Exploracin del

Corazn
El lugar de examen debe estar
iluminado y ser silencioso.
Evaluar conformacin y simetra de
la caja torcica y constitucin del
paciente.
Evaluar habitus y coloracin:
>apariencia, postura, actitud,
pectum, >color (anemia, cianosis,
endocarditis, palidez).

Inspeccin
Coloracin de piel y mucosas:
Morada (cianosis) en CC
Amarilla (hiperbilirrubinemia)
Palidez: general y permanente: anemias,
fiebre, dolor precordial, carditis reumtica
(cerea), endocarditis (ocre), HTA maligna.

Transitoria: lipotimia.
Distal: fenmeno de Raynaud

Manifestaciones
cutneas
Eritema marginado: eritema que desaparece por
compresin. Aparece en Fiebre Reumtica (FR).
Ndulos de Meynet: (FR) pequeos, duros,
elsticos en aponeurosis, tendones y fascias, en
los codos, rodillas, tendn de Aquiles y crneo.
Hemorragias puntiformes: (FR) subungueales y
conjuntivas.
Manchas de Janeway: (EBS) mculas rosadas
palmas y plantas: 1-4 mm duran hasta 5 das.

Manchas y ndulos
cutneos
Xantomas: depsitos s/c colesterol.
-Tuberosos: superficies extensoras.
-Eruptivos: amarillos, pequeos, difusos.
-Tendinosos: ndulos tendneos en codos y
tendn Aquiles.
-Striatum palmare: decoloracin naranjaamarilla.
Telangiectasias: hemangiomas en mucosas oral,
G-i, resp., pulmonares fstulas AV con
cianosis (Randu-Osler-Weber).
Ndulos de Osler: (EBS) peq. dolorosos, rosados,
con bordes plidos placas Delor
vesculas.
Aparecen en pulpejo digital, tenar
e hipotenar.
Pueden durar de 2- 6 das.

Dedos hipocrticos
Aparecen en pacientes con cianosis
central por largo tiempo (2-3 aos), o
ms temprano en endocarditis.
Las uas pierden ngulo y toman forma
convexa (de vidrio de reloj). Hay
deformidad de las falanges.
Puede aparecer en personas normales y
en pacientes con problemas de
perfusin pulmonar (fibrosis).

Sndromes con defectos

cardiacos y cambios
cutneos.

S. de Turner: mujer con cuello alado,

cbito valgo (desviacin medial), amenorrea.

Pueden tener Ao bicspide o estrecha, CoA,
dilatacin del arco.

S. Holt-Oram: polidactilia, digitalizacin

pulgar (3. Falange). CIA.

S. Marfn: aracnodactilia, dedos
hiperflexibles. Dilatacin Ao, prolapso mitral.
S. Down: flaccidez, epicanto interno, lengua
protuberante. Defectos de septum primum.

Examen del Precordio

Abombamiento precordial en nios y
jvenes indica crecimiento cardiaco.
Fosa supra-esternal: soplos y frmitos
indican vibracin del arco artico,
considere: CoA, DAP, EA y EP.
Hipocondrio derecho: pulso heptico
indica ICC severa.
Latido derecho (2-4 eicd) es perceptible
en aneurismas Ao y dilatacin
pulmonar.

Inspeccin
Evaluar Choque de la Punta
Localizado ente 4 y 5 EIC Izq. a nivel
de la lnea medio-clavicular
Observable en posicin de sentado o en
la de Pachn
Puede notarse un aumento en su
intensidad en personas muy delgadas o en
hipertrofia ventricular.

El choque de punta puede ser difcil

de ver en personas obesas o
musculosas

Inspeccin del choque

apical:
Debe determinarse:
Situacin

o localizacin

Forma
Intensidad,

extensin
Frecuencia y ritmo.

Palpacin
Se utiliza la cara palmar metacarpofalngica
Se comienza en el pex, se sigue con borde
esternal izquierdo hasta la base.
Palpe siempre la fosa supraesternal y el
rea supraclavicular. Otros lugares (cuello)

pueden ser explorados si hay indicacin clnica.

Palpacin

Palpacin
Considerar las siguientes
caractersticas del choque de la
punta: localizacin, intensidad,
extensin, ritmo, momento.
Localizacin: Buscar el Punto de
Mayor Intensidad del choque de
punta para detectar alteraciones
(desviaciones hacia la izquierda o
derecha, arriba o abajo).

Palpacin determina:
Movimientos pulstiles
Vibraciones valvulares
palpables.
Frmito o thrill
Ritmo de galope diastlico.
Roces pericrdicos palpables
(frmito pericrdico).

Palpacin
Determinar presencia de levantamientos,
especialmente en el borde izquierdo y apex,
donde puede sentirse golpe o choque de
cpula de Bard.
Verificar sincrona de R1 y del choque de
punta con la pulsacin de la cartida
Determinar la presencia del frmitos, que

indican anormalidades valvulares,

arteriales o del tabique interventricular.

Palpacin de soplos:
Frmitos
Estertor catreo, frmito o thrill es la
sensacin percibida al palpar sobre soplos
mayores de grado 3, comparable a la
sensacin de palpar el cuello de un gato
que ronronea.
En nios y jvenes con pared torcica
delgada, puede percibirse una sensacin
vibratoria parecida al thrill, durante la
sstole, a la que se denomina tremor cord
is, que carece de significacin patolgica.

Frmitos
Pueden ocurrir en sstole, en distole o
extenderse a ambas (contnuos).
Su localizacin es variable:
Apice
Base
Vasos

del cuello
Mesocardio
Regin xifoidea, excepcionalmente.

El frmito del pice se percibe mejor

en decbito lateral izquierdo; los
basales con el paciente sentado o
inclinado hacia adelante e izquierda.

Percusin
La delimitacin se
realiza percutiendo
del 2 al 6 EIC
siguiendo de
lateral a medial.
Tiene valor muy
limitado, sirve slo
para delimitar
someramente el
lado izquierdo.

Auscultacin

Focos de Auscultacin

Principles of Human Anatomy and

Physiology, 11e

Areas de auscultacin
cardiaca
FSE

Areas de auscultacin
Area esternoclavicular: entre los 1ros.
EIC izquierdos y derechos; debe incluir la
fosa supra-esternal. Sirve para evaluar el
arco artico y la arteria pulmonar.
Area ventricular derecha: sobre el
ventrculo derecho, desde el 3er. EICl hasta
el extremo distal del esternn. El borde
derecho del rea est sobre la AD. El VI est
sobre su borde izquierdo
Foco de Erb o 2do. foco artico: en el 3er.
EICI, se incluye en el rea del VD. Es el 5to.
foco principal de auscultacin precordial.

Posiciones del paciente

A: Sentado
B: Supino
C: de Pachon

Apex
Evaluar Choque de la Punta
Localizado

en 5o. EIC Izq. a nivel de la

lnea medio-clavicular
Observable en posicin de sentado o de
Pachn

Puede notarse un aumento en su

intensidad en personas muy delgadas o en
hipertrofia ventricular.
El choque de punta puede ser difcil de
ver en personas obesas o musculosas

Auscultacin
Ritmo:
Ritmo normal: sinusal. Primer
silencio ms corto. Primer ruido de
mayor duracin y menor tono.
Ritmos anormales:
Fetal
Extrasstoles
Arritmia

completa
Ritmo de galope

Auscultacin
Ausculte cada rea usando el diafragma
para detectar los sonidos ms agudos,
como R1 y R2 y la campana para detectar
los sonidos ms graves, como R3 y R4.
Ausculte la base del corazn con el
paciente sentado e inclinado hacia
adelante.
Evale el apex con el paciente en
decbito lateral izquierdo.
Escuche varios ciclos cardiacos en cada
foco auscultatorio.

Use una Secuencia

Comenzar por el foco artico, donde se
identifica bien R1 y R2, siga con el foco
pulmonar donde puede identificar los dos
componentes del R2 (A y P).
Continuar con el 2 foco artico o
accesorio, luego el tricuspdeo y la regin
epigstrica, examinar despus el foco
mitral y mesocardio.
Finalmente ausculte la fosa supra esternal
y los vasos del cuello.

Determine Ritmo y
Frecuencia

El ritmo habitualmente ser regular.

Puede variar en nios y adultos jvenes, en
quienes se puede apreciar un ritmo
irregular que vara con la respiracin
(arritmia sinusal) y no tiene significacin
patolgica.
Durante la inspiracin el retorno venoso es
mayor y la frecuencia puede aumentar
para compensar el mayor volumen de
sangre, mientras que en la espiracin la
frecuencia disminuye.

Ritmo
Ritmo normal: sinusal. Primer ruido
de mayor duracin y menor tono.
Primer silencio (sstole) ms corto.

Ritmos anormales:
Fetal
Extrasstoles
Arritmia

completa
Ritmo de galope

Frecuencia
Se determina contando los latidos en un
minuto completo, con un reloj que marque
los segundos, mientras se ausculta.
La frecuencia normal de reposo es 60-90
latidos/min, pero puede ser menor en
atletas y personas en buenas condiciones
fsicas.
Puede dejarse para el final de la
auscultacin, pero tiende a olvidarse.

Ejemplo de Informe del Examen

Cardiaco:
Inspeccin: Latido apical visible en el 5 EICI y
lnea MC. No se observan deformidades ni otros
movimientos pulstiles.
Palpacin: Choque apical palpable en el mismo
lugar visible. No se palpan otros movimientos
pulstiles, ni frmitos, ni roces.
Percusin: rea cardiaca percutible dentro de
lmites normales.
Auscultacin: Ruidos cardiacos normales,
rtmicos y de buen tono e intensidad. No se
auscultan ruidos accesorios, soplos ni roces. FC:
80/min.

ECG: Ondas Normales

Actividad Elctrica del

Corazn

Sistema de Conduccin
Cardiaco

ECG Normal

Interpretacin de
ECG
Frecuencia
b) Ritmo
c) Axis
d) Intervalos
e) Onda P
f) QRS
g) Onda T
a)

Arritmias Benignas

Arritmia Sinusal
Taquicardia Sinusal
Bradicardia Sinusal
Contracciones Atriales Prematuras
(CAP)
Contracciones Ventriculares Prematuras
Prematura
(CVP)
Marcapaso atrial migratorio
(Wandering)

Arritmia Sinusal
Variacin de
FC con
respiracin:
Aumenta
en
inspiracin
Disminuye
en
espiracin

Cambios del Ritmo

Cardiaco
Bradicardia:
Ritmo cardiaco
bajo

Taquicardia:
Ritmo cardiaco
rpido

TAQUICARDIA SINUSAL:

Es un aumento de la frecuencia del ritmo

sinusal superior a los 100 latidos por
minuto y que casi nunca supera los 170
lat/min.

- ECG: Taquicardia sinusal.

Tratamiento: lo fundamental es tratar la

causa. En caso de ser necesario se
puede administrar b-bloqueantes
(propranolol).

Taquicardia Sinusal
QRS estrechos
Axis-P Normal
Inicio y
terminacin
gradual
Tpica: < 230
Tratar la causa:
Fiebre
Hipovolemia

Taquicardia
Sinusal

Contracciones Atriales
Prematuras
Pausa
compensatoria
incompleta (NS
restablecido)
Prolongacin
de 2 ciclos
incluyendo CAP
ms cortas que
largo de dos
ciclos normales
From Basic Electrocardiography, Scheidt, et al

Contracciones Ventriculares
Prematuras
Complejos QRS
anchos tpicos +
rpidos
Ondas T con
direccin opuesta
Pausa
compensatoria si
el nodo SA no se
descarga
retrgradamente

From Basic Electrocardiography, Scheidt, et al

Marcapaso Migratorio
(wandering)

P variables; QRS normal; Ritmo irregular.

Ocurre en corazones normales por
variaciones del tono vagal.
Puede preceder taquicardia atrial multifocal.

Arritmias
Peditricas
Muy rpidas:
Tacquicardia
Supraventricular
Taquicardia Ventricular
Muy lentas:
Bloqueo AV
Muy irregulares

Taquicardia Supraventricular
Complejos
angostos
Ondas P a veces
sobre la onda T
FC tpicamente >
240
Inicio y
terminacin
sbitos
Frecuentemente
por reentrada

Reentrada
Causa un 90% de TSV en nios
Tiene dos pasos estructurales o
funcionales:
--En uno diferente velocidad de
conduccin o periodo refractario
o ambos.
--En otro hay hay bloqueo de la
conduccin unidireccional.

Reentrada

From Pediatric Cardiology, Gessner, et al.

Mecanismos de
TSV Tpicos
Automatismo
Taquicardia Sinusal
Taquicardia Ectpica
Flutter Atrial
Fibrilacin Atrial Atrial
Atrioventricular Taquicardia Catica
Atrial
Nodo AV
Taquicardia de la
unin (Ectpica
Junctional -TEJ)
Reentrada

Automatismo
Propiedad de las clulas cardiacas de
despolarizarse espontneamente e iniciar un
impulso sin estimulacin elctrica externa
Ocurre en situaciones normales
Es ms notoria en nodo sinusal, partes
de los atrios, nodo AV, sistema de HisPurkinje
Puede ser anormal o estar aumentado .

Mecanismos
Reentrada
Inicio/fin sbito
Variabilidad
mnima
Termina por
marcapaso o por
cardioversin (CD)

Automatismo
Activacin/Desactivacin
FC variable
Incesante
No termina con
cardioversin ni
marcapaso

Taquicardia
Atrioventricular (TAV)
Reentrante
Coneccin
accesoria
TOR vs. TAR
WPW
pre-excitacin
CA oculta

Sndrome WolffParkinson-White
Aparece en 0.1-0.3% de la poblacin
Asociada con Ebstein y L-TGA
Va accesoria (Haz de Kent) Ondas
delta caractersticas

Taquicardia
Reentrante Nodal
AV

Disociacin funcional de
conduccin por pasajes
anatmicamente
distintos:
lentos y rpidos
Tpicos:
Abajo lentos, arriba
rpidos.
Atpicos:
Abajo rpidos arriba
lentos.

Taquicardia Atrial
Flutter Atrial:
Ondas

rpidas, regulares
(dientes de sierra)
conduccin AV variable

Fibrilacin Atrial:
Ausencia

de ondas P
Respuesta ventricular
irregularmente
irregular

Taquicardia Ectpica
Atrial
Foco ectpico atrial; automatismo
anormal
Ondas P anormales en morfologa/axis
Excitacin y Desexcitacin
Corazones estructuralmente normales
Cardiomiopata inducida por taquicardia

Baseic Electrocardiography, Scheidt, et al.

Manejo TSV

(Aguda)

Inestable:
Cardioversin sincronizada vs.
Adenosina
0.5-2.0 J/kg (con sedacin)
Reiniciar mdulo sincrnico post
descarga
Estable: (ECG antes, durante y despus)
Maniobras Vagales
Hielo a la cara
valsalva

Drogas

Manejo de TSV
(Aguda)
Adenosina
Digoxina
Carga

30 40 mcg/kg/24 horas
divididas
Mantenimiento 10 mcg/kg/day
dividida q12 horas

Verapamil
No la use en infantes!
Esmolol
500 mcg/kg - carga
50-300 mcg/kg/min infusin IV

Manejo de TSV
(Aguda)

Procainamide
15 mg/kg load Lento (x
hipotensin)
Dosis mxima : 1 gramo
Amiodarone
5 mg/kg -carga (despacio)
5-10 mg/kg/da infusin IV

Adenosina
Accin corta
Bloquea nodo AV, demora el nodo
sinusal
Dosis:
Inicial: 100-200 mcg/kg
(12
mg max)
IV rpida (push)
Efectos colaterales:
Disnea, dolor torxixo,
exacerbacin de asma, arritmia.

Respuesta a
Adenosina
Si no pasa nada
Chequea dosis, dala rpido o aumntala
Si bloqueo AV no la termina
Otras drogas, m-paso esofgico,
cardioversin (CD)
Otras

drogas (esmolol, procainamide)

Finalizacin definitiva.

Terminacin de TSV
c/ Adenosina
V
A

V
A

V
A

V
A

ECG Esofgico

ECG externo

V
A

V
A

V
A

Adenosina: efectos en
taquicardia por conexin
accesoria
Asa taquicrdica
incluye nodo AV
Bloqueo AV termina
la taquicardia

Adenosina en flutter atrial

Asa taquicrdica
no incluye el
nodo AV
Bloqueo AV no
termina la
taquicardia

TSV: Manejo
prolongado
Mecanismo de Reentranda
Medicamentos de 1a lnea
Digoxina, bloqueadores beta y
de canales de calcio
Tratamientos fuertes (Big
gun)

Sotalol,
flecainide/propafenone,
amiodarone
Ablacin
Ciruga (rara)

TSV
Mananejo
prolongado
Mecanismo Automtico
Manejo mdico dificil
Bloquedores Beta, sotalol,
propafenone/flecainide,
amiodarone
Ablacin RF (mejora tasa de
xito)

Taquicardia
Ventricular
Aspectos ECG:
Disociacin

AV
Captura y fusin de latidos
QRS ancho, ondas T
anormales

Taquicardia
Ventricular

Etiologa:

Metablica

hiperkaliemia, acidosis
Cardiomiopata,

miocarditis,
cardiopata congnita
Causada por Drogas
Sndrome de QT Largo

From Basic Electrocardiography, Scheidt, et al.

TV: Urgencia
Mdica !
Complejos anchos
asumen TV
Forma Inestable:
CV x CD sincronizada
0.5-2 Joules/kg

1. Bloqueo AV de primer grado:

es la simple prolongacin del PR por
encima de 0.20 segs.

2. Bloqueo AV de 2 grado.
Mobitz I o Wenckebach: es el
alargamiento progresivo del PR hasta
que una P no conduce.

3. Bloqueo AV de 2 grado o Mobitz

II: un latido auricular se conduce y otro
no (2:1)

4. Bloqueo AV de 3 grado o
completo: el latido auricular nunca llega
al ventrculo , que tiene un ritmo ms
lento y propio, en este caso
supraventricular.

Manejo de TV
Aguda
Estable:
ECG
Corregir causa:
Lidocaina
1-2 mg/kg, seguir con 30
mcg/kg/min
Amiodarona,
CV

por CD

Procainamida

Bradicardia
Bradicardia Sinusal
Frecuencias atrial y ventricular bajas
Relacin AV de 1:1
Bloqueo AV
Frecuencia ventricular ms lenta que
la atrial:
relacin AV >1:1

Fibrilacin Atrial
ECG:
-No hay actividad auricular clara
(impulsos desordenados y no hay
onda P),
-Respuesta ventricular irregular (160200 lat/min en ausencia de medicacin
bloqueadora del nodo AV).

Flutter Auricular
ECG:
-El ritmo se caracteriza por frecuencia
atrial entre 280-350 lat/min.
-La frecuencia ventricular vara segn
el grado de bloqueo AV, que suele ser
2:1 en pacientes no tratados.
-Las ondas f caractersticas del flutter
se ven mejor en las derivaciones II, III,
aVF y V1.

Bloqueo AV de 1
PR prolongado
QRS normal
Se ve en nios
No requiere tratamiento

From Basic Electrocardiography, Scheidt, et al.

Bloqueo AV 2 (Tipo I)
Llamado de Wenckebach
Alargamiento progresivo de PR hasta
falla de la conduccin atrial
Acortamiento progresivo de espacio R-R
Puede haber variente normal

From Basic Electrocardiography, Scheidt, et al.

Bloqueo AV 2 (Tipo
II)
Intervalo PP constante
PR no se alarga antes de la falla
conductiva
Bloqueo ocurre en o debajo del haz
de His
B

B
From Basic Electrocardiography, Scheidt, et al.

Bloqueo AV 3
Disociacin completa de P y QRS
Falla de conduccin de P (cae
fuera de T)
Frecuencia Atrial > ventricular

From Basic Electrocardiography, Scheidt, et al.

Bloqueo AV de 3
Se caracteriza por despolarizaciones
auriculares (ondas P) no transmitidas
a los ventrculos.
Los ventrculos son despolarizados
por un marcapasos independiente, en
general nodal o infranodal.
La frecuencia ventricular es de 30 - 50
lat/min.

Bloqueo AV
Congnito
Aproximadamente 1 en 15,000-20,000
nacimientos
Enfermedad del T. conectivo materno
Anticuerpos Maternos (Anti-Ro y La) traspasan
la placenta
Cardiopatas congnitas:
L-TGA
Isomerismo

atrial izquierdo

Tratamiento Agudo
de bloqueo AV
No es necesario si estable
Si inestable:
Corregir

disturbios metablicos (acidosis,

hipoxia)
Isoproterenol, Atropina
M-paso temporal transcutneo

ojo: doloroso y con riesgo de

quemaduras en el trax
M-paso

transvenoso temporal

Resumen de bloqueos AV
Bloqueo completo de rama derecha:
QRS ancho, mayor de 0.12 segs (si es menor
es incompleto).
Morfologa en M en V1 y V2 (derivaciones
derechas)
P pulmonale
Eje elctrico frontal del QRS a la derecha. (Si
hay eje a izquierda sospechar asociacin con
hemibloqueo anterior izquierdo)
Observe R en V1 y S en V5-V6 y en I , aVL

Se ve en HVD , EPOC, CIA, Cor

Pulmonale,.
Puede verse en

Bloqueo Completo de Rama

Izquierda
(BCRI)
QRS ancho, mayor de 0.12 segs (si es menor es
incompleto).
Morfologa en M en V5 y V6 (derivaciones izquierdas)
Cambios de la repolarizacion (ST y T * patolgicos*
con QRS ancho)
Eje elctrico frontal del QRS izquierdo HVI
asociada
Suele ser patolgico y casi siempre asociado a HVI.
Observe R en V5-V6, I y aVL; observe S en V1.
Se ve en: HTA, C. isqumica, Estenosis artica,
IAM: Dificulta el diagnstico de IAM cuando
coexisten.