Neumona intrahospitalaria es
aquella adquirida en un hospital
de la cual no existe evidencia de
incubacin en el momento del
ingreso al medio hospitalario.
La incidencia de NIH es de 5 a 10
casos
por
1000
ingresos
hospitalarios y es de 6 a 20 veces
ms frecuente en los paciente que
reciben VM.
Un estudio multicntrico en
2.897 pacientes con VM invasiva
mostr una prevalencia del 15%,
con una mediana de 3 das de VM
para su comienzo.
Tejerina E, Frutos-Vivar F, Apezteguia C,
Gonzlez M, Soto L, Abroug F, et al.. Incidence
and outcome of ventilator-associated
pneumonia. Eur Resp J. En prensa 2004.
c) aislamiento de microorganismos
en
el
lquido
pleural,
sin
instrumentacin
previa
y
microbiolgicamente idntico, con
igual
patrn
de
sensibilidad
antibitica que el germen aislado de
una muestra respiratoria simple.
d) evidencia histolgica de neumona
(biopsia o autopsia) con abscesos o
reas de consolidacin con intensa
infiltracin leucocitaria, con cultivo
negativo del parnquima pulmonar
(< 104 ufc/g de tejido).
Sexo femenino.
Grupos de edad extremos.
Hospitalizacin mayor de 14 das.
Sonda naso-gstrica.
Procedimientos quirrgicos en cabeza,
cuello, y abdomen superior.
Uso de antibiticos en los 2 meses
anteriores.
Enfermedad
cardiorespiratoria
asociada.
Factor de riesgo
causal frecuente
Broncoaspiracin
anaerobias
Ciruga abdominal
spp.
Diabetes mellitus
aureus (Meth-sens. )
Coma, drogadictos I. V.
aureus
Falla renal crnica
sens. )
Agente
Bacterias
Enterococcos
Anaerobios
Staphylococcus
Staphylococcus
(Meth-sens. )
Staphylococcus
aureus (Meth-
aspergillus spp.
Hospitalizacin prolongada
(pisos y UCI)
P. aureuginosa,
enterobacter spp,
Acinetobacter spp.
Antibiticos previos P. aureuginosa,
enterobacter spp.
Acinetobacter spp.
Dao estructural
pulmonar P. aureuginosa
Edad avanzada.
Mala calidad de vida previa.
Presencia
de
enfermedad
rpida
o
finalmente fatal
Enfermedades con dficit inmunitario
(cncer, trasplantes, sida).
Ingreso en UCI quirrgicas.
Necesidad de oxgeno a concentraciones
superiores al 35%.
Necesidad de presin positiva al final de la
espiracin.
Reintubacin.
Inhalacin
de
aerosoles
contaminados ( la aspiracin de
aerosoles
contaminados
es
la
responsable de infecciones por
Legionella,
algunos
virus,
mycobacterium
tuberculosis
y
hongos,
especialmente
durante
ventilacin
mecnica
utilizando
sistemas
de
humidificacin
contaminados).
COLONIZACION
DE
BOCA
Y
OROFARINGE:
Ausencia
de
fibronectina
/
42%-46%
patgenos
NIH
se
aislaron
previamente en la oro faringe
(Am J Resp crit care Med
1998;158:1839-47)
COLONIZACION TRAQUEAL: Se
produce a las 24 h en un 8089% / pseudomona aeruginosa
( Chest 1999;116:462-70)
Manipulacin
de
los
circuitos
incrementan el riesgo de NIH
(NEJM 1982;306:1505-9)
FUENTE
PRINCIPAL:
AGENTES
ENDOGENOS QUE COLONIZAN AL
PACIENTE
DURANTE
SU
HOSPITALIZACION
La Pseudomonas sp es el germen
ms frecuente en el paciente
ventilado (20-30 %)
Richards MJ, Edwards JR, Culver DH, Gaynes RP.
Nosocomial infections in medical intensive care
units in the United States. National Nosocomial
Infections Surveillance System. Crit Care Med.
1999;27:887.
La
etiologa
polimicrobiana
es
frecuente. Se presenta en alrededor
del 40% de las NIH en las series y es
ms frecuente en pacientes con
sndrome de distrs respiratorio
agudo (SDRA).
Luna CM, Vujacich P, Niederman MS, Vay C, Gherardi C,
Matera J, et al.. Impact of BAL data on the therapy and
outcome of ventilator-associated pneumonia. Chest.
1997;111:676-85.
Chastre J, Trouillet JL, Vuagnat A, Joly-Guillou ML,
Clavier H, Dombret MC, et al.. Nosocomial pneumonia
in patients with acute respiratory distress syndrome.
Am Rev Respir Crit Care Med. 1998;157:1165-72.
La
etiologa
viral
es
muy
importante causa de neumona
intrahospitalaria en los pacientes
peditricos.
Entre los virus que conviene
destacar se encuentran: Influenza
A y B, virus respiratorio sincicial,
Adenovius, virus parainfluenza 1,
2, 3 y Hantavirus.
Hantavirus
Grmenes
%
Pseudomonas aeruginosa 15 - 20
Enterobacter sp 10 - 12 Escherichia coli
6 - 7 Klebsiella sp
7 -8
Proteus sp 3 - 4
Serratia marcescens 4 - 5
Staphylococcus aureus
10 - 20
Streptococcus pneumoniae
3 -8
NEUMONIA
INTRAHOSPITALARIA DE
INICIO TEMPRANO
1.STAFILOCOCO
AUREUS
METICILINO SENSIBLE
2.STREPTOCOCO PNEUMONIAE
3.HAEMOFILUS INFLUENZAE
4.ANAEROBIOS
GRUPO III
Enfermedad severa con factores
de riesgo inicio temprano (< 5
das)
Enfermedad severa de inicio
tardo ( > 5das )
NEUMONIA
INTRAHOSPITALARIA :
PROBLEMAS
DIAGNOSTICOS
entre
colonizacin
infeccin
2.Interpretacin
de
signos
clnicos
sntomas
3.Eleccin correcta de antibiticos
e
y
Criterion
Value
Points
Temperature (C)
+1
No infiltrate
Localized infiltrate
No radiographic progression
+1
Tracheal secretions
Pulmonary radiography
El
anlisis
de
cultivos
CUANTITATIVOS
obtenidos
por
aspirados endotraqueales - 10(5)
UFC- son fciles de realizar y sus
resultados han sido comparados en
eficacia con los de BFC ( 50 -60%)
Los cultivos rutinarios de aspiracin
traqueal
no
cuantitativos
han
perdido especificidad y no son
recomendables en la actualidad
Eur Respir J. 2001;17:791-801
Los
infiltrados
pueden
ser
muy
pequeos y difciles de apreciar
especialmente
en
radiografas
porttiles.
La pausa inspiratoria es prcticamente
imposible cuando el paciente se
encuentra en ventilacin mecnica
hacindolas menos especficas para el
diagnstico.
La Tomografa Axial del trax puede
diagnosticar hasta en un 26% ms,
infiltrados pulmonares a ms de
definirlos ms exactamente que la
placa simple del trax
106
ufc/ml,
para
cada
microorganismo
microbiolgicamente
significativo
Marquette CH, Georges H, Wallet F, Ramon P, Saulnier F,
Neviere R, et al.. Diagnostic efficiency of endotracheal
aspirates with quantitative bacterial cultures in intubated
patients with suspected pneumonia. Comparison with the
protected specimen brush. Am Rev Respir Dis.
1993;148:138-44.
Cefalosporinas de tercera o
cuarta generacin, con o sin
accin
antipseudomonas
+
Aminoglucosido.
Combinaciones de lactmicos
con inhibidores de lactamasas
+ Quinolonas o Aminoglucsidos
+ Carbapenems.
Pseudomonas aeruginosa
Uso
de
terapia
asociada
Netilmicina + imipenem (?).
lactmicos
con
accin
antipseudomonas
(ceftazidima,
cefoperazona,
cefepime)
o
piperacilina/tazobactam
o
imipenem-cilastina o meropenem
asociado a un aminoglucsido o
ciprofloxacina.
La resistencia a cefalosporinas de
tercera generacin de Klebsiella
pneumoniae,
Escherichia
coli
y
Proteus mirabilis puede deberse a
betalactamasas
de
espectro
extendido (BLEE).
P.
aeruginosa
tiene
una
gran
capacidad de adaptarse y sobrevivir.
Ciertas penicilinas, cefalosporinas,
carbapenem,
monobactamos,
aminoglucsidos, fluoroquinolonas y
polimixinas pueden ser activas pero
comprometerse
por
resistencia
mutacional por varios mecanismos.
El tratamiento recomendado en
este
grupo
es:
ampicilinasulbactam,
ceftriaxona
o
cefotaxima
(usadas
con
precaucin en instituciones con
creciente
incidencia
de
produccin de BLEE) o alguna
de las nuevas fluoroquinolonas
(levofloxacina, gatifloxacina o
moxifloxacina).
INADECUADO
ESQUEMA
DE
TRATAMIENTO
CEPAS RESISTENTES
PATOGENOS INUSUALES
SUPERINFECCION
FOCO
CONCOMITANTE
DE
INFECCION
CONDICIONES NO INFECCIOSAS
Paciente
mejorando
clnicamente
(disnea y otros sntomas respiratorios).
Afebril (menos de 38 C durante al
menos 8 a 24 horas).
Recuento
de
leucocitos
en
normalizacin.
Estabilidad hemodinmica durante al
menos 24 horas (frecuencia cardiaca
menor de 100/ minuto, frecuencia
respiratoria
menor
de
24/minuto,
presin sistlica mayor de 90 mmHg.
Paciente
en
condicin
de
ingerir
medicamentos orales
Trnsito digestivo normal.
MODULACION
DE
ALIMENTACION
ENTERAL :
Comparaciones entre alimentacin gstrica y
enteral asocian a esta ultima disminucin de
NIH pero no es significativo
( Intens Care Med 2001;27:660-4)
DRENAJE
DE
SECRESIONES
SUBGLOTICAS .
Medida promisoria pero faltan mas estudios
(Chest 2002;121:858-62)
MUCHAS GRACIAS