De la Evidencia a la
Practica
R1 Medicina Familiar y
Comunitaria
Kharla G. Manrique Rivas
1.- La creacin de la
evidencia
Heterogeneidad diagnstica
Estudio EPIDEMIOLGICO
transversal descriptivo
Grupo
INVESTIGADOR
Proyecto
aBREVIADo
5.647 casos
CONFERENCIA DE CONSENSO
(basado en NIH)
Grupo
REVISOR
Panel de
EXPERTOS
Revisin bibliogrfica
FUENTES de informacin:
- Terciarias: TRIP y Cochrane
- Secundarias: internacionales (MEDLINE y EMBASE)
y nacionales (IME)
- Primarias: citas de artculos bsicos
No restriccin de idioma
Identificadas: 2794 citas. Recuperadas: 953
METOLOGA de trabajo:
- 2 grupos de revisin: Epi-Dtc-Ptco (COS) y Tto-Prev-Cos
(JGdD)
- Trabajo on-line con blog BRONQUIOLITIS
- 2 reuniones presenciales en sede AEP
Pediatras:
Grupo REVISOR
Microbilogos:
Andrs Canut Blasco
Jos Mara Eiros Bouza
Documentalistas:
Mara Garca-Puente
Beatriz Muoz Martn
Sntesis de la evidencia
TABLAS de evidencia individual y simplificada:
- Variables de estudio comn para cada tipo de estudio
- Las tablas se agruparon por reas de inters:
Epidemiologa, Diagnstico, Pronstico
Tratamiento, Prevencin, Costes
TABLA resumen
Conferencia de Consenso
CRITERIOS de panelista experto:
- Ser profesionales con amplia experiencia en clnica e
investigacin sobre BA y prestigio en su especialidad
- Proporcionar un carcter multidisciplinar al panel
- Procurar una representacin regional equilibrada
METODOLOGA de trabajo:
- Una reunin presencial y dos rondas Delphi
PANEL de expertos
AVAL cientfico
AEP
Panel de EXPERTOS
Niveles de EVIDENCIA
Grados de RECOMENDACIN
Propuesta GRADE
Limitacin de la
calidad del estudio
ECA
Disminuir el
nivel de
evidencia si
ALTA
Inconsistencias
Evidencia
indirecta
MODERADA
BAJA
Imprecisin
Sesgo de
publicacin
MUY BAJA
ALTA
Gradiente
dosis-respuesta
Aumentar el
nivel de
evidencia si
Observacionales
Propuesta GRADE
Fuerte
Asociacin
(RR >2 o < 0,5)
MODERADA
BAJA
MUY BAJA
2.- La aplicacin a la
prctica clnica
NE
GR
D.2.1.- Resulta til la realizacin de una radiografa de trax para el manejo de BA?
No se recomienda el uso rutinario de la radiografa de trax en la BA.
D.2.2.- Existe algn criterio que permita identificar a los pacientes en los que la
radiografa de trax sea til?
No existen signos o sntomas concretos que permitan identificar a los pacientes que se
beneficiarn de la realizacin de una radiografa de trax. Pero podra considerarse en
pacientes con BA que presentan un deterioro clnico evidente o dudas diagnsticas.
II
IV
D.2.3.- Resulta til la medicin de la saturacin de oxgeno en los pacientes con BA?
La medicin de la saturacin de oxgeno resulta til en la valoracin inicial o en el control de
los cambios clnicos de los pacientes con BA. Sin embargo, no parece justificada la
monitorizacin rutinaria mantenida.
III
D.2.4.- Existe algn criterio que permita identificar a los pacientes que precisan la
medicin de la saturacin de oxgeno?
Se recomienda la medicin de SatO2 en la valoracin inicial de todos los pacientes y en el
control de cambios clnicos en los pacientes con compromiso respiratorio.
D.2.5.- Qu puntos de corte de la saturacin de oxgeno orientan en el manejo del
paciente con BA?
- Los pacientes con SatO2 > 94% y sin otros signos o sntomas de compromiso respiratorio o
afectacin general pueden ser manejados habitualmente a nivel ambulatorio
- Los pacientes con SatO2 < 92% requieren oxigenoterapia
- En pacientes con SatO2 entre 92 y 94% se valorar individualmente la administracin de
oxgeno y el manejo ambulatorio, considerando conjuntamente otros parmetros: trabajo
respiratorio, alimentacin, ambiente familiar, posibilidad de control, etc.
D.2.6.- Existe algn criterio que permita identificar a los pacientes con BA que
requieren la realizacin de cribado de infeccin bacteriana?
No existen criterios clnicos con suficiente capacidad predictiva como para seleccionar los
casos que se beneficiaran de dichas pruebas; podra considerarse su realizacin en
pacientes con fiebre persistente, edad inferior a un mes o con signos o sntomas de
gravedad.
III y IV
C
IV
III
IV
III y IV
NE
Los nios con dificultad respiratoria grave y/o cianosis y/o SatO2 < 92% deben recibir
O2 suplementario
II-2
III y IV
III y IV
III y IV
III y IV
II-2
GR
III y IV
III y IV
II.2.- Broncodilatadores
NE
GR
I y II-1
II-1
III y IV
I y II-1
IV
II-1
II-1, III y
IV
II-1
II-1
II.3- Corticoides
NE
GR
II-1
II.4- Ribavirina
NE
GR
I y II1
IV
II.5- Antibiticos
NE
GR
II-1
NE
I
GR
A
IV
II.7.- Inmunoglobulinas
NE
GR
II-1
NE
GR
III y IV
II-2 y III
III y IV
II-2 y III
II-1 y III
II-1
IV
III
D
C
IV
II.9. - Fisioterapia
NE
GR
II-1
NE
GR
II-1
II-1
NE
I
GR
A
II-1
II-1
NE
NE
GR
GR
II-1
IIII.3.- Inmunoglobulinas
PV.3.1.- Es eficaz y til la IgIV-VRS como tratamiento preventivo para disminuir la frecuencia y
gravedad de por VRS en poblacin de riesgo?
No se considera til.
III.4. - Palivizumab
PV.4.1.- Es eficaz el palivizumab como tratamiento preventivo para disminuir la frecuencia y
gravedad de por VRS en poblacin de riesgo?
Si eficaz como tratamiento preventivo del ingreso por BA por VRS en poblacin de riesgo. Los
beneficios de palivizumab (reduccin de ingresos) parecen merecer la pena frente a los
perjuicios (no diferencias en efectos adversos), pero no sabemos si frente a los costes (no se
aborda en los ECA).
PV.4.2.- Es efectivo (en estudios observacionales) el palivizumab como tratamiento
preventivo para disminuir la frecuencia y gravedad de la BA?
La efectividad en estudios observacionales parece similar a la eficacia de los EC, considerando que
si es efectivo respecto a la hospitalizacin (aunque con gran heterogeneidad entre pases),
pero no respecto a la frecuencia y gravedad (ingresos en UCI, necesidad de VM y mortalidad).
C.1.- En qu grupo de nios prematuros, por edad gestacional, patologa asociada y edad
postconcepcional, podemos considerar coste-efectiva palivizumab en nuestro medio?
Slo aceptando la asuncin de que palivizumab reduce la mortalidad y el riesgo de asma, este
tratamiento resultara coste-efectivo en los grupos de mayor riesgo. No se ha alcanzado un
consenso. Las opciones propuestas varan desde la ms restrictiva (prematuros de 23-32 SG
con EPC, o sin EPC con mltiples factores de riesgo o con EPC grave) a la ms amplia que
contemplara prematuros 32 SG (con 6 meses de edad) o 28 SG (con 12 meses de edad) o
con EPC activa (con 2 aos de edad) y 32-35 SG (con 6 meses de edad) con dos factores de
riesgo: < a 3 meses en la estacin y hermanos y/o guardera.
C.2.- En qu grupo de nios con cardiopatas congnitas, por tipo de cardiopata y edad
postconcepcional, podemos considerar coste-efectiva palivizumab en nuestro medio?
No se ha alcanzado un consenso. No obstante se ha considerado que su uso podra ser eficiente en
< 2 aos con cardiopata congnita (no corregida o con intervencin paliativa) con alteracin
hemodinmica significativa, en tratamiento con IC, HPT moderada o cardiopatas ciangenas.
C.3.- Son aceptables las asunciones que se han empleado en los modelos econmicos?
Existen dudas sobre la validez de las asunciones de que palivizumab reduce la mortalidad o el riesgo
de asma, ya que no se sustentan en los resultados de ECA, sino que son extrapolaciones a partir de
estudios observacionales sobre riesgos asociados a ingreso por infeccin por VRS.
NE
II-1
GR
B
NE
I/II-1
GR
A/B
II2/III
B/C
No se
establece
nivel de
evidencia
No se
establece
nivel de
evidencia
No se
establece
nivel de
evidencia
1 eleccin
Uso alternativo
Inapropiado
Pruebas Ag
VRS
Ingresados (D)
Urgencias < 3 meses
No rutinaria (C)
RX de trax
No rutinaria (B)
Monitorizacin en
graves (C)
Pacientes
estables (C)
Fiebre persistente
Graves, <1mes (C)
No rutinaria (C)
Sat. O2
Cribado de
infeccin
Inicial (C)
Cambios
1 eleccin
Uso alternativo
Inapropiado
Salbutamol
inhalado
No rutinario (A)
Adrenalina
nebulizada
No rutinario (A)
Bromuro de
ipatroprio
Inapropiado (B)
Corticoides
inhalados
Inapropiado (A)
Corticoides
sistmicos
Moderada-grave con
broncodilatadores (B)
No recomendado (B)
Suero
hipertnico
Ensayo teraputico +
broncodilatador (A)
Uso inapropiado en
BA leves
BA moderada-grave
No rutinario (B)
Heliox
BA grave UCI
Otros inadecuados: antibiticos (B), salbutamol oral (B), metilxantinas (salvo apneas)
1 eleccin
Uso alternativo
Inapropiado
Corticoides
inhalados
Inapropiado (A)
Corticoides orales
Inapropiado (B)
Antileucotrienos
Inapropiado (B)
IgIV-VRS
No recomendado
(B)
Palivizumab
5.647 casos
Edad
Evaluacin inicial
(anamnesis, escala clnica, SatO2)
BA leve
BA moderada
Tto de soporte
Permeabilizacin
va area
SS3% + Salbutamol
(>6 m, atopia,
predominio sibilantes)
Mejora
Tto de soporte
Salbutamol
No mejora
SS3% + Adrenalina
Mejora
Hospitalizacin
Adrenalina/6 h
No mejora
Hospitalizacin
Valorar CPAP
AGRADECIMIENTOS
Grupo Investigador
Grupo de Revisin
Panel de Expertos
del Proyecto aBREVIADo
(BRonquiolitis-Estudio de Variabilidad,
Idoneidad y Adecuacin)
AEP
Hospital de
Torrevieja
Sociedades cientficas
peditricas