mtodo
Hemiartroplastia
Resultado
Reduo anatmica das tuberosidades -> bom
resultado
No consolidao ou consolidao viciosa
tuberosidades -> mau resultado, intratvel
Melhores resultados: jovens, quando usada como
tto primrio da fratura e tuberosidade bem
consolidada
Comum fraqueza e rigidez, porm indolor
Tratamento por
fraturas
MT:
Propagao carga axial + fratura colo cirurgico
Leso por trao
Geralmente quando ocorre luxao
Pode ser tambm por avulso manguito ou propagao de
leso osteocondral (Hill-Sachs)
Desvio
Neer original -> 1 cm de desvio
Atualmente -> 0,5 cm de desvio indicao cirrgica ou at 3
mm para atletas ou trabalhador braal
Risco de disfuno e pinamento manguito
Fragmento grande (2,5 cm) -> RAFI com parafuso 3,5mm
bicortical esponjoso ou canulado ou cerclagem com banda
de tenso
Fragmento pequeno ou cominuio -> tratar como avulso
manguito (artroscopico ou aberto) reinsero com sutura
Complicaes
Osteonecrose Cabea Umeral
Perda perfuso osso subcondral -> colapso articular e
fibrose
Colapso pode envolver apenas um segmento da cabea
Pode ser assintomtica
Pode ser complicao da fratura ou do tratamento
Mais comum nos tipos Neer 3 e 4 partes e nas luxaes
Nem sempre ocorre com desnudamento da cabea
Apresentao -> dor, rigidez e perda funo depois de
perodo de latencia
Radiologicamente -> rea de esclerose ou reabsoro e
colapso (at 3 anos aps
Tto -> conservador sem sintomas leves ou hemiartroplastia
se muito sintomtico
Complicaes
Pseudoartrose
Colo ou difise mais comum tuberosidade rara mas
limitante
Incidencia aumenta com cominuio metafisaria (8%) ou
desvio (10%)
Consolidao ocorre geralmente em 4 a 8 semanas
Considerar pseudoartrose aps 6 meses
Fatores de risco
Paciente: osteoporose, fisiologicamente ruim,
comorbidades (d inflamatoria ou degenerativa),
tratamento com medicamento, tabagismo e etilismo
Fratura: falta de contato cortical e cominuio metafisria
Tratamento
RAFI + enxerto -> ausncia de infeco, estoque sseo
bom, tuberosidade bem consolidada sem desvio, sem
degenerao articular
Artroplastia
Complicaes
Consolidao Viciosa
Comum no tratamento conservador
Colo ou difise comum e bem tolerada -> varo
grave impacto e disfuno
Tuberosidades -> bem tolerada paciente idoso,
porm jovem com resultado funcional ruim e
doloroso
Rigidez
Causas: retrao capsular (principal),
consolidao viciosa, SDRC, impacto implantes
ou pinamento manguito
Infeco
Rara -> regio muito vascularizada e boa
cobertura
Questes
Questes
215. O desvio em valgo da cabea
umeral nas fraturas da extremidade
proximal do mero ocorrer quando
existir integridade da tuberosidade
menor.
( ) Certo
( ) Errado
( ) No sei
Questes
215. O desvio em valgo da cabea
umeral nas fraturas da extremidade
proximal do mero ocorrer quando
existir integridade da tuberosidade
menor.
( ) Certo
( ) Errado
( ) No sei
71 - A fratura da extremidade
proximal do mero que mais
frequentemente evolui para
pseudartrose aps tratamento no
cirrgico
a) da epfise.
b) do colo cirrgico.
c) do tubrculo maior.
d) do tubrculo menor.
71 - A fratura da extremidade
proximal do mero que mais
frequentemente evolui para
pseudartrose aps tratamento no
cirrgico
a) da epfise.
b) do colo cirrgico.
c) do tubrculo maior.
d) do tubrculo menor.
1000q
387 . Sobre as fraturas do mero proximal, correto afirmar:
a) a maioria das fraturas apresenta grandes desvios e de
tratamento cirrgico
b) fraturas do tubrculo com mais de 5mm de ascenso devem
ser tratadas cirurgicamente
c) a fratura em 4 partes impactada em valgo tem pior prognstico
que as fraturas em 4 partes com desvios dos fragmentos, como
descrita por Neer
d) a circulao da cabea do mero se d pela arteria
ascendente, que ramo da circunflexa posterior
Resposta: B
Fraturas TB maior com mais 5mm desvio considerada instvel, tto cirurgico
1000q
420. A fratura proximal do mero que apresenta menor incidncia
de osteonecrose a fratura:
a) em quatro partes de NEER
b) da cabea
c) impactada em valgo
d) desviada do colo anatmico
Resposta: C
Na fratura impactada em valgo, quado o trao de fratura da cortical medial da
metfise possuir desvio inferior a 5mm, teoricamente h integridade de parte da
circulao da cabea do mero, o que justifica menor indice de osteonecrose em
relao s demais fraturas citadas