Cirrosis

Henry Alberto Martnez Mndez

Interno FUJNC
Medicina Interna
Hospital Universitario de la Samaritana

DEFINICION
La cirrosis es el estadio final de todas las
enfermedades hepticas crnicas progresivas.
Es un proceso difuso caracterizado por la
prdida de parnquima heptico, formacin de
septos fibrosos y de ndulos de regeneracin
que causan la distorsin de la arquitectura y
anatoma vascular normal.

EPIDEMIOLOGIA
Suele manifestarse hacia la cuarta o quinta

dcada de la vida.
Ms frecuente en el sexo masculino:
virus de las hepatitis y el etilismo

La raza negra, el hbitat urbano y el menor nivel

econmico parecen ser factores significativos de
riesgo del desarrollo de cirrosis.

ETIOLOGIA
Metablica-txica
Alcohol
Enfermedad de hgado graso no alcohlico

(resistencia a la insulina, sndrome

metablico)
Cirrosis infantil de la India

ETIOLOGIA
Infecciosa
Virus de las hepatitis VHB, VHC y VHD
Eschistosomiasis

ETIOLOGIA
Autoinmune
Hepatitis autoinmune
Cirrosis biliar primaria
Colangitis autoinmune
Sndromes de solapamiento o superposicin

ETIOLOGIA
Gentico-hereditaria
Hemocromatosis hereditaria
Enfermedad de Wilson
Dficit de 1-antitripsina
Fibrosis qustica

ETIOLOGIA
Enfermedades biliares
Cirrosis biliar secundaria (obstruccin biliar

por estenosis, litiasis de larga evolucin)

Colangitis esclerosante primaria
Colangiopata isqumica
Ductopenia
Atresia de vas biliares
Sndrome de Alagille

ETIOLOGIA
Vascular
Insuficiencia cardaca crnica derecha

(cirrosis cardiaca)
Pericarditis constrictiva crnica
Sndrome de Budd-Chiari

ETIOLOGIA
Criptogentica: 5 10 %

Aproximadamente el 60-70% de las cirrosis

criptogenticas se desarrollan en el contexto

de resistencia a la insulina y sndrome
metablico.

PATOGENIA
Mecanismos Fisiopatolgicos:
1. Necrosis o lisis de hepatocitos
2. Fibrogenesis (deposito matriz extracelular)
3. Cambios en le crecimiento celular
4. Alteracin vasculares y circulatorias

HISTORIA NATURAL

Cirrosis compensada
Los factores pronsticos de mortalidad que se

identifican con una mayor frecuencia en esta

fase compensada estn relacionados con la
presencia de hipertensin portal (recuento de
plaquetas, tamao del bazo o presencia de
varices)

Cirrosis descompensada
Ascitis - Hemorragia por varices - Encefalopata
heptica Ictericia

Factores pronsticos de mortalidad

Disfuncin circulatoria
Deterioro de la funcin renal
Presencia de hepatocarcinoma
Mayor deterioro de la funcin heptica

Cirrosis descompensada
ESTADIO 1
Se caracteriza por la ausencia de varices

esofgicas y de ascitis.
Tasa de mortalidad es inferior al 1% por ao.

Cirrosis descompensada
ESTADIO 2
Se caracteriza por la presencia de varices

esofgicas sin ascitis y sin sangrado.

Tasa de mortalidad es del 3,4% por ao.

Cirrosis descompensada
ESTADIO 3
Se caracteriza por la presencia de ascitis con o

sin varices esofgicas en un paciente que

nunca ha sangrado.
Tasa de mortalidad es del 20% por ao

Cirrosis descompensada
ESTADIO 4
Se caracteriza por hemorragia digestiva por

varices con o sin ascitis.

Tasa de mortalidad anual es del 57%

Alrededor del 50% de estos fallecimientos

ocurren en las 6 semanas posteriores al episodio
inicial de sangrado digestivo.

CLASIFICACION
Anatomopatolgica
METAVIR
Estadio F0 con ausencia de fibrosis
Estadio F1 con fibrosis portal
Estadio F2 con fibrosis peri-portal
Estadio F3 con fibrosis en puentes
Estadio F4 que representa la cirrosis heptica.

CLASIFICACION

CLASIFICACION

CLASIFICACION
Hemodinmica
HIPERTENSION PORTAL

Se define por un aumento del gradiente de

presin venosa heptica (GPVH) por encima

de valores normales (1-5 mm Hg)
Clnicamente significativa por encima de 10 mm
Hg.

CORRELACION DE
CLASIFICACIONES

Hipertensin Portal
Resulta de una combinacin de mayor

afluencia venosa portal y aumento de la

resistencia al flujo sanguneo portal.

GPVH > de 20 mm Hg = Hemorragia por

varices y del desarrollo de ascitis

refractaria, hiponatremia y sndrome
hepatorrenal.

Hipertensin Portal
Causas Prehepaticas
Incluyen trombosis de la vena esplnica y

trombosis de la vena porta.

Estas condiciones son comnmente asociadas
con Estados de hipercoagulabilidad y con
malignidad (por ejemplo, el cncer de
pncreas).

Hipertensin Portal
Causas Intrahepticas

Presinusoidal, sinusoidal y postsinusoidal

La causa presinusoidal mas comn es la

esquistosomiasis - Schistosoma mansoni (Hemorragia variceal no cirroitca)

La causa sinusoidal clsica de la hipertensin portal
es la cirrosis.
La condicin postsinusoidal clsica es una entidad
conocida como enfermedad veno-oclusiva.

Hipertensin Portal
Causas Posthepaticas
Insuficiencia cardaca crnica
Insuficiencia tricspide
Obstruccion de las venas hepticas y de la

vena cava inferior.

Sindrome de BUDD-CHIARI
(Dolor abdominal Hepatomegalia ascitis)

Hipertensin Portal
Causas de ascitis No
peritoneal
Hipertensin portal
intraheptica

Ejemplos
-Cirrosis
-Insuficiencia heptica
fulminante
-Enfermedad veno-oclusiva

Hipertensin portal
extraheptica

-Obstruccin de la vena
heptica
(Sndrome de Budd-Chiari)
-Insuficiencia cardaca

Encefalopata heptica

Los sntomas de la encefalopata heptica pueden observarse en hasta el 70% de los

pacientes con cirrosis.
Grado 0 - subclnica; estado mental normal pero mnimos cambios en la funcin

intelectual, memoria, concentracin, coordinacin

Grado 1 - leve confusin, euforia o depresin, disminucin de atencin, disminucin

de la capacidad de realizar tareas mentales, irritabilidad, trastorno del patrn del sueo
Grado 2 - somnolencia, letargo, graves dficits en capacidad de realizar tareas

mentales, cambios de personalidad obvio, conducta inapropiada, desorientacin

intermitente (generalmente con respecto a la vez)
Grado 3 - somnolienta; incapacidad para realizar tareas mentales; desorientacin en

cuanto a tiempo y lugar; marcada confusin; amnesia; ocasionales ataques de rabia;

discurso est presente pero incomprensible
Grado 4 - Coma, con o sin respuesta a estmulos dolorosos

Manifestaciones cutaneas
Ictericia, telangiectasias ("piel de papel

moneda"), eritema palmar, uas blancas,

desaparicin del vello de la piel y acropaquia,
especialmente en el sndrome
hepatopulmonar.

Manifestaciones hematologicas
Anemia por deficiencia de folato
Hiperesplenismo Trombocitopenia
Coagulopatia ( II VII IX X )

INDICES DE MORTALIDAD

INDICES DE MORTALIDAD

TRATAMIENTO
Terapias mdicas especficas pueden aplicarse a

muchas enfermedades del hgado en un

esfuerzo para disminuir los sntomas y prevenir
o impedir el desarrollo de la cirrosis.
Prednisona y azatioprina para la hepatitis

autoinmune
Interfern y otros agentes antivirales para la
hepatitis B y C,
Acido ursodeoxiclico para la cirrosis biliar
primaria

TRATAMIENTO
Ascitis
Restriccion de sodio < 2000 mg dia
Refractarias < 500 mg dia
Desnutricion proteo-calorica

Diureticos (espirinolactona): bloqueo de

receptores de aldosterona por 24 horas.

Dosis 50 300 mg dia
(hipercaliemia ginecomastia)

TRATAMIENTO
Albumina

25g dos veces al da adems de proporcionar terapia

continua con espironolactona.
1g/kg y cefotaxima diario experimentaron un menor
riesgo de insuficiencia renal y una tasa ms baja de
mortalidad hospitalaria

TRATAMIENTO
Paracentesis de gran volumen
Terapia diurtica agresiva es ineficaz en el
control de ascitis en aproximadamente 5-10%
de los pacientes.
LeVeen - Denver

TRATAMIENTO
Encefalopatia
Hiptesis de amonaco
Hiptesis de cido gamma aminobutrico
Lactulosa
Disacrido no absorbible estimula el paso de
amonaco de los tejidos en el lumen del intestino
e inhibe la produccin de amoniaco intestinal.

30mL por va oral una vez o dos veces diarias

TRATAMIENTO
Tratamiento con sulfato de zinc 220 mg por va oral dos

veces al da puede mejorar la disgeusia y puede

estimular el apetito.
La colestiramina es el pilar del tratamiento para el

prurito de la enfermedad heptica.

La suplementacin con calcio y vitamina D es

importante en pacientes de alto riesgo para la

osteoporosis, especialmente los pacientes con colestasis
crnica o cirrosis biliar primaria y los pacientes que
reciben corticosteroides para la hepatitis autoinmune.

Sndrome Hepatorrenal
El sndrome hepatorrenal es causado por la

vasoconstriccin de arterias renales grandes y

pequeas y la perfusin renal que resulta
deteriorada.
Tipo 1 progresin rpida
Tipo 2 progresin lenta

Sndrome Hepatorrenal
Sndrome hepatorrenal se diagnostica cuando

existe una tasa de aclaramiento de creatinina

de menos de 40mL/min o cuando un nivel de
creatinina srica mayor de 1,5 mg/dL, un
volumen de orina de menos de 500 mL/da y
un nivel de sodio de la orina de menos de
10mEq/L estn presentes.

Sindrome
Hepatopulmonar
En esta condicin, las anastomosis arteriovenosas pulmonares

resultan en derivacin arteriovenosa.

Ecocardiograma: Es la prueba ms sensible y especfica para

diagnosticar SHP,
Las microburbujas que se inyectan a nivel de la aurcula
derecha, en condiciones normales no se observan en la
circulacin izquierda debido a que son atrapadas en la
circulacin pulmonar.
Pero cuando existen comunicaciones arteriovenosas anmalas
de ms de 8 mum, las microburbujas (de 6-9 mum) pasan a la
circulacin izquierda y pueden ser observadas en la aurcula
izquierda, lo cual se observa hasta en el 80% de los pacientes
con SHP.