Clculos biliares

sintomticos

Colecistitis crnica
(clico biliar)
Alrededor de dos tercios
de los pacientes con
enfermedad por clculos
biliares
presenta
colecistitis crnica que
se caracteriza por crisis
recurrentes de dolor.
El dolor aparece cuando
un clculo obstruye el
conducto cstico y da por
resultado un incremento
progresivo de la tensin
en la pared de la
vescula biliar.

 Al inicio la mucosa
es normal o
hipertrofiada, pero
luego se atrofia y el
epitelio sale hacia
la capa muscular, lo
que da lugar a la
formacin de los
llamados senos de
Aschoff-Rokitansky.

Diagnstico

El diagnstico de clculos biliares sintomticos o colecistitis

calculosa crnica depende de la presencia de los sntomas
tpicos y la prueba diagnstica estndar para clculos
biliares es la ecografa abdominal

Tratamiento
En personas con clculos biliares
sintomticos se recomienda una
colecistectoma laparoscpica
electiva.

COLECISTITIS AGUDA
Inflamacion de la Vesicula Biliar,
resultado de:
1.Obstruccion del conducto cistico
por litos (80 - 90% )
2.Alitiasica (10 - 20% )

EPIDEMIOLOGIA
Existe una mayor incidencia en
mujeres que en hombres, llegando
en algunos pases en 10:1 mujeres:
hombres
En la actualidad las edades con
mayor predominio son aquellas en
etapas productivas 20-40 aos.

PATOGENESIS
Obstruccin intermitente
lleva a un aumento en la
presin intraluminal y junto
con bilis supersaturada de
colesterol estimulan
respuesta inflamatoria.
El trauma intraluminal
provocado por litos estimula
sntesis de prostaglandinas
I2 y E2 que median respuesta
inflamatoria
Infeccin bacteriana
secundaria con organismos
entricos ocurre en 20% de
los casos.
La vescula biliar muestra
congestin, el
engrosamiento de la pared

Distensin de la
vescula

Pared vesicular
edematosa
Conduct
o cstico

Aumento
en la
presin
intralumin
al

Distensin de la
vescula

Lito impactado
en el saco de
Hartman

Secrecin de fluidos
Secrecin de
Prostaglandina I2 y E2

s
e
n
u
m
o
c
s

s
i
m
t
i
s
t
s
o
i
c
m
e
l
is
o
n
c
a
g
a
r
l
o
e
t
n
Los
a
r
u
d
,
i
l
s
o
a
c
d
a
a
i
v
h
s
c
e
i
r
d
i
c u l ti
e
o
h
r
c
e
s
t
E
c
a
n
B
o
,
s
s
o
c
o
c
o
aguda
r
te
n
e
,
a
.
l
l
s
e
a
i
s
n
b
o
e
m
Kl
o
d
u
e
s
P
y
,
s
i
l
i
fr a g

CLASIFICACION PATOLOGICA
1.
2.
3.
4.
5.

EDEMATOSA
NECROTICA
SUPURATIVA
ENFISEMATOSA
CRONICA

COLECISTITIS AGUDA ALITIASICA

Colecistitis aguda sin clculos biliares puede ocurrir en una
variedad de condiciones que pueden ser debido a:

Deshidratacin
Ayuno prolongado
Enfermedad sistmica
Sepsis generalizada
Trauma
Retorcimiento o fibrosis de la vescula biliar
La trombosis de la arteria cstica
Esfnter espasmo con la obstruccin de los conductos biliares
y pancreticos
Enfermedad del colgeno vascular, DM, inmunosuprimidos

Patognesis y factores de riesgo para

la colecistitis acalculosa
Sepsis
Choque
Deshidratacin

Transfusin masiva
Comorbilida
d
(cncer, DM,
enfermedad
vascular)

Oclusin microvascular e hipercoagulabilidad

COLECISTITIS
ACALCULOSA
BMJ 2002;325:639-43

MANIFESTACIONES
CLINICAS
Edad 30-60 aos
principalmente
Dolor sbito en HD, a menudo irradia a
travs de la parte posterior de la punta de la
escpula
El dolor es continuo > 6 horas
Exacerbado por el movimiento y la
respiracin
Orina oscura, picazn en la piel en caso de
ictericia obstructiva.

SIGNOS Y SINTOMAS
Signos y Sntomas Locales:
Dolor
Masa Dolorosa Palpable (1/3 pacientes)

Signos y Sntomas Sistmicos:

Nuseas y Vmitos
Fiebre Moderada (>38,5C)
Ictericia leve: Aparece en el 20% de los pacientes. Se la
explica por comprensin de la va biliar principal por la
vescula tumefacta.
Leucocitosis Moderada: De 12.000 a 15.000

Dolor constante
> 6 horas

Diagnostico
de
Colecistitis
Aguda

Dolor (Con o
sin Murphys
y con o sin
masa
palpable)

Respuesta
inflamatoria
(indicada por
fiebre,
leucocitosis,
proteina C
reactiva elevada,
eritrosedimentac
ion

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Ulcera Peptica Perforada

Infarto Miocardio
Pancreatitis
Hernia del Hiato
Neumonia Derecha
Apendicitis
Hepatitis

ANALISIS DE LABORATORIO

Leucocitosis DI
Hiperbillirubinemia
AST, ALT, ALP
Moderado Lipase & Amilasa

DIAGNOSTICO POR
IMAGENES
ECOGRAFIA
Vesicula Biluar distendida
Pared Vesicular de grosor
aumentado por la
inflamacin aguda
Clculos o barro biliar en
su interior.
Fluido perivesicular
Murphys ecografico ( + in
98% of pts)

 RADIOGRAFA
SIMPLE DE
ABDOMEN

ESCANOGRAFA
GAMAGRFICA
(HIDA,acido
hidroximinodiacetico

COMPLICACIONES
Formacion de Fistula Colecistoenterica
Perforacin (puede causar abscesos localizados o
peritonitis generalizada despus de 3 das del inicio,
formacin Bilioma)
Ilio Biliar
Empiema de la vescula biliar.
Gangrena

TRATAMIENTO
Momento de la colecistectoma
Temprano" ha sido definido como variable en cualquier lugar desde 24 horas a 7 das despus de
que cualquiera de la aparicin de los sntomas o el momento del diagnstico.
Si se retrasa, o "conservador", los pacientes son tratados durante la fase aguda con antibiticos y
fluidos intravenosos y NPO.
La terapia con antibiticos
Las guas de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Estados Unidos recomiendan que la
terapia antimicrobiana debe ser instituido si se sospecha una infeccin en la base de datos de
laboratorio y clnicos (WBC> 12500/mm3 o temperatura> 38,5 C) y los hallazgos ecograficos o
radiogrficos que muestren afectacion de la VB.

COLEDOCOLITIASIS
generalidades y epidemiologa
--

Es la presencia de clculos biliares en el conducto

coldoco.

-- Los clculos pueden ser mltiples o puede ser un clculo

nico.
--- La composicin de stos es idntica o muy similar al
clculo vesicular.

---

Relacin colelitiasis- coledocolitiasis: 8-15%

-Ms comn en mujeres 2:1
Prevalencia en aumento con la edad: hasta 10% en los
adultos >60 a.

ROESCHER, F., REMES, J. Y RAMOS DE LA MEDINA, A. (2008) Gastroenterologa clnica. Enfermedad litisica
vesicular. (483-495). Mxico, DF: Editorial Alfil

COLEDOCOLITIASIS
fisiopatologa

El origen del clculo puede ser:

Primario*: Cuando se
origina en la va biliar principal
(coldoco, conductos hepticos
o el heptico comn). Asociado
a los llamados clculos pardos.

Secundario: Cuando se
origina de la vescula biliar.
Sern clculos de composicin
similar al clculo vesicular

ROESCHER, F., REMES, J. Y RAMOS DE LA MEDINA, A. (2008) Gastroenterologa clnica. Enfermedad litisica
vesicular. (483-495). Mxico, DF: Editorial Alfil

COLEDOCOLITIASIS
cuadro clnico

Dolor intenso y
continuo en el
epigastrio o CSD
Ictericia

Exploracin
Ictericia y hepatomegalia
blanda y dolorosa.
En caso de abscesos
pigenos septicemia.
Huellas de rascado por el
contacto de los pigmentos
biliares con la piel.
Datos de insuficiencia
heptica o hipertensin
portal si existe cirrosis.

ROESCHER, F., REMES, J. Y RAMOS DE LA MEDINA, A. (2008) Gastroenterologa clnica. Enfermedad litisica
vesicular. (483-495). Mxico, DF: Editorial Alfil

COLEDOCOLITIASIS
diagnstico

El USG reduce su especificidad

al 56%
TAC no ha mostrado ventaja
frente al USG.
Colangiorresonancia alta
sensibilidad y especificidad en
la coledocolitiasis.
CPRE diferencial en
coledocolitiasis vs neoplasia
de pncreas.

Laboratori
os:

Bilirrubinas
Transaminas
as
Fosfatasa
alcalina
Amilasa
lipasa

ROESCHER, F., REMES, J. Y RAMOS DE LA MEDINA, A. (2008) Gastroenterologa clnica. Enfermedad litisica
vesicular. (483-495). Mxico, DF: Editorial Alfil

COLEDOCOLITIASIS
ESTUDIOS DE IMAGEN

ROESCHER, F., REMES, J. Y RAMOS DE LA MEDINA, A. (2008) Gastroenterologa clnica. Enfermedad litisica
vesicular. (483-495). Mxico, DF: Editorial Alfil

COLEDOCOLITIASIS
tratamiento

Por medio de la CPRE

hacer esfinterectoma
y extraer los clculos.
Si se hace
colecistectoma abierta
revisar la va biliar.
Va laparoscpica
despus de la
colecistectoma con un
coledocoscopio.

Realizar una
coledocotoma y
colocar una sonda
en T.
La da sig de la
colecitectoma una
CPRE, extraer el
clculo va
transduodenal.

ROESCHER, F., REMES, J. Y RAMOS DE LA MEDINA, A. (2008) Gastroenterologa clnica. Enfermedad litisica
vesicular. (483-495). Mxico, DF: Editorial Alfil

COLANGITIS
DEFINICIN
Inflamacin de la va biliar secundaria a una infeccin
bacteriana, asociada con una obstruccin habitualmente
mecnica del flujo biliar

1877:
Charcot

Triada
de
Charcot

Fiebre Intermitente
Fiebre
con escalofros
Heptic Dolor en
a
Hipocondrio
derecho
Ictericia
Pentada de
1959: Reynolds
Reynol
Hipotensin
ds
Alteraciones
neurolgicas

J Hepatobiliary Pancreat Surg (2007) 14:5258

B. Almirante y C. Pigrau / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(Supl 2):18-24

COLANGITIS

CLASIFICACIN
DE LONGMIRE

CL ASIFICACIN

Colangitis aguda secundaria a

colecistitis aguda
Colangitis no supurativa aguda
Colangitis supurativa aguda
Colangitis supurativa aguda obstructiva
Colangitis supurativa aguda con
absceso heptico
J Hepatobiliary Pancreat Surg (2007) 14:5258
B. Almirante y C. Pigrau / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(Supl 2):18-24

COLANGITIS
ETIOLOGIA

Obstrucci
n Biliar

El cultivo de la bilis es POSITIVO en el 80-100%

Bacteriemia asociada en 20-80%
El microorganismo detectado en bilis coincide con el
hemocultivo en 33-84%

Infeccin
Biliar
J Hepatobiliary Pancreat Surg (2007) 14:5258
B. Almirante y C. Pigrau / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(Supl 2):18-24
Medicine 2004; 9(10): 633-637

COLANGITIS
EPIDEMIOLOGIA
FACTORES DE RIESGO

Coledocolitiasis

Responsable del 30-70% de los casos de colangitis

Neoplasias Malignas
Responsable del 10-50%

Incidencia tras CPRE de 0.7-5.4%

Edad media 50-60 aos
H=M
Mortalidad 3-10%
J Hepatobiliary Pancreat Surg (2007) 14:5258
B. Almirante y C. Pigrau / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(Supl 2):18-24
Gut and Liver 2010; 4(3):363-67.

COLANGITIS
FISIOPATOLOGIA
Esterilidad:
Esfnter de Oddi
Flujo antergrado
Actividad bacteriosttico sales
biliares. IgA
Factores inmunolgicos hepticos
Obstru
ccin
VB

Presin de la
VB

Bacte
rias

Bacter
obilia

Colonizacin bacteriana por siembra

hematgena
Sistema Venoso portal
Linfticos periductales

REFLUJO COLANGIOVENOSO

COLANGITIS
MANIFESTACIONES CLNICAS
Triada de Charcot 50%
Pentada de Reynolds 314%

ANTECEDENTES:
Historia previa patologa
biliar
Antecedente de colangitis
Edad media del Px. 50-60
aos
M=H

Fiebre
>90%
Alteracin
nivel de
conciencia

Alteracin
hemodinmi
ca

Ictericia
60-70%

Dolor HD
70%

COLANGITIS

CRITERIOS DIAGNSTICOS

COLANGITIS
DIAGNSTICO
PRUEBAS DE
LABORATORIO
Ms del 90% de los pacientes con CA se
presentan
con
hiperbilirrubinemia
de
predominio directo y elevacin de fosfatasa

alcalina.
En estadios precoces puede encontrarse un

aumento
desproporcionado
transaminasas.

de

La PCR, el recuento de leucocitos y la VHS se

encontrarn elevados

COLANGITIS

DIAGNSTICO
ECOGRAFIA
Es la tcnica de eleccin
inicial.
Aunque su sensibilidad
para el diagnstico de
litiasis vesicular es muy
elevada.
La eficacia de la ecografa
para la deteccin de la
presencia de obstruccin
biliar es del 96%.

TCNICAS DE
IMAGEN

COLANGITIS

DIAGNSTICO
COLANGIORESONAN
CIA MAGNTICA

TCNICAS DE
IMAGEN

La CRM es superior en la deteccin de

litiasis coledocal y en demostrar la
causa y localizacin de la obstruccin
de las vas biliares.
Con una sensibilidad cercana al 95% y
una especificidad del 94%.
Sus desventajas son el costo, no
puede aplicarse en pacientes con
prtesis metlicas o claustrofobia y no
permite realizar el drenaje de la va
biliar.

COLANGITIS

DIAGNSTICO
Colangio Pancreatografa
Retrograda Endoscpica
La CPER es el procedimiento ms
(CPRE):

sensible, tanto para el diagnstico

de la presencia de obstruccin
(97%) como de litiasis coledocal
(98%).
Dado que es un procedimiento
invasivo.
Complicaciones:
el propio riesgo de colangitis
hemorragia digestiva
perforacin y pancreatitis.

TCNICAS DE
IMAGEN

COLANGITIS

TRATAMIENTO
OBJETIVOS DE
TRATAMIENTO:

TRATAMIENTO MDICO
INICIAL

estabilizar el paciente.
Rehidratacin.
iniciar tratamiento
antibitico.
definir el momento de la
intervencin para el drenaje
de la va biliar.

correccin de alteraciones
hidroelectrolticas.
correccin de coagulopatas.
monitorizacin de signos
vitales y diuresis.
inicio de tratamiento
antibitico y reevaluacin
permanente.

COLANGITIS

TRATAMIENTO
TERAPIA ANTIBITICA:
Ampicilina/Sulbactam. (0.5-1g/8h)
Piperacilina/Tazobactam.
Cefalosporinas: cefriaxona( 1-2g/24h)
Quinolonas y Carbapenmicos.

Todos los esquemas antibiticos se deben

ajustar segn el resultado de cultivos.
En cuanto a la duracin del tratamiento, es de
mnimo 5 a 7 das yhemocultivos positivos por
10 a 14 das.

COLANGITIS

TRATAMIENTO
DRENAJE DE VIA
BILIAR
mediante 3
procedimientos:
por va endoscpica
sistema de acceso
percutneo
transheptico.
ciruga abierta biliar.

COLANGITIS

TRATAMIENTO
DRENAJE BILIAR
ENDOSCPICO
CPRE:
permite tomar cultivos y muestras
de tejidos y el tratamiento
definitivo.
El objetivo del procedimiento es
lograr una canulacin adecuada del
coldoco que permita la
descompresin, adems de
establecer un mtodo de drenaje
de la va biliar.
Para establecer el drenaje de la VB
se dispone de dos elementos: la

COLANGITIS

TRATAMIENTO
Drenaje biliar transheptico con acceso
percutneo. (DBTP)
consiste en la colocacin de un
catter, guiado por
ultrasonidos, en el interior de
un conducto biliar
intraheptico y/o en el
coldoco, y situar su extremo
distal en la luz duodenal.
90% de xito para la
desobstruccin del rbol biliar,
en especial si se encuentra
dilatado.
COMPLICACIONES: hemorragia
intraabdominal, la sepsis, el
neumotrax y pancreatitis.

COLANGITIS

TRATAMIENTO
Drenaje biliar
quirrgico:
En este tipo de ciruga se
realiza una coledocotoma y
se inserta un tubo en T para
la descompresin del rbol
biliar.
Su realizacin de
emergencia est reservada
a pacientes con fracaso de
las tcnicas de drenaje biliar
previas.

Pancreatitis
biliar
La obstruccin del
conducto pancretico
por un clculo
impactado o la
obstruccin temporal
por un clculo que
pasa a travs de la
ampolla pueden
ocasionar pancreatitis.

Colangiohepatitis
Afecta a ambos sexos por igual y ocurre con mayor
frecuencia en la tercera y cuarta dcadas de la
vida. La colangiohepatitis se debe a contaminacin
bacteriana (por lo general, E. coli, especies de
Klebsiella, Bacteroides o Enterococcus faecalis) del
rbol biliar y a menudo se vincula con parsitos
biliares como Clonorchis sinensis, Ascaris
lumbricoides
Se forman estenosis biliares como resultado de
colangitis recurrente y originan la formacin
adicional de clculos, infeccin, abscesos
hepticos e insuficiencia heptica