Infeccion VIH SIDA en

Pediatra

LENKA KOLEVIC ROCA

Mdico Pediatra Infectloga
UNMSM - INSN

INTRODUCCION
1981 : Brote epidmico en Nueva York y San
Francisco por un virus desconocido.
1983 y 1984 investigadores de Instituto Pasteur y
del Inst. Nacional de Cncer de EEUU aislaron
varias cepas de retrovirus en pacientes con sida.
Dos retrovirus ntimamente relacionados causantes
de SIDA: HIV 1 y HIV 2: Africa occidental

1981 a new syndrome is observed

Kaposi-sarcoma (KS)

Pneumocystis carinii Pneumonia (PCP)

1 de
Diciembre
Da
Internacional
de la lucha
contra el
Sida
Foto presentada al pblico en 1986. Muestra
por primera vez a una persona que vive con
el virus en su etapa terminal, en su piel el
Sarcoma de Kaposi, un tipo de cncer.

Cmo se transmite?

 La principal va de transmisin es la sexual 97%, madre a

hijo 2% y parenteral 1%
Sexual
97%

Otros
1%

Madre-a-nio
2%

Se han estimado 600 a 700 casos de recin nacidos infectados por ao, ms
de 5,000 en la ltima dcada.

Vas de transmisin. Per

2012

Transmisin parenteral
Transmisin del VIH en
los
trabajadores
de
salud.
La exposicin percutnea,
de membranas mucosas y
cutnea a fluidos corporales
y sangre ocurren de manera
frecuente en el personal de
salud.
El riesgo despus de una
injuria percutnea es de
0.3%.

TRANSMISION DEL VIH EN

PEDIATRIA

Riesgo de transmisin perinatal

Madre VIH +
sexual

Madre VIH +
transfusin

RECIEN NACIDO
VIH + ( 30% )

VIH - (70%)
3

VIH + (30+14%)

1. Transplacentaria
2. Canal del parto
3. Lactancia materna

HISTORIA NATURAL DE LA INFECCION POR VIH

LATENCIA
CLINICA

INFECCION
PRIMARIA
Sndrome

retroviral
agudo

FASE
SINTOMATICA

Portador
Asintomtico

Infecciones
Oportunistas

1200
1100

SIDA

1000
900

VIREMIA
LINFOCITOS CD4

800

ANTICUERPOS

700
600
500
400
300
200
100
0
0

SEMANAS

12

AOS

10

11

Infeccin por VIH condiciones

especiales en nios
Va de transmisin ++: perinatal.
No suele hacerse el diagnstico temprano,

sino cuando aparecen complicaciones

debidas a falla en la respuesta inmune.
Lactantes pueden tener serologa (+) sin

estar infectados: problema diagnstico.

Desarrollo temprano de la enfermedad.
Menor desarrollo SNC y encefalopata.

Infeccin por VIH condiciones

especiales en nios
Sistema inmune no alcanza la madurez para

enfrentar a otras enfermedades que

preceden a la infeccin por VIH o coexisten
con ella.
Tiempo que transcurre desde el nacimiento

hasta SIDA es promedio 1 ao (1mes-7aos)

EI 50% de los nios mueren antes de los 2

aos y casi un 80% antes de los 5 aos sin

TARGA.

INFECCION VIH EN PEDIATRIA EN

ERA TARGA
La implementacin de las recomendaciones para la
prevencin de la transmisin vertical de VIH y los avances
en la terapia antirretroviral han conducido a una
reduccin en el numero de nios infectados y a un
aumento en la esperanza de vida de los infectados
En la actualidad observamos un mayor porcentaje de
pacientes infectados con edades comprendidas entre los
12 y 18 aos de edad
La adolescencia es un periodo de transicin y es una
etapa nica, con peculiaridades fisiolgicas, mdicas y
psicosociales, y escasamente estudiada por los expertos

Dx. infeccin VIH en el nio < 18m

1. VIH (+) o nacido de madre con infeccin VIH

Resultado (+) en 2 determinaciones

separadas de una ms de las sgts.:

PCR VIH - Antgeno p24 - Cultivo VIH

Cumple criterios para Dx. SIDA

(Categora clnica C) basado en la

definicin de casos y vigilancia de SIDA
de la CDC 1,994.

Diagnstico de la infeccin
por el VIH
Mtodos Directos:
1. Cultivo vrico
2. Deteccin de antigenemia (antgeno p24)
3. ADN provrico o ARN vrico por PCR

Dx. infeccin VIH en el nio > 18m.

2. Nacido de madre con infeccin VIH o nio
infectado con sangre, productos sanguneos
o contacto sexual

ELISA VIH reactivo(+) repetidamente 2 o

3 pruebas, con test confirmatorio positivo
(Western blot o IFA)
Cumple cualquiera de los criterios
anteriores para el nio < 18 meses.

Diagnstico de la infeccin
por el VIH
Mtodos Indirectos:
1. Pruebas de Screening
Dot blot / Inmunocromatografa
Tcnicas Inmunoenzimticas
2. Pruebas confirmatorias.
Western Blot (WB)
Inmunofluorescencia Indirecta (IFI)
Radioinmunoprecipitacin (RIPA)

Diagnstico de la infeccin
por el VIH
Tcnicas Inmunoenzimticas (ELISA)

Ventana Inmunolgica del VIH con la evolucin de los Test de ELISA

Adolescentes con infeccin VIH

1. Infeccin de adquisicin peri natal
2. Infeccin adquirida por comportamiento
de riesgo

Aspectos comunes:
Revelacin de la condicin de infectado
Acceso y compromiso con sus cuidados
Transicin exitosa a la consulta de adultos

CALIDAD DE VIDA
Estudio transversal sobre calidad de vida en
940 nios entre 5 a 18 aos de la cohorte
PACTG 219C muestra limitaciones:
46% a actividades fsicas que demandan
energa
32% a actividades de la vida cotidiana
58% en funciones sociales y escolares

Problemas especficos
El diagnostico precoz para iniciar el
TARGA antes de tener secuelas.
Diagnostico tardo en pacientes menores
de 18 meses.
Segn la norma tcnica de transmisin
vertical de VIH y Sfilis del 2012 se debe
realizar los PCR-VIH a los hijos de
madres seropositivas al 1 y 3 meses.

Marcadores clnicos
Falla en el crecimiento.
Retraso desarrollo
psicomotor
Infecciones bacterianas
severas o recurrentes.
Candidiasis oral y/o
esofgica.
Prdida de peso mayor
al 10%.

Fiebre persistente > de

1 mes.
Linfadenomegalia
generalizada.
Hepato
esplenomegalia.
Diarrea persistente o
crnica >1 mes.
TBC extrapulmonar.

Categoras Clnicas para Nios

< 13 aos con Infeccin VIH
Categora N : No Sintomtico
Nios sin signos o sntomas atribuibles a infeccin VIH o que
tienen slo una de las condiciones listadas en la Categora A
Categora A : Signos y Sntomas Leves
Dos o ms de las condiciones siguientes y ninguna de B y C:
Linfadenopata (> 0.5 cm ms de una regin o bilateral en
una regin)
Hepatomegalia
Esplenomegalia
Dermatitis
Parotiditis
Infeccin respiratoria alta, persistente o recurrente, sinusitis
u otitis media recurrente

Categoras Clnicas para Nios

< 13 aos con Infeccin VIH
Categora B : Signos y Sntomas Moderados :
Anemia, neutropenia y/o trombocitopenia persistente (> 30 das)
Meningitis, neumona o sepsis bacteriana (episodio nico)
Candidiasis orofarngea persistente > 2 meses en > de 6 meses
Cardiomiopata
Infeccin por CMV, instalacin antes del mes de edad
Diarrea recurrente o crnica
Hepatitis
Estomatitis recurrente a Herpes simplex virus (> de 2 episodios
en 1 ao)
Bronquitis, neumonitis o esofagitis herptica, instalacin antes
del mes de edad
Herpes zoster que toma ms de un dermatoma o por lo menos
2 episodios distintos

Categoras Clnicas para Nios

< 13 aos con Infeccin VIH
Categora B : Signos y Sntomas Moderados
Leiomiosarcoma
Neumonitis linfoide intersticial o hiperplasia pulmonar
linfoide
Nefropata
Nocardiosis
Fiebre persistente (> 1 mes)
Toxoplasmosis, instalacin antes del mes de edad
Varicela diseminada o complicada
Tuberculosis pulmonar (no incluida en la clasificacin de
la CDC de 1994)

Categoras Clnicas para Nios

< 13 aos con Infeccin VIH
Categora C : Signos y Sntomas Severos
Infecciones bacterianas severas mltiples o recurrentes:
sepsis, neumona, MEC, osteomielitis, artritis, absceso
de rganos internos.
Candidiasis esofgica o pulmonar
Coccidiodomicosis diseminada
Criptococosis extrapulmonar
Criptosporidiosis o isosporiasis con diarrea persistente
> de 1 mes
Enfermedad por CMV en > de 1 mes (excepto en
hgado, bazo o ganglios linfticos)

Categoras Clnicas para Nios

< 13 aos con Infeccin VIH
Categora C : Signos y Sntomas Severos
Histoplasmosis diseminada
Encefalopata :
Retardo psicomotor o prdida de habilidad
intelectual verificada por escalas de desarrollo
standard o pruebas neuropsicolgicas
Falla en el crecimiento cerebral o atrofia cerebral
adquirida
Dficit motor simtrico adquirido : Paresia, reflejos
patolgicos, ataxia o transtornos en la marcha

Categoras Clnicas para Nios

< 13 aos con Infeccin VIH
Categora C : Signos y Sntomas Severos

Categora C : Signos y Sntomas Severos

Histoplasmosis diseminada
Encefalopata :
Retardo psicomotor o prdida de habilidad intelectual
verificada por escalas de desarrollo standard o pruebas
neuropsicolgicas
Falla en el crecimiento cerebral o atrofia cerebral
adquirida
Dficit motor simtrico adquirido : Paresia, reflejos
patolgicos, ataxia o transtornos en la marcha

Categoras Clnicas para Nios

< 13 aos con Infeccin VIH
Categora C : Signos y Sntomas Severos
Leucoencefalopatia progresiva multifocal
Sepsis recurrente a Salmonella no tifica
Toxoplasmosis cerebral, instalacin en > 1 mes
Sndrome consuntivo : En ausencia de otra enfermedad
que lo explique:
Prdida de peso persistente de > 10% del basal o
Cada en 2 percentiles en la tabla de peso/edad en >1 ao
Peso/talla < 5to percentil en 2 mediciones consecutivas +
diarrea crnica (> 30 das) o fiebre documentada (>30 das)

CATEGORIAS INMUNOLOGICAS SEGUN EDAD Y

RECUENTO DE CD4
< DE 1 AO
#/dl

1 A 5 AOS
#/ dl

6 A 12 AOS
#/dl

1. Sin supresin

>1500 >25%

>1000 >25%

>500 >25%

2. Con supresin
moderada

7501499

15-24

500999

15-24

200499

15-24

3. Con supresin
severa

< 750

<15%

< 500 <15%

<200

<15%

Nios infectados perinatalmente tienen

scores menores de altura y peso definitivos

Los respondedores virolgicos a TARGA

tienen incrementos significativos en altura y
peso comparado con los no respondedores
Retraso en el inicio de pubertad que en nias
=> a 21 meses y nios => a 15 meses
Retraso puberal es ms probable en nios con
inmunosupresin severa

ASPECTOS PSICOLOGICOS Y DEL

COMPORTAMIENTO
Retraso del desarrollo
Enuresis
Ansiedad
Depresin
Desordenes de conducta
Trastornos de conducta oposicionista y desafiante
Psicosis

MANIFESTACIONES RESPIRATORIAS
Tos y disnea

Infiltrados bi-basales, 50% Rx Normal

NEUMONIA POR PNEUMOCYSTIS

JIROVECCI
Las caractersticas clnicas incluyen fiebre, tos y
disnea progresiva (90%). Al examen fiebre,
taquipnea y roncantes crepitantes diseminados
(50% puede ser normal).
RX: Infiltrado intersticial o alveolar, difuso y
bilateral ( 30% normal)
Acute Lung Infections in Normal and Immunocompromised Hosts Stephen
Waite, MD1, Jean Jeudy, MD, Charles S. White, MD* Radiol Clin N Am 44
(2006) 295315

NEUMONIA

TUBERCULOSIS

NEUMONITIS
LINFOIDEA
INTERSTICIAL

Manifestaciones Gastrointestinales
DIARREA

DIARREA

BAJA DE PESO

ENFERMEDAD GASTROINTESTINAL

Se presenta en casi el 90% de los pacientes

con SIDA.
Constituye la manifestacin clnica ms
frecuente.
En ms del 20% no se logra determinar el
agente causal.

CANDIDIASIS
Formas Clnicas
CANDIDIASIS.
PSEUDOMEMBRANOSA

CANDIDIASIS
ERITEMATOSA

QUEILITIS
ANGULAR

CANDIDIASIS.
ESOFAGICA

ESTOMATITIS RECURRENTE
POR HERPES SIMPLEX

CANDIDIASIS
OROFARINGEA

VARICELA COMPLICADA

HERPES ZOSTER

NEUMONIA POR PNEUMOCYSTIS JIROVECCI

Sndrome de consumo

Sarna noruega

ASOCIACION ENTRE LAS INFECCIONES OPORTUNISTAS

Y RECUENTO DE LINFOCITOS CD4
LINFOCITOS
CD4(CEL/UL)

400

HERPES ZOSTER
TUBERCULOSIS

300

CANDIDIASIS ORAL

PNEUMOCISTIS jirovecci
CANDIDIASIS ESOFAGICA
HERPES MUCOCUTANEO
TOXOPLASMOSIS, CRIPTOCOCOS
COCCIDIODOMICOSIS, TBC MILI
MIL

200
100
50

MAC, CMV, CRIPTOSPORIDIO

LMP
TIEMPO

PRINCIPALES INFECCIONES OPORTUNISTAS EN

PACIENTES CON VIH/SIDA

Manifestaciones
neurolgicas del VIH
VIH = NEUROTROPISMO
Cerebro: Encefalopata por VIH
Mdula espinal: Mielitis longitudinal
Nervio perifrico: Polineuropata sensitiva

COMPLICACIONES NEUROLGICAS
La incidencia vara entre 31-39%
Las manifestaciones pueden secundarias a infecciones
oportunistas, neoplasias o a efectos directos del virus
VIH sobre el cerebro, nervios craneales, nervios
perifricos, msculo o vasos sanguneos.

Cefalea

TOXOPLASMOSIS

CRIPTOCOCOSIS

Coinfeccion VIH TBC

Infeccion VIH:
Riesgo 7-10% de desarrollo de TBC por ao
de vida
5-10% en toda la vida en persona no VIH
Mayor riesgo de primo infeccin y reactivacin
Riesgo 5 veces mayor de desarrollar TBC MDR
Riesgo de muerte por TBC en paciente VIH es 2
4 veces mayor que en paciente TBC (VIH neg)

Tuberculosis en pacientes con VIH/SIDA. Mendoza- Iglesias. Acta Medica Peruana 25(4) 2008

Infeccin VIH y Riesgo de TBC

VIH incrementa el riesgo:
Infeccin tuberculosa
Enfermedad tuberculosa
El riesgo se incrementa con incremento de inmunosupresin
HIV status

Riesgo de desarrollar TBC

Negativo

5 a 10%

Positivo

50%

TBC puede ocurrir en cualquier punto en el curso de la progresin de la

infeccin VIH

Diagnostico de TBC en nios VIH

3 o ms deben sugerir TBC:
Sntomas crnicos sugestivos de TBC
Signos clnicos altamente sugestivos de TBC
PPD > 5 mm
RX sugestiva de TBC
Investigar TBC en grupo familiar o contactos
Investigacin de BK en esputo o aspirado gstrico x 3
Enviar para cultivo de micobacteria TB independiente
del resultado del frotis BAAR

MANEJO INTEGRAL DEL NIO

VIH/SIDA
en
fer
m

er a

pediatra
s

n
o
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o

s
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Pad

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nutricionistas

neurlogo

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g
o
tl

gast

Asistenta social

oga

roen
t

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o

go

Manejo del Nio Infectado con

VIH
Manejo general del hijo de madre VIH (+):
Control de crecimiento y desarrollo
Inmunizaciones
Diagnstico :

Estado en cuanto a infeccin VIH

Clnico
Inmunolgico
Tratamiento Profilctico
Manejo de Complicaciones
Tratamiento Antirretroviral
Medidas de Control y Prevencin

ATENCION INTEGRAL DEL NIO(A) CON

INFECCION POR EL VIH

ATENCION INTEGRAL DEL NIO(A) CON

INFECCION VIH

ATENCION INTEGRAL DEL NIO(A) CON

INFECCION VIH
DE LA ATENCION DEL PACIENTE CON VIH
Entrevista con enfermera: Buscar
1. Educacin sanitaria y orientacin
2. Verificar informacin que tiene el paciente sobre su Dx y grado de
comprensin.
3. Orientacin en PPFF en mujer en edad frtil y derivacin
4. Registrar en libro de registros
5. Controlar profilaxis
6. Controlar Tratamiento de infecciones oportunistas
7. Manejo de anexo 12 (Adherencia)
8. Anotaciones de enfermera (Anexo 17)

ATENCION INTEGRAL DEL NIO(A) CON

INFECCION VIH
DE LA ATENCION DEL PACIENTE CON VIH
Entrevista con Psicologa: Buscar
1. Conocer aspectos psicolgicos ms importantes.
2. Manejo de proceso inicial del paciente al enterarse su Dx.
3. Identificar problemas de adiccin.
4. Sexualidad del paciente.
5. Intervenciones en cambios de conductas y comportamiento.
6. HC Psicolgica e informe psicolgico

ATENCION INTEGRAL DEL NIO(A) CON

INFECCION VIH
DE LA ATENCION DEL PACIENTE CON VIH
Entrevista con Servicio Social: Buscar
1. Atencin social del paciente.
2. Estudio socio-econmico y tratamiento social.
3. Entrevistas y visitas domiciliarias.
4. Ficha de estudio social (anexo 23)
5. Identificar agente de soporte emocional
6. Movilizar redes de soporte social para el paciente.
7. Propiciar generacin de ingresos en paciente y familia.
8. Fomentar formacin de GAMs y/o asesorarlos donde existan.

ATENCION INTEGRAL DEL NIO(A) CON

INFECCION POR EL VIH
DEL TRATAMIENTO ANTI-RETROVIRAL (TARV)
Quimioprofilaxis Primaria:
1. Profilaxis con INH: Criterios: DX VIH y Descartada TB
Activa. Dosis: 5 mg/kg/dia (maximo 300 mg/dia) x 12
meses.
1. Profilaxis con CMX: Prevencin de PCP, toxoplasma y
diarrea por coccideas. Criterios: SIDA Clnico o CD4 <
15%. Dosis: CMX-F 5mgr de Trimetropin /dia hasta
160/800/dia. Hasta dos CD4 > 15% o >200 (intervalo 6
meses)

CALENDARIO DE EVALUACIN PARA NIOS CON INFECCIN VIH

Ingreso C / 3 meses C / 6 meses Una
HC, Ex Fsico, Clasificacin
X
X
Evaluacin del Desarrollo
X
X
Ex. Neurolgico
X
X
Inmunizaciones
X
X
Contacto TBC, PPD
X
X
CD4
X
X
Hgma, IG
X
X
Profilaxis PCP
X
X
Electrolitos, Amilasa, CPK
X
X
Funcin renal y heptica
X
X
Screening Sfilis, Hep B y C
X
Toxoplasmosis, Varicela, EBV, CMV X
Urocultivo
X
RX Trax
X
TAC cerebral
X
Carga viral
X
X

vez/ao

X
X
X
X
X

EVALUACIN DEL NIO VIH (+) CON INMUNOSUPRESIN SEVERA

Ingreso
HC, Ex. Fsico, Clasificacin
X
Evaluacin del Desarrollo
X
Exmen Neurolgico
X
Revisin de Inmunizaciones
X
Evaluacin para TBC
X
Profilaxis PCP
X
Screening para MAC
X
Fondo de ojo
X

C / Mes C / 3 meses C / 6 meses

X
X
X
X
X
X
X
X

Relacin entre la progresin clnica y los

marcadores de laboratorio
El desarrollo del SI DA es como la inminente caida
De un tren hacia un abismo

Carga viral= Velocidad del tren

Recuento de CD4= Distancia hacia el abismo

Relacin entre la progresin clnica y los

marcadores de laboratorio
El desarrollo del SI DA es como la inminente caida
De un tren hacia un abismo

Carga viral= Velocidad del tren

Recuento de CD4= Distancia hacia el abismo

VIH y TARGA

Quienes deben recibir

TARGA?
Todas las personas viviendo con el
VIH que se encuentren en fase de
inmunodeficiencia o que cumplan con
las exigencias clnicas y/o
inmunolgicas

Consideraciones generales
para iniciar terapia
Se debe considerar algunos factores:
Severidad de la enfermedad y riesgo de
enfermedad.
Progresin determinada por una historia
de compromiso severo por HIV
Disponibilidad de las drogas apropiadas.
Interaccin con otros drogas que
pudieran necesitar el paciente.

Consideraciones generales
para iniciar terapia
Un punto importante asociado con la adherencia
es considerar en que paciente y cuando inicio la
terapia antirretroviral.
Debe considerar que la falta de adherencia lleva
al fracaso en el control virolgico.
Antes de iniciar la terapia, los potenciales
problemas deben contemplarse y/o solucionarse.

Consideraciones generales para

iniciar terapia
Potenciales efectos adversos a corto y largo
trmino.
Presencia de comorbilidad que podra afectar el
rgimen teraputico establecido.
Posibilidad de adherencia a los regimenes
establecidos.

Importancia de elegir regmenes de

TARGA con la menor toxicidad y mayor
cumplimiento posible
Eficaz: suprimir replicacin viral
Sencillo: facilitar el cumplimiento
Tolerable: minimizar toxicidad

Objetivos de la Terapia
Mejorar o preservar la funcin inmunolgica del nio
infectado por VIH.
Prevenir o restaurar el crecimiento y desarrollo
normal.
Prevenir complicaciones infecciosas y neoplsicas.
Prolongar la sobrevida y mejorar la calidad de vida.
+
Lograr niveles de CARGA VIRAL
INDETECTABLES y mejorar niveles de CD4.

TERAPIA
ANTIRETROVIRAL - TBC
No iniciar ambas terapias al mismo tiempo
Mayor posibilidad de observar efectos adversos
Dificultad para determinar los agentes responsables
de RAM
Adherencia difcil
Sndrome de reconstitucin inmune

Inhibidores de proteasa contraindicados en uso

simultaneo con rifampicina, igual con nevirapina

Problemas especficos
En nios se evidencia mayor valor de carga viral en
los primeros aos de vida
Mayor tiempo para la supresin viral
Mayor falla virolgica al tratamiento a temprana
edad
Tasas de supresin viral del 70 a 80%

Monitoreo del nio con TARGA

Antes de iniciar el
tratamiento:
evaluacin clnica y
laboratorial
completa.
Nios que inicia
tratamiento deben
ser evaluados cada
4-8 semanas.

Para la Referencia: Debe realizarse un resumen de la

HC donde se recoja su situacin actual, informe
medico, psicolgico, social, de enfermeria,
antecedentes
incluyendo
ARV,
estudios
de
resistencia, de CD4, acontecimientos clnicos,
cumplimiento, efectos adversos, y otros como
calendario vacunal, consumo de alcohol o drogas,
coinfecciones, desarrollo neurocognitivo, etc.

Impacto del TARGA

Disminucin de morbi-mortalidad
Disminucin de progresin a SIDA
Restauracin Preservacin de la funcin inmune
Menor frecuencia de infecciones oportunistas
Mejor calidad de vida

Iniciar TARGA en el nio infectado

Lactantes diagnosticados en las primeras
06 semanas de vida, debern suspender
la quimioprofilaxis e iniciar esquema
regular: TARGA
Se debe realiza test de Genotipificacin
antes del inicio de la terapia (12-19% de
resistencia en naive lactante )

Inicio de terapia en menores de

doce meses
Consideraciones previas:
El riesgo de progresin de enfermedad es
inversamente correlacionado con la edad.
En el primer ao de vida entre el 15 y 25% de
los
pacientes
infectados
progresan
a
enfermedad o muerte.

Cundo iniciar TARGA en el nio infectado?

Menores de 12 meses:
El inicio de la terapia esta
recomendado, sin tener en
cuenta el estado clnico, el
porcentaje de CD4% ni de
carga viral
CHER study, PACTS study, The
French Perinatal cohort, The California
Pediatric HIV study group.
Guidelines for the use of Antiretroviral Agents in Pediatric HIV infection.
Working Group of antiretroviral therapy and Medical Managment of infected children.
February 23, 2009; pp1-139.

Menores de 12 meses
Desventajas:
Tasas de falla virolgica son mayores
iniciando a temprana edad.
Incompleta supresin virolgica
puede permitir desarrollar resistencia
a drogas.
Complejos regmenes de
medicamentos, lo que pone en peligro
la adherencia al Tratamiento.
Terapias prolongadas que
incrementan el riesgo de toxicidad
medicamentosa.

Inicio de terapia en menores de

doce meses
Dado al alto riesgo de rpida
progresin de enfermedad por VIH la
Red de expertos de VIH SIDA
Peditrica acord que se traten a
todos los nios infectados menores de
doce meses.

Inicio de tratamiento en pacientes

infectados por VIH mayores de 12
meses
El riesgo de progresin es menor en nios
mayores a 1 ao.
Los nios con categora clnica C o
inmunolgica 3 estn en alto riesgo de
progresin y muerte.
El tratamiento en este grupo esta
indicado independientemente de su
estatus virolgico.

Inicio de tratamiento en pacientes

infectados por VIH mayores de 12
meses
Los nios mayores de 12 meses con
categora clnica A o B o categora
inmunolgica 2 tienen menor riesgo de
progresin.
Los niveles de copia RNA HIV mayores de
100,000 tienen > riesgo de progresin y
muerte.

Mayores de 12 meses: criterios de inicio

1. SIDA con significativos sntomas, sin importar
el estado serolgico y de carga viral.
2. Si a pesar de estar asintomtico, el recuento de
CD4 < 25% (si tiene < 5 aos de edad); %
CD4 < 350 cel/mm3 (en > 5 aos de edad).
3. Si a pesar de estar asintomtico, el recuento de
CD4 25%; % CD4 350 cel/mm3, el ARN
VIH en plasma es >100 000 copias/mL.
Guidelines for the use of Antiretroviral Agents in Pediatric HIV infection.
Working Group of antiretroviral therapy and Medical Managment of infected children.
February 23, 2009; pp1-139.

Indicaciones para iniciar la terapia

antirretroviral en nios > 1 ao
Categora
Clnica

% Cel CD4

N Copias
RNAHIV

Recomendacin

Cualquier
valor

Tratamiento

100,000
copias mL2

Tratamiento

< 100,000
copias mL2

Muchos expertos
consideran diferir la
terapia con
seguimiento
estrecho de
parmetros clnicos
y virales

SIDA (Categora
Clnica C)

< 15%
(Categora Inmune 3)

Sntomas Leves a
Moderado

15-25%
(Categora Inmune 2)

Asintomtico
(Categora Clnica
N)

>25%
(Categora Inmune 1)

El adolescente infectado debe recibir el TARGA en funcin

de la clnica, el recuento de CD4 y la carga viral (Nivel de
evidencia B)
Deben recibir TARGA todos los adolescentes con criterios
clnicos o inmunolgicos de SIDA (categora C o
inmunolgica 3 del CDC), y la mayora de pacientes con
sntomas B (Nivel de evidencia B)
En el adolescente poco o nada sintomtico (categoria N A,
infeccin bacteriana nica o NIL leve), con linfocitos CD4
350 /mm3 viremias superiores a 100,000 cop/ml, se
recomienda TARGA (Nivel evidencia C)
En el adolescente poco o nada sintomtico, con linfocitos
CD4 > 350 /mm3 y viremias inferiores a 100,000 cop/,l, suele
diferirse el TARGA (Nivel de evidencia C)

Ante el NNA naive, es recomendable un estudio de

resistencias genotpicas antes de iniciar TARGA. En el
paciente politratado y en fracaso virolgico puede ser
necesario utilizar estudios de resistencias fenotpicos y
genotpicos
Se utilizaran dosis peditricas de frmacos ARV para los
estadios puberales Tanner I y II, y dosis de adultos para el
estadio Tanner V; la dosificacin en situaciones
intermedias (tanner III y IV) no est claramente establecida
Debe individualizarse la terapia de inicio. Se recomienda
iniciar con 3 frmacos: 2 ITRNs + 1 ITRNN

Entre los ITRNs, la combinacin de 3TC ms ABC se

considera de eleccin; EFV o NVP se consideran de
eleccin en TARGA de inicio
Se debera considerar realizar un test para HLA
B*5701 previo al inicio de la terapia basada en
Abacavir. No usar Abacavir si es positivo

TARGA DE RESCATE EN EL ADOLESCENTE

POLITRATADO
Es un reto para el infectologo pediatra y, ms
adelante para el infectologo de adulto.
Es necesario la historia previa de exposicin a
ARV , estudios de resistencia genotpicos y
fenotpicos, y en la mayora de casos contar con
la ayuda de un experto
Se debe considerar el uso de nuevos frmacos
(en uso compasivo o a travs de ensayos
clnicos) , para la mayora de los cuales hay
escasa experiencia en edad peditrica

TRANSICION DEL ADOLESCENTE A UNIDADES

DE ADULTO
La transicin debe ser un proceso en el que se
profundice y se integre adecuadamente la informacin
del paciente sobre distintos aspectos de la infeccin
VIH.
Debe favorecerse que el adolescente vaya teniendo un
lugar propio en la visita mdica sin la presencia de los
padres.
Nunca se debe hacer la transicin si existe una
situacin inestable.
La situacin social y econmica, as como sus
creencias y costumbres, son determinantes en esta
transicin y debe tenerse en cuenta.

El especialista de adulto debe realizar un

seguimiento muy estrecho del paciente;
mostrarse asequible al adolescente. Hacerle
saber que no debe tener miedo al cambio porque
su pediatra va a estar informado de su evolucin
hasta que se produzca una adaptacin completa.

Prevalencia
mayor
de
complicaciones
metablicas en adolescentes en comparacin
con nios infectados por transmisin vertical :
lipodistrofia, hiperlipidemia, resistencia a la
insulina y osteopenia
Asociacin entre alteraciones metablicas y
morfolgicas, y la mayor duracin del TARGA
Exacerbacin y empeoramiento de lipodistrofia
durante la pubertad. La hipertrofia ms comn
que atrofia
No se consideran de rutina los frmacos
hipolipemiantes en nios

PROBLEMA
Los adolescentes infectados por trasmisin
vertical
tienen
necesidades
medicas
y
psicosociales que difieren de los infectados en la
adolescencia
Las consecuencia de la infeccin crnica,
incluyendo complicaciones relacionadas a
inmunosupresin, retraso del crecimiento y
efectos secundarios de la terapia antirretroviral
afectan a la calidad de vida de los jvenes

Monitoreo del nio con TARGA

Otros controles
laboratorio:
Hemograma completo
Bioqumica
(electrolitos, BUN, C,
G, transaminasas,
Ca++, P+)
Amilasa y lipasa**
(ddI)
Prfil lipdico

Recomendaciones Para el
inicio de terapia
antirretroviral
Se tiene tres tipos de regmenes disponibles:
2 INTR + 1 inhibidor de proteasa
2 INTR + 1 INNTR
3 INTR

Los regmenes basados en un inhibidor de las

proteasas son potentes, pero se requiere elevado
N de pldoras. Hay cambios en la
aceptabilidad de los nios.

Consideraciones generales:
25 drogas antiretrovirales han sido
aprobadas para su uso en adultos y
adolescentes.
17 de ellas han sido aprobados para uso en
pediatra.
16 de ellas estn disponibles en
presentacin peditrica.

Antirretrovirales
Clases mayores:
1.Inhibidores nuclesidos/nucletidos de la
transcriptasa reversa (INTR)
2.Inhibidores no nuclesidos de la transcriptasa
reversa (INNTR)
3.Inhibidores de proteasa (IP),
4.Inhibidores de fusin (IF)
5.Inhibidores de Integrasa (II)
6.Antagonistas CCR5

Inhibidores Anlogos Aceptados

Inhibidores de transcriptasa
reversa nucleosidos
1.
2.
3.
4.
5.

AZT:
3TC:
ddI:
ABC:
TNF:

Zidovudina (Jarabe)
Lamivudina (Jarabe)
Didanosina
Abacavir
Tenofovir

Inhibidores No Anlogos
Inhibidores de Transcriptasa
Reversa No Nucleosidos

Son aprobados :
Nevirapina
Efavirenz
Delavirdina (adolescentes)
Etravirina

Inhibidores de Proteasa
Aprobados

Amprenavir
Indinavir
Lopinavir/Ritonavir
Nelfinavir
Ritonavir
Saquinavir y Atazanavir
Darunavir

> 4 aos
Adolescentes
6 meses (Jarabe)
> 2 aos
> 2 aos
> 16 aos

Inhibidores de Fusin
Enfuvirtide

Antagonistas CCR5
Maraviroc

Inhibidores de Integrasa
Raltegravir

Estrategias de Adherencia a la Terapia

Educacin y visitas domiciliarias antes de
iniciar la medicacin.
Uso de recordatorios para administrar la
medicacin.
Personalizacin del tratamiento
:desarrollo de planes individualizados
para cada paciente.
Soporte comunitario y social.

MEDICAMENTOS RECOMENDADOS PARA EL

TRATAMIENTO DE LA INFECCION POR VIH
Inhibidores
nuclesidos
de la
transcriptasa
reversa.
(INTR).

Inhibidores
nucletidos
de la
transcriptas
a reversa.

Inhibidores No Inhibidores de
Nuclesidos de Proteasa. (IP)
laTranscriptasa
reversa.
(INNTR)

Abacavir (ABC)

Tenofovir
(TNF)

Efavirenz (EFV)

Didanosina (ddI)
Emtricitabina
(FTC)
Lamivudina
(3TC)
estavudina
(d4T)

Nevirapina (NVP)
Delavirdina (DLV)
Etravirina (ETV)

Inhibidores
de fusin.
(IF)

Inhibidores
de la
integrasa.
(II)

Bloqueadore
s de
coreceptores
. (BR).

Enfuvirtide
Fosamprenavir (FVP) T-20

Raltegravir
(RGV)

Maraviroc

Atazanavir (ATV)

Indinavir (IDV)
Saquinavir (SQV)
Ritonavir (RTV)
Nelfinavir (NFV)

zidovudina
(AZT)

Lopinavir (LPV)

zalcitabina (ddC)

Darunavir (DRV)
Tipranavir (TPV)

Vicriviroc

Problemas para la Adherencia

El nio depende de un adulto para su
tratamiento.
Sabores desagradables de los
antirretrovirales.
Presentaciones no peditricas
El administrar la terapia evidencia la
condicin de enfermedad.

Recordar
La PVVS no mejorar inmediatamente al inicio del TARGA
Por lo contrario es probable que solo sienta los efectos adversos de
los medicamentos)
La mejora recin ser observada despus del 3er o 4to mes post
TARGA..
Alrededor del 25% de los pacientes suspenden el tratamiento
durante el primer ao debido a los efectos adversos.
Un porcentaje similar de pacientes no toman las dosis adecuadas
de sus medicamentos ya que temen padecer sus efectos adversos

Monitorizacin del TARGA

Se debe monitorizar la respuesta del TARGA a
corto y largo plazo.
4 semanas es el tiempo ideal para evaluar un
nuevo rgimen de TARGA.
Con la inclusin de un inhibidor de proteasas se
debe esperar una cada de hasta 10 veces en la
CARGA VIRAL.
Cada de CV menos de este valor debe obligar a
revisar la adherencia a TARGA.

Monitorizacin del TARGA

De persistir una respuesta pobre al
TARGA se debe sospechar en resistencia
viral o farmacocintica inadecuada (pobre
absorcin, metabolismo incrementado)
El control de una respuesta adecuada
debe hacerse cada 3 a 6 meses.

Monitorizacin del TARGA

Un rebote o un aumento de 10 veces el
basal previo debe ser confirmado por una
nueva muestra de CV.
El curso clnico debe ser evaluado,
principalmente crecimiento y desarrollo
del SNC.

Cambio de TARGA
Falla al Tratamiento Antirretroviral:
Respuesta sub- ptima a la terapia.
Falla virolgica: Respuesta virolgica
incompleta o ausente de los niveles de carga
viral (RNA-VIH).
Falla inmunolgica: Incapacidad para
elevar los niveles de CD4.

Falla virolgica
.Disminucin < 1.0 log10 del nivel basal
de CV despus de 8 -12 semanas de
TARGA
.CV > 50 copias/ml despus de 12 meses
de TARGA
.Considerar que en nios con altas CV el
tiempo para la indetectabilidad puede
ser ms prolongado.

TARGA Nave o Rescate

Ante la presencia de Falla virologica:
Carga viral mayor de 1000 copias/ml se
debe solicitar la prueba de Genotipificacion
Asegurandonos que el paciente este
tomando el TARGA, para ver si hay
resistencia a los medicamentos.

Otras causas de falla teraputica

Adems de la resistencia antirretroviral,
considerar otras causas de falla al TARGA:

Mala adherencia
Pobre absorcin de medicamentos
Inadecuada dosificacin
Interacciones medicamentosas

Sindrome de Reconstitucion
Inmune
Conjunto de trastornos inflamatorios
asociados a un empeoramiento
paradjico de infecciones preexistentes
tras el inicio de TARGA en individuos
infectados por VIH

Qu hacer?...Prevencin
Iniciar TARGA antes de inmunosupresin
severa
Descartar enfermedades oportunistas antes de
iniciar TARGA
En el caso de TBC la OMS recomienda inciar
TARGA entre 2 semanas y 2 meses despus de
haber comenzado tratamiento anti-TB en
pacientes con CD4<200. En los que tengan
recuento mayor valorar su retraso

 Para otro tipo de enfermedades

oportunistas no hay recomendaciones
oficiales establecidas.
En ausencia de contraindicaciones el
TARGA debe iniciarse aproximadamente
pasadas 2 semanas del tratamiento
especfico

Rebote viral
En nios con CV previas indetectables con
niveles detectables repetidos
Episodios infrecuentes ( en mediciones no
consecutivas) de bajo nivel de viremia
(<1000 copias/ml) de manera general no
representan fallas

Resistencia Conceptos

Combinaciones de drogas para terapia inicial

Esquema preferido para inicio: a base a dos
ITRN + un ITRNN:
Zidovudina o Abacavir + Lamivudina +
1. Efavirenz (+ 2NRTIs) 3 aos de edad
2. Nevirapina (+ 2NRTIs) < 3 aos de edad
Preserva la clase IP para uso futuro.
Menos dislipidemia y lipodistrofia.
Presentaciones de ms fcil manejo.
Puede conferir resistencia con simples
mutaciones virales y desarrollar resistencia
cruzada entre ambas.
Guidelines for the use of Antiretroviral Agents in Pediatric HIV infection.
Working Group of antiretroviral therapy and Medical Managment of infected children.
February 23, 2009; pp1-139.

Indicaciones para el Cambio de

la Terapia Antirretroviral
Falla del esquema actual con evidencia de
progresin de la enfermedad, basados en
parmetros clnicos, virolgicos o inmunolgicos.
Toxicidad o intolerancia al esquema teraputico
actual.
Nuevos datos que demuestren que una droga o
rgimen es superior al que se recibe en ese
momento.

TRATAMIENTO INICIAL
TIPO DE
FRMACO
Inhibidor de
Transcriptasa
Reversa Nuclesido
Inhibidor de
Transcriptasa
Reversa Nuclesido

NOMBRE

DOSIS
V.O.

ZIDOVUDINA (AZT)

180 a 240 mg/m2

cada
12 h

LAMIVUDINA
(3TC)

4 mg/Kg cada 12 h

Inhibidor de Proteasa NELFINAVIR (NFV)

55mg/kg cada 12 h
o Inhibidor de
o NEVIRAPINA o
150 mg/m2 cada 12 h
Transcriptasa
EFAVIRENZ (para 15 a 20 Kg 250mg/da
Reversa No
mayores de 3 aos) 20 a 25 Kg 300mg/dia
Nucleosido
25 a 32.5 Kg 350mg/d
32.5 a 40 Kg 400mg/d
+40 Kg 600mg/dia

Tipo de frmaco

Nombre
ZIDOVUDINA (AZT)

Dosis

180-240 mg x m2 por dosis cada 12 horas

Mximo 300 mg por dosis

LAMIVUDI- 4 mg/Kg. por dosis cada 12 horas

NA (3TC)
Mximo 150 mg por dosis

Inhibidor
nucletido de la
transcriptasa
reversa

DIDANOSINA (ddI)

120 (90-150) mg x m2 cada 12 horas

Mximo 200 mg por dosis
Uso una hora o dos horas luego de las
comidas. Reconstituido con hidrxido de
aluminio y mantener refrigerado

ABACAVIR
(ABC)

8 mg/ Kg cada 12 horas

Mximo 300 mg por dosis

2- 8 aos: 8 mg/Kg cada 24 horas

> 8 aos: 6 mg/Kg cada 24 horas o 175
TENOFOVIR
mg/m2 cada 24 horas
Mximo 300 mg por dia

NEVIRAPINA (NVP)

Inhibidor no
nuclesido de
transcriptasa
reversa

Mayores de 3 aos:
1315 kg, 200 mg /da
1520 kg, 250 mg /da
EFAVIRENZ
2025 kg, 300 mg /da
(EFV)
2532.5 kg, 350 mg /da
32.540 kg, 400 mg /da
Mayores de 12 aos y/o > 40 kg: 600 mg /da
NELFINAVIR (NFV)

Inhibidor de
Proteasa

120 mg x m2 por dosis cada 12 horas

Mximo 200 mg por dosis. Las dos primeras
semanas se da la mitad de la dosis para
evitar complicaciones dermatolgicas.

<1ao: 75mg/kg por dosis cada 12 hrs

>1ao: 55mg/Kg por dosis cada 12 horas
Max: 1,250mg por dosis

6m-12aos: 230 mg LPV x m2 x dosis cada 12

hrs
7 a 15 Kls: 12 mg/kg LPV cada 12 horas
LOPINAVIR
15 a 40 Kls: 10 mg/kg LPV cada 12 horas
/
> 40 Kls y adolescentes: 400mg LPV por
ritonavir
dosis cada 12 horas
(LPV/r)
Mximo 400 mg LPV x dosis
Incrementar dosis si se usa con Nevirapina o
Efavirenz

Medicamentos de disponibilidad limitada

ITRN:
ITRNN:
IP:
II:

Tenofovir
Etravirina
Atazanavir, fosamprenavir,
saquinavir, darunavir.
Raltegravir

REGIMENES de inicio

COMBINACIONES POSIBLE

PREFERENTES

3TC + AZT 3TC + ABC

+ EFV > 3 aos NVP < 3
aos

ALTERNATIVOS

3TC + AZT + LPV/r

3TC (o FTC) + ABC o TDF
+ f-AMP/R ATV ATV/r
No NVP si adolescente en
Tanner IV o V con CD4 > 250
en mujer y > 400 en hombre

TARGA de Rescate
TIPO DE
FRMACO

NOMBRE

DOSIS

Inhibidor de
Transcriptasa
Reversa Nuclesido

DIDANOSINA (ddI)

120 mg/m2 cada 12 h

Inhibidor de
Transcriptasa
Reversa Nuclesido

ABACAVIR

8mgr/kg cada 12 h

Inhibidor de
Proteasas

LOPINAVIR
/ritonavir u otros

6m a 12 aos 230 mg
LPV x m2 x dosis
cada 12 h

 A pesar del gran avance que ha

supuesto el TARGA las infecciones
oportunistas (IO) continan siendo
causa de morbilidad y mortalidad en
estos pacientes sobre todo por la
adherencia inadecuada al tratamiento
antirretroviral.

TOTAL DE PACIENTES POR

GRUPO ETARIO
0-3

3 - 10

10 a ms

TOTA
L

21

69

98

188

PACIENTES TTO NAIVE

0-3

3 - 10

10 a ms

TOTA
L

19

49

65

133

Conclusiones
Las guas internacionales indican que el
objetivo del tratamiento en los pacientes
experimentados debe ser alcanzar y mantener
cargas virales <50copias, en pediatra esta meta
es ms difcil.
Los niveles de viremia detectables promueven
la acumulacin de mutaciones y la aparicin de
resistencia

Conclusiones
En la interpretacin de los test de
resistencia no solo importa la cantidad de
mutaciones sino tambin la importancia de
cada una de ellas
Tambin debemos interpretar las
combinaciones de las mutaciones
Los virus mutantes son transmisibles y
pueden aumentar la resistencia primaria en
el futuro

Conclusiones
La resistencia ocurre cuando se usan los ARV
Esquemas de tratamiento no totalmente
supresivos promueven la resistencia
La falla teraputica no predice la resistencia
La ausencia de resistencia no predice el xito
Paciente indetectable no contagia (adolescentes)

Para las personas afectadas, el VIH no significa una sentencia

de muerte.
Es un reto para llevar una vida mejor,

Lo importante es la adherencia
Gracias