VA AREA DIFCIL

ANTICIPADA (VAD-a)

Ameth Assia Cuello

Residente de Anestesiologa y Reanimacin
Universidad de Antioquia
Febrero de 2016
Preparado para viaaerea.net

IMPORTANCIA DE
LA VA AREA
El manejo adecuado de la va area (VA) es
fundamental para una prctica anestsica segura; en
la mayora de los casos su manejo no es complicado,
pero se ha reconocido por muchos aos, que
complicaciones en sta, conlleva a consecuencias
serias:

Daos cerebrales
Ingreso a UCI
VA quirrgica de emergencia
Muerte

Gannon K. Mortality associated with anaesthesia. A case review study. Anaesthesia 1991;46:962966

CASO CLNICO 1
Paciente de gnero masculino, 54 aos de
edad, con cuadro de 3 meses de evolucin de
tos, disfona, disnea progresiva.
Antecedente a resaltar: fumador pesado activo.
El ORL le ordena Nasofibrolaringoscopia
encontrando esta lesin y programan para
biopsia.

CASO CLNICO 2
Paciente de gnero femenino, 66 aos de edad,
con bocio gigante que programan para
tiroidectoma.
Antecedentes patolgicos: HTA, DM-2, ERC-T
Examen fsico: con apertura oral de 3 cms, no
se palpan cartlagos larngeos, cuello con
movilidad reducida

CONTENIDO
DEFINICIONES
EPIDEMIOLOGA
PREDICCIN DE VAD
ALGORITMOS EN VAD-a
ABORDAJE DE LA VAD-a
FUTURO
PUNTOS CLAVE

DEFINICIONES

VAAREA
AREADIFCIL:
DIFCILSituacin en la que un Anestesilogo entrenado
VA
experimenta dificultad con la ventilacin con mscara facial, dificultad
con la intubacin o ambos.
VENTILACIN DIFCIL CON MSCARA FACIAL: Dificultad para brindar
adecuado volumen corriente y mantener SaO2> 90%, debido a
Inadecuado sello, fuga excesiva o resistencia exagerada.

Benumof and Hagbergs Airway Management. Chapter 8: Definition and Incidence of the Difficult Airway. Elsevier,
Philadelphia 2013, 201-208.
MINERVA ANESTESIOL 2005;71:617-57

DEFINICIONES

VA AREAPARA
DIFCIL
DIFICULTAD
USAR SUPRAGLTICO: Cuando se requiere mltiples
intentos de insercin en presencia o ausencia de patologa traqueal, o
no se logra sello, y no es posible ventilar con este dispositivo.

LARINGOSCOPIA DIFCIL: No es posible visualizar ninguna porcin de las

cuerdas vocales despus de mltiples intentos con laringoscopia
convencional o indirecta (Cormack-Lehane III IV)

Benumof and Hagbergs Airway Management. Chapter 8: Definition and Incidence of the Difficult Airway. Elsevier,
Philadelphia 2013, 201-208.
MINERVA ANESTESIOL 2005;71:617-57

DEFINICIONES

INTUBACIN
DIFCIL: Se requieren mltiples intentos en
VA AREA TRAQUEAL
DIFCIL
presencia o ausencia de patologa traqueal para que sea exitosa (ms
de 1 intento). FALLIDA: No es posible intubacin orotraqueal luego de
mltiples intentos (3) o cuando intentan varios laringoscopistas.
DIFICULTAD PARA ACCESO TRANSLARNGEO DE LA VA AREA: cuando se
requieren mltiples intentos o se consume mucho esfuerzo, o cuando la
anatoma no es favorable.

Benumof and Hagbergs Airway Management. Chapter 8: Definition and Incidence of the Difficult Airway. Elsevier,
Philadelphia 2013, 201-208.
MINERVA ANESTESIOL 2005;71:617-57

EPIDEMIOLOGA
Aunque ha habido una reduccin significativa en
la incidencia de complicaciones anestsicas en
las ltimas dcadas, sobretodo desde el uso
masivo y obligatorio de capnografa y
pulsoximetra; los problemas en el manejo de la
VA, continan aportando el 50% de las causas
de dichos eventos.
NA P4 Report and findings of the 4th National Audit Project of The Royal College of Anaesthetists

EPIDEMIOLOGA

British Journal of Anaesthesia 109 (S1): i68i85 (2012)

MORBIMORTALIDAD
1 de 22.000 anestesias generales

23% de las complicaciones

50% de las muertes por complicaciones
en VA
4% de las complicaciones
16% de las muertes por complicaciones
en VA
Larngeas, farngeas, traqueales,
esofgicas, ATM
15-20% de las muertes por
complicaciones en VA
British Journal of Anaesthesia 109 (S1): i68i85 (2012)

INCIDENCIA
VAD-anticipada

Anlisis retrospectivo en base de datos de hospital de Halifax,

Canad, se estudiaron las anestesias generales (excepto
obsttricas) desde Enero 1 de 2002 a diciembre 31 de 2013. Se
encontr una incidencia de intubacin despierto por VAD-a de
1.06%

INCIDENCIA
VAD-anticipada
Evento

Nmero total
(%)

Cirugas bajo anestesia

general

205.623

Manejo de VA con
Supragltico, Mscara
facial o traqueotoma.

59.371 (29%)

Manejo de Va Area con

Intubacin OT o NT

146.252 (71%)

Intubacin despierto (VAD- 1.554 (1.06%)

a)
1.542 (99%)
Intubacin despierto con
Fallida en 32 casos (2%)
fibrobroncoscopio
Can J Anesth/J Can Anesth (2013) 60:10891118

PREDICCIN DE VAD
Todo paciente que es sometido a ciruga, tiene la
posibilidad de presentar un problema en el adecuado
control de la VA durante el procedimiento.
Los problemas de VA representan an el 50% de las
causas de complicaciones anestsicas. Esto justifica el
esfuerzo que hacemos en predecir los pacientes con
potencial VAD.
Rev Chil Anest, 2009; 38: 84-90

VENTILACIN DIFCIL
CON MSCARA FACIAL

Estudio observacional realizado entre 2004 y 2008 en un hospital

de tercer nivel en Michigan. Se reclutaron 53041 pacientes
mayores de 18 aos sometidos a una anestesia general a los que
se realiz intento de ventilacin con mascarilla facial.
Se gradu la dificultad en ventilacin con MF y se evaluaron los
factores asociados.

VENTILACIN DIFCIL
CON MSCARA FACIAL

Anesthesiology 2009; 110:891-7

VENTILACIN DIFCIL
CON MSCARA FACIAL

Anesthesiology 2009;

DIFICULTAD EN EL USO
DE SUPRAGLTICOS
LIMITANTES PARA
INSERCIN DE
SUPRAGLTICO
Apertura oral limitada

Patologa supra o extra

gltica (Hipertrofia
amgdala lingual)
Patologa gltica o
subgltica
Columna cervical fijada en
flexin
Presin cricoidea
Anesth Analg 1996;82:129-33)
Archivo fotogrfico del Grupo de VAD de la Universidad de Antioquia

DIFICULTAD EN EL USO
DE SUPRAGLTICOS

Estudio observacional prospectivo, diseado para evaluar las

fallas en el uso de la LMA unique (desde su insercin hasta
terminar el procedimiento, lo cual conlleva a hipoxemia,
desaturacin y no ventilacin del paciente) y la necesidad de IOT
de esos pacientes. Se realiz estudio de 2006 a 2009, se
incluyeron 15795 pacientes. De estos, se report falla en el 1.1%
de los pacientes.

DIFICULTAD EN EL USO
DE SUPRAGLTICOS
Los principales factores asociados
fueron:

IMC > 29 kg/m2

Anesthesiology 2012; 116:121726

DIFICULTAD EN ACCESO
TRANSLARNGEO
PREDICTORES DE DIFICULTAD PARA
ACCESOS TRANSLARNGEOS
PARA IDENTIFICAR
MCT

PARA ACCESO A
TRQUEA

Sexo femenino

Cuello corto y
ancho

Menores de 8 aos

Patologa de base

Cuello corto y ancho

Fijacin cervical

Patologa de base
(inflamacin,
irradiacin,
induracin, tumores)
Anesthesiology Clin 33 (2015) 257278

DIFICULTAD EN ACCESO
TRANSLARNGEO

Estudio con 23 residentes de anestesia desde 1er ao sin

conocimientos en ecografa, hasta Fellows, para que se
evaluaran entre ellos e identificaran membrana cricotiroidea.
Primero les mostraron un video tutorial y les ensearon como
hacerlo en un laboratorio durante 4 horas, para que luego entre
ellos se evaluaran.

DIFICULTAD EN ACCESO
TRANSLARNGEO

Se exploraban en eje axial y

sagital y marcaban donde
crean
que
estaba
la
membrana cricotiroidea.
Anaesthesia, 2010, 65, pages 889894

DIFICULTAD EN ACCESO
TRANSLARNGEO

La media de longitud de la MCT en el eje sagital fue 13.9 mm.

El promedio de diferencia entre los operadores al identificar el

centro de la MCT fue de 0.91 mm en el eje sagital y 1.04 mm
en el eje axial, lo cual hace muy precisa la ecografa.

No se encontr que la obesidad, cuello corto o grueso fuera un

impedimento para esto.

Anaesthesia, 2010, 65, pages 889894

LARINGOSCOPIA E
INTUBACIN DIFCIL
En aras de simplificar y encontrar un predictor nico reproducible para VAD,
mltiples autores han propuesto predictores de intubacin difcil, pero dada
la baja incidencia del evento, son imprecisos para el Diagnstico.

Metaanlisis de 2005 publicado en Anestesiology, se

incluyeron 35 estudios, mas de 54000 pacientes. La
incidencia total de IOT difcil de 5.8%, se evaluaron
diversos predictores.

LARINGOSCOPIA E
INTUBACIN DIFCIL
PREDICTOR POR
HISTORIA CLNICA

RIESGO

Historia de intubacin
difcil previa

24% presentan nueva

IOT difcil. OR: 16

SAHOS

Presente hasta en el 16%

de IOT difcil

Obesidad
(IMC > 30 kg/m2)

Sensibilidad: 7.5%
VPP: 6.4%

Irradiacin de cabeza y
cuello

Aumenta 2 a 5 veces el
riesgo de IOT difcil

Malformaciones
congnitas

Segn patologa > 2 a 10

veces el riesgo de IOT
difcil
Aumenta 2 a 5 veces el
riesgo de IOT difcil

Trastorno obstructivo
de Va Area
Anesthesiology 2005;
103:42937

LARINGOSCOPIA E
INTUBACIN DIFCIL
PREDICTORES POR
EXAMEN FSICO
Mallampati y
modificado

III o IV

Distancia
Tiromentoniana

< 6cms

Distancia
Esternomentonia
na

< 12 cms

Distancia
interincisivos

< 4 cms

ngulos de
movilidad cervical

< 80

Scores: Wilson,
El-Ganzouri, Nath

> 5 puntos

Anesthesiology 2005;
103:42937

POSITIVO

EVENTO A PREDECIR

Cormack Lehane: III IV

LARINGOSCOPIA E
INTUBACIN DIFCIL
MALLAMPATI: Paciente sentado, apertura oral mxima,
protrusin de lengua sin esfuerzo fonatorio, se evala
segn estructuras visibles

Sensibilidad: 49%
Anesthesiology 2005;
103:42937

Especificidad: 84%

LARINGOSCOPIA E
INTUBACIN DIFCIL
Distancia Tiromentoniana y Esternomentoniana: Se
evala con el paciente en hiperextensin cervical desde el
mentn a la escotadura superior del cartlago tiroides y hasta
la escotadura esternal respectivamente.

Anesthesiology 2005;
103:42937

Sensibilidad: 20%

Sensibilidad: 62%

Especificidad: 94%

Especificidad: 82%

LARINGOSCOPIA E
INTUBACIN DIFCIL
Apertura Oral:
midiendo distancia
interincisivos

Protrusin
mandibular: se
evala desplazamiento
de incisivos inferiores
sobre superiores.

Sensibilidad: 22%

Sensibilidad: 26%

Especificidad: 97%

Especificidad: 96%

Anesthesiology 2005;
103:42937

LARINGOSCOPIA E
INTUBACIN DIFCIL
Protrusin
mandibular

Sensibilidad: 46%
Anesthesiology 2005;
103:42937

Especificidad: 89%

LARINGOSCOPIA E
INTUBACIN DIFCIL
El rendimiento diagnstico de
estos predictores mejora al
combinarlos; cuando un
paciente tiene 3 o ms factores
el Odds Ratio (OR) aumenta a 8
y mejora el Valor predictivo
positivo (VPP) a ms del 60%
Anesthesiology 2005;
103:42937

PREDICCIN DE
VA AREA DIFCIL

Estudio prospectivo con datos de 37 departamentos de

anestesia de Dinamarca, en cirugas electivas de junio de
2008 a junio de 2011.

En la valoracin preanestsica, se deja a juicio clnico del

anestesilogo definir con SI o No, si considera que el paciente
tiene riesgo de VAD-a

Se correlacionaba la informacin con lo encontrado durante

PREDICCIN DE
VA AREA DIFCIL

Anaesthesia 2015, 70, 272281

PREDICCIN DE
VA AREA DIFCIL
El juicio clnico mostr una
baja sensibilidad para predecir
VAD.
Siempre
se
debe
estar
preparado para una VAD no
anticipada
Anaesthesia 2015, 70, 272281

SITUACIONES
ESPECIALES

Aunque no se ha demostrado en la literatura que las maniobras para el

manejo de VA en pacientes con trauma de columna cervical conlleve a
lesin medular, la conducta tomada por las diversas sociedades a nivel
mundial es asumir estos pacientes como VAD-a y evitar maniobras que
conducen a hiperextensin del cuello.
Es prudente seguir dichas recomendaciones.

ALGORITMOS VAD
ANTICIPADA
En cuanto al manejo de la VAD no anticipada, se han
desarrollado diversos algoritmos de manejo con complejidad
variable entre ellos.
Pero en lo referente a la VAD anticipada, existe un mayor
consenso, y se hace nfasis en 2 aspectos:
Siempre solicitar ayuda para el abordaje de la VA de
estos pacientes.
El aseguramiento de la va area de estos pacientes es
DESPIERTO.
Veamos ejemplos:

ALGORITMOS VAD
ANTICIPADA
Algoritmo Sociedad
Americana de Anestesiologa
(ASA)

Algoritmo Sociedad Italiana de

Anestesiologa (SIAARTI)

ALGORITMOS VAD
ANTICIPADA

Algoritmo Sociedad
Canadiense de
Anestesiologa (ASA)

ABORDAJES DE VAD
ANTICIPADA
TCNICA
Intubacin con
fibrobroncoscopio
Intubacin con
Videolaringoscopio

Descripcin
Paciente colaborador
Anestesia en VA y
sedacin
Valva Macintosh
Valva Angulada

Dispositivo
Segunda generacin
supragltico para
intubacin
Intubacin retrgrada Cuando no es posible
con los otros mtodos
Va area
translarngea en
paciente despierto
Can J Anesth/J Can Anesth (2013) 60:11191138

Cricotiroidotoma
Traqueostoma

CARRO DE VA
AREA DIFCIL
CONTENIDO DEL CARRO DE VAD
Laringoscopio con valvas de diferente tamao,
rectas y curvas
Videolaringoscopio
Tubos traqueales de diversos tamaos
Guas (para intubacin, de intercambio)
Dispositivos supraglticos (LMA y de segunda
generacin)
Fibrobroncoscopio flexible
Equipo para VA Translarngea (IR, Crico, Traqueo)
Capngrafo
Anesthesiology 2013; 118:251-70

SEDACIN PARA
INTUBACIN DESPIERTO

Revisin sistemtica de la literatura de diversos

esquemas de sedacin evaluados para realizar
procedimientos de abordaje de va area en
pacientes con prediccin de VAD.

SEDACIN PARA
INTUBACIN DESPIERTO
Es seguro y adecuado el uso de sedacin
Remifentanilo o con Dexmedetomidina como terapia
nica para la intubacin con FBC en pacientes con
VAD, con claros beneficios sobre elegir Propofol,
Benzodiacepinas o Ketamina.
DOSIS RECOMENDADAS

Remifentanilo: Bolo
0.075 0.1 ug/kg/m

Dexmedetomidina: Bolo 1 ug/kg en 10 min, con

infusin 0.7 ug/kg/h

0.75 1 ug/kg, con infusin

ANESTESIA DE
LA VA AREA
Lidocana gel al 2% +
Oximetazolina al
0.05%

Lidocana spray

J Clin Anesth 1992;4:382-385

Archivo fotogrfico del Grupo de VAD de la Universidad de Antioquia

ANESTESIA DE
LA VA AREA
Bloqueos con Lidocana al
2%

Laringeo
superior

Laringeo
recurrente
(Translarngeo)

J Clin Anesth 1992;4:382-385

Archivo fotogrfico del Grupo de VAD de la Universidad de Antioquia

ABORDAJES DE LA
VA AREA DIFCIL
ANTICIPADA

FIBROBRONCOSCOPIO

Empleado en la prctica anestsica desde 1964.

Permite intubacin segura en pacientes despiertos y no
despiertos.
Dentro de primera lnea de eleccin para intubacin
despierto.
Buena curva de aprendizaje: 10 FBC en pacientes SIN VADanticipada.
Fiberoptic Intubation: An Overview and Update. Respiratory Care. June 2014 Vol 59 No 6

FIBROBRONCOSCOPIO
INDICACIONES
COMUNES
Intubacin difcil
conocida

CONTRAINDICACIONES
Paciente que no acepta

Sospecha de Intubacin No se cuenta con el

difcil (historia de
entrenamiento
intubacin difcil, AO
limitada, DTM corta)
Columna cervical
inestable

Poca probabilidad de
xito (obstruccin de la
VA superior)

Anormalidades
Paciente con trauma
anatmicas:
complejo
- Anomalas congnitas
- Tumores de cabeza y
cuello
Trauma:
Aumento de sangrado
- De cara/cuello
o secreciones
Fiberoptic Intubation:
An Overview
Update. Respiratory Care. June 2014 Vol 59 No 6
- De
la vaandarea

VIDEOLARINGOSCOPIOS
Para realizar una adecuada laringoscopia directa o
convencional con el uso de las valvas Macintosh y Miller se
requiere realizar entre otras cosas:
Alineacin de los 3 ejes (oral, farngeo y larngeo) y
traccin de Hioides y tejidos blandos para conseguir buen
Cormack y xito en la intubacin.

Estas maniobras pueden no ser posibles o generar efectos

adversos en algunos pacientes (Trauma de columna
cervical por ejemplo).
Benumof and Hagbergs Airway Management. Chapter 25: Video Laryngoscopes. Elsevier, Philadelphia 2013, 536548.

VIDEOLARINGOSCOPIOS

Con el uso de valvas anguladas, que solo permiten visin

indirecta de la glotis, se evita realizar esas maniobras
mencionadas y por tanto mejor tolerable para los pacientes.
Visin de 60 versus 15 de laringoscopia directa
Benumof and Hagbergs Airway Management. Chapter 25: Video Laryngoscopes. Elsevier, Philadelphia 2013, 536548.

VIDEOLARINGOSCOPIOS
Dispositivos con una videocmara miniatura incorporada en
la parte distal de la hoja del laringoscopio desde donde la
imagen es transmitida a una pantalla externa o Dispositivos
en los cuales la imagen es transmitida por un haz de fibra
ptica o por un sistema de prismas a un dispositivo de
almacenamiento como un sistema de video o un lente.

Benumof and Hagbergs Airway Management. Chapter 25: Video Laryngoscopes. Elsevier, Philadelphia 2013, 536548.

CLASIFICACIN
VIDEOLARINGOSCOPIOS
VALVA MACINTOSH
Permite laringoscopia
directa e indirecta

C-mac, V-mac
McGrath MAC
Glide Scope Direct
Pentax

VALVA ANGULADA
Solo laringoscopia
indirecta
No realiza traccin
Ms anatmico
Menor trauma
C-mac D-Blade
McGrath Series 5
Glidescope Cobal,
Ranger
King Vision
Airtraq

Benumof and Hagbergs Airway Management. Chapter 25: Video Laryngoscopes. Elsevier, Philadelphia 2013, 536548.

EJEMPLOS
VALVA MACINTOSH

VALVA ANGULADA

EVIDENCIA
VIDEOLARINGOSCOPIOS

Revisin sistemtica realizada en 2012, se incluyeron 77

estudios segn tipos de pacientes:

No seleccionados: pacientes sin predictores de VAD ni

antecedente de VAD.
Alto riesgo de VAD: por predictores o por uso de collar
cervical.
Laringoscopia directa difcil documentada previamente
(Cormack III IV)

VIDEOLARINGOSCOPIOS
Se encontr

Pacientes con VA normal,

Cormack I-II:
No hubo diferencias
entre VL y
Laringoscopia
convencional

Healy et al. BMC Anesthesiology 2012, 12:32

Pacientes con VAD

anticipada:
Mayor tasa de xito
de IOT
Menor tiempo para
IOT
Mayor probabilidad
de Cormack I-II con
VL

VIDEOLARINGOSCOPIOS
Incluidos en los algoritmos de todas las sociedades
de Anestesia

VIDEOLARINGOSCOPIOS
Cada vez ms empleados, como en Canad, que
estiman que en 2015 realizan 100% de
laringoscopias con Videolaringosopio

Can J Anesth/J Can Anesth (2013) 60:10891118

DISPOSITIVOS
SUPRAGLTICOS
Dispositivos mnimamente invasivo diseado para el manejo de
la va area en el paciente inconsciente. La Mscara Larngea
Clsica consiste en una Mscara inflable equipado con un tubo
que sale de la boca para permitir la ventilacin de los pulmones.
La mscara se ajusta contra los tejidos supraglticos, ocupando
el espacio de la hipofaringe, formando un sello por encima de la
glotis.

Anesth Analg 2012;114:349 68

DISPOSITIVOS
SUPRAGLTICOS
SUPRAGLTICOS SEGUNDA GENERACIN

Mayor presin de sello, canal de aspiracin gstrica y

protector de mordida

Estudiados en el manejo de paciente con VAD anticipada

Permiten IOT a travs del dispositivo (a ciegas y con FBC)

Reportes de muchos casos de intubacin despierto

Incluidos en todos los algoritmos de manejo de VAD

Respir Care 2014;59(6):920 932.

DISPOSITIVOS
SUPRAGLTICOS

Ensayo clnico comparando Intubacin

despierto con FBC vs Induccin e
intubacin a ciegas con Fasctach:

Tasas de xito de intubacin similar:

100%
Comportamiento
hemodinmico
y
SaO2: Similar
No hubo complicaciones en ninguno de
los grupos
Las diferencias en la Tabla 4:

DISPOSITIVOS
SUPRAGLTICOS

La recomendacin de su uso en
VAD-anticipada, es servir como
gua para intubacin a travs de
este

dispositivo

fibrobroncoscpica.

Respir Care 2014;59(6):920 932.

con

gua

INTUBACIN
RETRGRADA
INDICACIONES CLNICAS
(Situaciones de Intubacin difcil anticipada)
Trismus
Apertura oral limitada: con incisivos superiores
prominentes
Anomalas congnitas: que causen
micrognatia, cuello corto, lengua grande,
limitacin de movimientos cervicales
Trauma: maxilofacial, de columna cervical
Tumores: lengua, mandbula, piso de la boca,
faringe, laringe
Infecciones: abscesos retrofarngeos, epiglotitis
aguda
Alteraciones articulares: Artritis Reumatoidea,
Espondilitis Anquilosante, inestabilidad cervical
Otros: SAHOS, Microstoma, Quemaduras en
Retrograde tracheal intubation. Anaesthesia, 2009, 64, pages 10941104
cara/cuello

INTUBACIN
RETRGRADA
Sus indicaciones, se pueden realizar con FBC,
pero en ocasiones la FBC no est disponible o
no es posible realizarla (Sangrado).
La intubacin retrgrada (ITR) consiste en una
tcnica de manejo de la va area difcil
mnimamente invasiva.

La curva de aprendizaje es plana, con un alto

nivel de retencin de la habilidad aprendida.
Retrograde tracheal intubation. Anaesthesia, 2009, 64, pages 10941104

TCNICA CON
GUA METLICA

Archivo fotogrfico del Grupo de VAD de la Universidad de Antioquia

VA AREA
TRANSLARNGEA

Anesthesiology Clin 33 (2015) 279290

Can J Anesth/J Can Anesth (2013) 60:11191138

VA AREA
TRANSLARNGEA

En hospital de Suiza de 560 camas, estudio

prospectivo de octubre de 2002 a julio de
2004.

Se
programaron
21915
anestesias
generales, con 15377 IOT, de los cuales se
defini que 1238 (8%), requeran intubacin
despierto.

En 11 pacientes no era posible utilizar FBC y

se realiz traqueo despierto (por infeccin,
tumores y trauma), todas exitosas.

GOLD ESTNDAR?
An los textos clsicos nos dicen:

Pero es as en todos los casos?....

Benumof and Hagbergs Airway Management. Chapter 11: Preparation of the patient for awake intubation. Elsevier,
Philadelphia 2013, 243-264.

GOLD ESTNDAR?

RCT de pacientes >18 aos, a Cx maxilofacial, C-mac vs FBC

Inclusin: Mallampati 4, AO < 2.5 cms (>1.3 cms), Historia de intubacin difcil,
obstculo en VA (ej: tumor)

Anestesilogos 1 ao experiencia en Cx maxilofacial, al menos 20 IOT con C-mac

y 50 guiadas con FBC

Se realizaba sedacin con midazolam + remifentanilo, anestesia tpica con

lidocana y O2 por cnula

GOLD ESTNDAR?

GOLD ESTNDAR?

No hubo diferencias en tasas de

xito (99% ambos).

En ningn grupo se presentaron

complicaciones
hemodinmicas,
desaturacin < 90% o recuerdo del
evento.

Hubo gran diferencia

tiempos de realizacin

en

los

GOLD ESTNDAR?
VIDEOLARINGOSCOSC
OPIOS

FIBROBRONCOSC
OPIO
VENTAJAS

VENTAJAS

DESVENTAJAS

DESVENTAJAS

Tasas de xito

Operador
dependiente

Colaboracin del
paciente

Despierto y
dormido

Colaboracin del
paciente si
despierto

Dormido <
efectivo que
despierto

Valvas
Macintosh y
anguladas

Secreciones

Secreciones

Costos

Curva de
entrenamiento

Menor curva de
entrenamiento

Menos tiempo

Costos

Tasas de xito

Operador
dependiente

Versatilidad

Permite
oxigenacin

Disponible

RETOMANDO
CASO CLNICO 1

No

se

consideran

alternativas

prudentes

FBC,

Videolaringoscopio, Supraglticos ni Intubacin retrgrada.

Dada

localizacin

traqueostoma

de

despierto,

lesin,

se

se

realiza

decide

realizar

sedacin

con

Dexmedetomidina y anestesia tpica de la va area. Se

realiza procedimiento con xito.

RETOMANDO
CASO CLNICO 2
Programada para tiroidectoma, no se identificaba
membrana CT
Se emplea
identificarla
marcarla
Se
realiza Ecografa
analgesiapara
tpica
de va yarea,
para
visualizar con videolaringoscopio
despierta.
Se
procede
con
intubacin
videolaringoscopio

en paciente
guiada
por

RETOMANDO
CASO CLNICO 2

EXTUBACIN DE
PACIENTES CON VAD
Los problemas en la extubacin representan hasta el 30% de
las complicaciones en el manejo de va area.

British Journal of Anaesthesia 109 (S1): i68i85 (2012)

EXTUBACIN DE
PACIENTES CON VAD

Por esto,
esto, la
la sociedad
sociedad de
de VAD
VAD del
del reino
reino unido
unido dise
dise unas
unas guas
guas para
para
Por
extubacin segura
segura para
para todo
todo paciente
paciente tanto
tanto de
de anestesia
anestesia como
como de
de UCI
UCI que
que
extubacin
requiri IOT,
IOT, detallando
detallando por
por pasos
pasos las
las medidas
medidas aa tomar
tomar de
de acuerdo
acuerdo aa los
los
requiri
riesgos que
que tenga
tenga el
el paciente
paciente de
de VAD.
VAD.
riesgos

EXTUBACIN DE
PACIENTES CON VAD

A FUTURO

La ecografa
ecografa cada
cada vez
vez cobra
cobra mayor
mayor fuerza
fuerza en
en la
la prctica
prctica anestsica,
anestsica, yy uno
uno
La
de sus
sus campos
campos de
de accin
accin con
con evidencia
evidencia creciente
creciente es
es el
el manejo
manejo de
de la
la Va
Va
de
area
area

A FUTURO
USOS DE ECOGRAFA EN MANEJO DE VA AREA
Predecir tamao de TOT al medir dimetro subgltico
Evaluar mal posicin rotacional de Mscara Larngea
Evaluar adecuada posicin de TOT
Definir tamao y posicin de membrana cricotiroidea
Evaluar cuerdas vocales, tamao de lengua
Evaluar tejidos blandos en cuello (Grasa pretraqueal)
Evaluar ventilacin, presencia de pneumotrax
(Ecografa pulmonar)
Evaluar contenido gstrico (Riesgo de bronco-aspiracin)
World J Clin Cases 2015 November 16; 3(11): 926-929

A FUTURO
Dispositivo que permite un
aporte
de
oxgeno
a
presin positiva durante la
ventilacin e intubacin y
la extubacin bajo una
visin continua, con una
cmara ligera Videotrack
reutilizable que se adapta
rpidamente.
TOTALTRACK VLM

An pendiente de ensayo
clnico

PUNTOS CLAVE
VAD es un escenario raro, para el cual debemos estar
preparados
Predictores de VAD con baja sensibilidad solos, siempre
combinarlos

Solicitar ayuda ante casos de VAD

Contar con las herramientas de carro de VAD y entrenarse
en su uso

VAD-anticipada: abordaje despierto

PUNTOS CLAVE
Videolaringoscopios similar tasa de xitos de ITO a FBC,
con menor tiempo en pacientes con apertura oral
adecuada (>1.8cm)
Los Videolaringoscopios con ventajas en paciente
dormido con o sin relajante
Supraglticos de 2da generacin para IOT a ciegas o con
gua FBC
Recordar accesos translarngeos, incluyendo la IR como
alternativas
A futuro: Nuevos dispositivos, uso de ecografa cada vez
con mayor evidencia

GRACIAS.
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comentarios
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