ERAPIA DE REANIMACIN

TEMPRANA GUIADA POR

METAS
SE DEBEN SEGUIR
UTILIZANDO?
JORGE EDUARDO RUIZ SANTACRUZ
MEDICINA DE URGENCIAS - UDEA

INTRODUCCIN
11 aos

N Engl J Med 2001;345:1368-77

ES REPRODUCIBLE?

Protocolos de sepsis
Objetivo :
Determinar la tasa de adherencia al protocolo de
sepsis en las primeras 6 y 24 horas.
El impacto de la adherencia en la mortalidad
intrahospitalaria en pacientes con sepsis severa y
shock sptico.
Critical Care 2005, 9:R764-R770 (DOI 10.1186/cc3909)

ES REPRODUCIBLE?

ES REPRODUCIBLE?
Resultados
Pacientes con sepsis severa en las primeras seis
horas.
8 % no tenan oxigeno
14 % no tenan una vena canalizada
14% no tenan el monitoreo bsico ni medicin del gasto
urinario.

Adherencia al tratamiento en las primeras 6 horas

74 % tenan el diagnstico presuntivo.

74% se les administr antibiticos.
52 % se les haba tomado lactato.
En los pacientes hipotensos : 84% se le coloco LEV
inmediatamente y 70% de ellos recibieron vasopresores si la
PAM <65 mm/hg

ES REPRODUCIBLE?

Mortalidad
Se increment ms de dos veces la mortalidad en
el grupo que no tena adherencia al protocolo de
sepsis (49% versus 23%, RR 2.12 (95% CI 1.20 to
3.76), P = 0.01).
NNT para salvar una vida aproximadamente de 4.

ES REPRODUCIBLE?

ES REPRODUCIBLE?

La adherencia a los protocolos de sepsis

disminuyen notoriamente la mortalidad
intrahospitalaria en los pacientes con sepsis
severa y shock sptico.

ES REPRODUCIBLE?

Objetivo: que tan fcil o difcil es

implementar un protocolo en los servicios
de urgencias y cual es su impacto sobre
sobre la mortalidad si se compara con el
manejo tradicional de los pacientes con
sepsis severa y shock sptico.
Crit Care Med 2006; 34:10251032

ES REPRODUCIBLE?
Estudio prospectivo entre
nov./2003 y nov. 2004
Hospital universitario de
tercer nivel
490 camas, 71 camas de
UCI.
46.000 consultas a
urgencias
4.100 ingresos a UCI por
ao.

ES REPRODUCIBLE?

ES REPRODUCIBLE?
Creacin, educacin e
implementacin del protocolo.
Revisin de literatura
Clases tericas al grupo de enfermera y
mdicos de urgencias .
Guas mdicas en la sala de urgencias y
en la UCI.
Apoyo a travs de internet.
Poster de el protocolo en los servicios.

ES REPRODUCIBLE?
Resultados
116 pacientes
18% murieron ; 79% tenan shock sptico.

Comparacin con el grupo histrico

Ms LEV : 4.0 Vs 2.5
Ms tempranamente antibiticos 90 Vs 120
min.
Ms vasopresores en las primeras 6 horas
80% Vs 45%

No hubo diferencia estadstica con

respecto al nmero de trasfusiones

ES REPRODUCIBLE?
Mortalidad :
20.3 % en el grupo de intervencin Vs
29% en el grupo control.
La implementacin clnica de un protoco
de tratamiento de sepsis es fcil y es
asociada con aumento de las terapias
que han demostrado aumento en la
sobrevida de los pacientes (inicio de
antibiticos, LEV , vasopresores)

ES REPRODUCIBLE?

Objetivo: la reanimacin guiada por metas es

alcanzable en la practica medica del mundo real?
Secundario: impacto en la mortalidad en
pacientes tratados con EGDT comparado con
controles histricos.
CHEST 2006; 129:225232

ES REPRODUCIBLE?
Que es mundo
real?
Hospital
universitario
48.000 admisiones a
urgencias en el ao.
Emergenciologo las
24 horas.
800 camas
30 camas en UCI.

ES REPRODUCIBLE?
Protocolo de sepsis desde el 2004
la reanimacin es continuada por el intensivista.

ES REPRODUCIBLE?
Resultados
22 pacientes
Se lograron las
metas en 20 casos
No se alcanzo la
meta de la ScvO2

ES REPRODUCIBLE?
Anlisis secundario
Grupo de 16 pacientes admitidos el ao
anterior a la implementacin del
protocolo
Mortalidad 18.3 Vs 43.8 (p=0.09)

ES REPRODUCIBLE?
La implementacin del protocolo de sepsis guiado por la
EGDT si puede alcanzarse en el mundo real.
No se necesitan grandes modificaciones en las
instalaciones, el recurso ni el personal del servicio de
urgencias.
Es esencial la colaboracin entre el mdico de urgencias y
el intensivista.
Los recursos utilizados fueron los mismos (LEV,
antibiticos) pero el tiempo de utilizacin es menor
cuando se aplica un protocolo.

ES REPRODUCIBLE?

800 camas
100.000 visitas al ao
1% sepsis severa
Implemento el
protocolo de EGDT en
2005
Mortalidad previa por
sepsis 27%

ES REPRODUCIBLE?
Protocolo
La atencin era realizada por el personal
de urgencias
La reanimacin se continuaba en la UCI.
Educacin sobre

Reconocimiento temprano
Tratamiento rpido.
Antibioticoterapia apropiada
Control temprano de la fuente de infeccin.

ES REPRODUCIBLE?
Objetivo primario: comparar la mortalidad
entre el grupo pos-EGDT y el grupo
histrico.
Objetivos secundarios
Recursos hospitalarios.
Nmero de das en UCI
Nmero de das libres de ventilador.
administracin de terapias especficas (PCA
esteroides)

ES REPRODUCIBLE?
Grupos: en general los grupos de
intervencin presentaban un estado
clnico peor.

ES REPRODUCIBLE?
Mortalidad
Pre-EGDT 27%
ao: 23 %

1 ao: 18 % 2 ao: 19%

ES REPRODUCIBLE?
El protocolo cdigo sepsis no solamente
impacta en mortalidad sino tambin en la
calidad de vida de los pacientes que
sobreviven (SDRA, ERC).
La evaluacin continua del personal
involucrado en el protocolo debe ser
mandatoria.
El protocolo de sepsis no necesariamente
implica grandes cambios en el personal del
servicio de urgencias ni en las instalaciones.

ES REPRODUCIBLE?

Hospital universitario de Valdecilla, Esp.

3 UCI :
Dos generales
1 neuroquirrgica

Crit Care Med 2010; 38:1036 1043

ES REPRODUCIBLE?
Objetivo principal: mortalidad
intrahospitalaria.
Objetivos secundarios
Mortalidad en la UCI.
Estancia en UCI
Adherencia al protocolo de sepsis

ES REPRODUCIBLE?
Protocolo: 7 puntos a realizar en
6 horas
Medicin de lactato srico tan pronto
como sea posible.
Hemocultivos antes de la administracin
de antibiticos.
Administracin de antibiticos dentro de
las tres primeras horas de ingreso a ED y
en la primera hora de ingreso a UCI.
LEV de 500-1000 cc en los primeros 30
minutos.
PVC >8

ES REPRODUCIBLE?
Protocolo en las siguientes 24
horas
Hidrocortisona 300 mg IV para pacientes
con hipotensin refractaria a pesar de
LEV y vasopresores.
PCA en pacientes con shock sptico ,
FOM, y sin contraindicaciones.
Control glucmico < 150 mm/hg
Presiones meseta < 30 cm /H2O para
pacientes en ventilacin mecnica.

ES REPRODUCIBLE?

ES REPRODUCIBLE?
Comparacin con el grupo histrico

ES REPRODUCIBLE?
Comparacin con el grupo histrico

ES REPRODUCIBLE?
Resultados primarios y secundarios

Mortalidad 37.5% Vs 57.3 %

Luego de el programa de educacin la
adherencia a las guias aument del 1% al
11.3%

ES REPRODUCIBLE?

Disminuci
n del
riesgo
absoluto
de 14%
Chest, 2010;138;476-480

POR QU NO SE CUMPLEN
LAS METAS?
1. Diagnstico

El diagnstico de sepsis es un reto para

el mdico de urgencias y su diagnstico
temprano es fundamental.

La ausencia de conocimiento de los

criterios de sepsis por los equipos de
urgencias es una de las principales
limitaciones para realizar un adecuado
IMPLEMENTATION OF EARLY GOAL-DIRECTED THERAPY FOR SEPTIC PATIENTS IN THE
tratamiento.
EMERGENCY DEPARTMENT:A REVIEW OFTHE LITERATUREJ Emerg Nurs 2011

POR QU NO SE
CUMPLEN
LAS METAS?
El diagnstico de sepsis severa fue definido cuando
el paciente presentaba ms de dos rganos
comprometidos.
En los primeros 3 meses del estudio , el diagnstico
de sepsis severa fue definido en solo 15,8 % de los
pacientes

POR QU NO SE
CUMPLEN
LAS METAS?

POR QU NO SE CUMPLEN
LAS METAS?
Se implemento la educacin lo que aumento
el habilidad para hacer el diagnstico.
(15.8% Vs 38.5% p=0.001)

POR QU NO SE CUMPLEN
LAS METAS?
Tiempo de ingreso
a UCI
48 horas antes de el
entrenamiento Vs
12 horas .
Mortalidad
71.4 Vs 50.9
P=0.003

POR QU NO SE CUMPLEN
LAS METAS?
El diagnstico clnico de sepsis no es fcil de hacer y
comparte caractersticas con muchas otras enfermedades.
Los marcadores sricos de sepsis se convierten una
herramienta importante para realizar el diagnstico.
Las campaas de educacin son importantes para
mejorar el diagnstico se sepsis y por lo tanto su
tratamiento. Estas deben incluir educacin al equipo
que trabaja en urgencias, ya que estos equipos son
los responsables de la evaluacin inicial del paciente
y de su tratamiento durante la hora de oro

POR QU NO SE
CUMPLEN
2. Barreras
LAS METAS?
Porque la adherencia a la terapia
para una enfermedad que tiene
una mortalidad del 30% al 50% y
que cobra ms de 250.000
muertes por ao tiene una
adherencia tan solo del 42%?

POR QU NO SE CUMPLEN
LAS METAS?

Objetivo: identificar las posibles barreras para

no iniciar la EGDT en el servicio de urgencias.
Iniciacin : medicin de la ScvO2

Retrospectivo entre los aos 2005-2007

POR QU NO SE
CUMPLEN
LAS METAS?
Resultados

POR QU NO SE CUMPLEN
LAS METAS?
Resultados : 142 pacientes no iniciaron
EGDT.
Mortalidad de 33% Vs 30 % P= 0.52

POR QU NO SE CUMPLEN
LAS METAS?
Factores del mdico tratante que
influyen en no iniciar EGDT

POR QU NO SE

CUMPLEN
METAS?
FactoresLAS
asociados
al paciente
Sexo femenino (p=0.01)
Pacientes jvenes (p=0.43).
Menos severidad de la enfermedad

PAM alta p=0.01

APACHE II bajo P=0.02
Niveles de lactato srico bajos P=0.014
Sin transtornos en la coagulacin

Bacteremia como causa de la sepsis

POR QU NO SE

CUMPLEN
LAS
METAS?
Factores
organizacionales.
No consulta al servicio de sepsis.
Pacientes con shock oculto.
Pacientes admitidos de servicios no
mdicos.

POR QU NO SE

CUMPLEN
LAS METAS?
El estudio mostr que la EGDT fue iniciado
solo en el 42% de los pacientes con
diagnstico de sepsis y solo se completo
en el 43% de estos pacientes.

La no utilizacin del servicio de sepsis

puede ser debido a
Insatisfaccin del mdico tratante con las
medidas tomadas.
Percepcin errada a travs del tiempo de que
ya no necesita utilizar este servicio.

OR QUE NO APLICARLAS
Muchos intensivistas alrededor del
mundo consideran que la EGDT trae
riesgos innecesarios para el paciente
(transfusin sangunea, CVC)
Adems el monitoreo de la ScvO2 no
ha mostrado beneficio en la
mortalidad comparado con la medicin
del lactato
Lactate clearance vs central venous oxygen saturation as goals of early sepsis
therapy: a randomized clinical trial . JAMA 2010 ; 303(8 ): 739 - 746 .

OR QUE NO APLICARLAS
Riesgo de transfusin
Infecciones nosocomiales.
TRALI
Muerte

La reanimacin basada en el la presin

venosa falla en demostrar que este
parmetro es mejor que lanzar una moneda
al aire y decir quien va a sobrevivir.
Otros parmetros son mejores
Colapso de la vena cava.
Variacin de la presin de pulso.
Adherence to Early Goal-Directed Therapy : Does It Really Matter? No. Both Risks and
Benefits Require Further Study Chest 2010;138;480-483

OR QUE NO APLICARLAS
Otras preguntas con respecto al estudio
original salen a la luz
Porque la ScvO2 inicial fue de 49% ?
Por que tan alta la mortalidad en el
grupo control ?
Es el tratamiento ofrecido por el centro
hospitalario el responsable de esta alta
mortalidad
Es la falencia de los estudios unicentricos.
Adherence to Early Goal-Directed Therapy : Does It Really Matter? No. Both Risks and
Benefits Require Further Study Chest 2010;138;480-483

OR QUE NO APLICARLAS
No se critica la administracin
temprana de LEV ni el inicio de
antibiticos
Se critica es que todos los pacientes
necesiten la medicin de la ScvO2
para tomar decisiones sobre
transfusin e infusin de dobutamina.
Rebuttal From Dr Schmidt 2010;138;484-485 Chest

OR QUE NO APLICARLAS
Todos los artculos que respaldan la
EGDT presentan protocolos basados
en:
Educacin del equipo mdico y de enfermera.
Mejoramiento de los procesos.
Equipos de respuesta rpida

Sera injusto confundir los buenos

resultados de la EGDT con un
amplio espectro de
Rebuttal From Dr Schmidt 2010;138;484-485 Chest
mejoramiento en las prcticas

OR QUE NO APLICARLAS
El reconocimiento temprano del
shock
El rpido inicio del tratamiento
Cuidado permanente del paciente

Superior a la EGDT ,
independientemente de la
medicin de la ScvO2

OR QUE NO APLICARLAS

Es la EGDT la que disminuye la

mortalidad de los pacientes con
sepsis o simplemente es el
ejercer una buena medicina?

PORQUE SI APLICARLAS
En Estados Unidos se reportan ms de 150.000
muertes al ao por sepsis y shock sptico.
Se estima que 1.5 millones de personas han
muerto por sepsis desde la implementacin de
la EGDT.
Con la EGDT una vida puede ser salvada por
cada 6.25 pacientes con sepsis.
24.000 vidas por ao
240.000 vidas en una dcada.
Rebuttal From Dr Rivers, 2010;138;483-484
Chest

PORQUE SI APLICARLAS
No es solo una intervencin que salva vidas
, sino es una intervencin que debera
tener una aproximacin similar a la terapia
inicial del IAM, ECV y el politrauma.
porque se sigue armando un debate con
una mirada miopica
Cuando se ha realizado un estudio
multicentrico con respecto al uso de los
antibiticos?
Rebuttal From Dr Rivers, 2010;138;483-484
Chest

PORQUE SI APLICARLAS
Comparar la EGDT con estudios
mixtos de tiempos de reclutamiento,
intervenciones (control glucmico),
representa asociaciones tangenciales
que llevan a malas interpretaciones.
Inercia mental
Investigacin sobre mejores
prcticas conducidas por
expertos
Rebuttal From Dr Rivers, 2010;138;483-484
Chest

PORQUE SI APLICARLAS
Es importante adherirse a la EGDT, en verdad
es importante? La respuesta es si.
La verdadera pregunta es, porque seguimos
aceptando el viejo paradigma? Porque al
hacerlo no solo estamos privando a nuestros
pacientes de la intervencin ms eficiente y
ms costo-efectiva en sepsis , sino tambin
estamos aceptando la muerte como una
alternativa.
Emanuel P.
rivers

CONCLUSIONES
La EGDT es una aproximacin teraputica
que ha mostrado resultados favorables
desde su implementacin en los servicios de
urgencias. Sin embargo el no tener en CVC a
la mano no es excusa para limitar el
esfuerzo teraputico en los primeros niveles.
La educacin y la retroalimentacin continua
en los servicios de urgencias probablemente
son intervenciones que sin ser ms costosas
pueden impactar ms en la sobrevida de los
pacientes con sepsis y shock sptico.

TERAPIA DE REANIMACIN
TEMPRANA GUIADA POR
METAS
SE DEBEN SEGUIR
UTILIZANDO?

MUCHAS GRACIAS !