CASO 1
CASO 2
Motivo de consulta Mujer de 85 aos consulta por Mujer de 85 aos de edad que
dolor tipo clico en
acude por fiebre de 40c de menos
hipocondrio derecho y vmitos. de 24 horas de evolucin.
Situacion basal
Tratamiento
habitual
ANTECEDE
NTES
PERSONAL
ES
CASO 1
CASO 2
-HTA
-No DM
-Hipercolesterolemia Esencial
- Obesidad
-Insuficiencia Renal Cronica Grado III
-IVP
-Artrosis Generalizada
- HTA
- No DM ni dislipemia
- Obesidad
- Hipotiroidismo
- Sindrome apnea - hipoapnea del
sueo
- Temblor esencial
- En el 2008 neumonia en LM.
EN
Constantes: T:37.2, FC:68, TA:94/53,
URGENCIA SO2:96 % g.n a 3l
S
A.C: rimto cardiaco regular, soplo
sistlico
A.P: eupneica, MVC, crepitantes
bibasales
ABD: blando, depresible, RHA+, no se
palpan masas ni VMG, no singos de
irritacin peritoneal, Murphy negativo,
Blumberg negativo, dolor a la
palpacin en H.D y epigastrio
Analtica en urgencias: Leucocitos
17.10 N (80.7%), hemates:3.6,
Hb:11.10 creatinina 3.61 mg/dl , urea
135 mg/dl , K : 6.1.
ECOGRAFIA
ABDOMINAL
CASO 1
CASO 2
Hgado de tamao y
morfologa
normal.Vescula de
paredes finas con
escaso material
ecognico en su
interior en probable
relacin con barro
biliar. Va biliar no
dilatada.Bazo de
tamao y morfologa
normal.Riones de
tamao y morfologa
sin alteraciones. No
hidronefrosis.No
liquido libre
intraperitoneal.
CONCLUSION: Barro
biliar.
CASO 1
CASO 2
TRATAMIENTO
ORIENTACIN
DIAGNOSTICA
CASO 1
CASO 2
EVOLUCION: DIA 5
Afebril y estable
hemodimanicamente Sat02aa 99%
ANALITICA
CASO 1
TAC
VB distendida con paredes engrosadas y
abdomin discreta infiltracin de la grasa
al
perivesicular. La pared vesicular se
interrumpe en tres puntos dnde forma
colecciones perivesiculares, una de 2
cm en contacto con el antro, otra
laminar de 5 mm de grosor desde el
fundus con extensin perihepatica
anterior y varias pequeas
subcentimetricas en la cara de contacto
con el higado y con extensin
intrahepatica en segmento 5-4. Todo
ello compatible con colecistitis aguda
complicada. Va biliar no
dilatada.Pequea cantidad de liquido
intraperitoneal periheptico y en
douglas.Hgado homogneo de tamao
normal.Pncreas, bazo, suprarrenales
sin alteraciones.No adenopatas
intraperitoneales aumentadas de
tamao.Derrame pleural bilateral.
CASO 2
Leve dilatacin de la va biliar
intrahepatica y marcada ectasia
del coldoco, que se visualiza
hasta su segmento
intrapancreatico, observndose un
cese abrupto de la dilatacin a
este nivel, sin identificarse con
nitidez la causa de la
obstruccin.
Discreta dilatacin del conducto
intrapancreticosiendo el tamao
y morfologa del pncreas
normal, sin infiltracin de la
grasa peripancretica. Vescula
contrada, de paredes no
valorables, sin infiltracin de la
grasa perivesicular y con
contenido denso en suinterior.
caso 1 tac
TAC Abdominal
Colangio RMN
CASO 1
CASO 2
CONCLUSION:
colecistitis
aguda
complicada.
Caso 2: Colangio-rmn
CASO 1
PROCEDIMI Se realiza colecistostoma
ENTOS
percutanea, solicitada
urgente, por Ciruga de
Guardia. Sin complicaciones
inmediatas.
RADIOLOGIA VASCULAR
INTERVENCIONISTA:
Realizamos control de
colecistostoma.
Se aprecia clculo en cstico
que dificulta el paso de
contraste a coldoco y
duodeno.
Mantener catter abierto a
bolsa
3 das despus: se retira el
cteter.
CASO 2
CPRE Descripcin: Papila en posicin
habitual. Se canula el coldoco e
inyectamos contraste aprecindose un
coldoco dilatado con un defecto de
repleccin distal compatible con
coledocolitiasis. Se opacifica la vescula
biliar.Se realiza papilotoma y pasamos el
baln extractor de menor calibre
extrayendo un clculo y barro biliar.En
posterior pase no se obtiene ms material
y se comprueba adecuado drenaje.
Procediments: Papilotomia Extraccin de
litiasis con baln extractor. DIAGNSTIC:
Coledocolitiasis. Observacions: Mantener
dieta absoluta hasta maana. Si no
complicaciones maana puede iniciar
tolerancia a liquidos. Paciente que
presenta riesgo de complicaciones. Se
recomienda control de constantes y
vigilancia de signos de hemorragia
digestiva, pancreatitis aguda y perforacin
retroperitoneal.
caso 1
Caso 2: cpre
Evolucin
Colelitiasis
colecistitis
colangitis
Calculos biliares
de colesterol (80%) y de pigmento (20%)
Colecistitis aguda
Obstruccin conducto cistico
Inflamacin aguda de la VB
Coledocolitiasis y colangitis
Obstruccin conducto coledoco
Triada de Charcot: fiebre, ictericia y dolor en HD
Sintomas COLELITIASIS
1.
2.
3.
4.
COLELITIASIS
COLECISTITIS
COLANGITIS
FACTORES
rasgos demograficos, geneticos, OBESIDAD, perdida de peso, hormonas
PREDISPONENT sexuales femininas, EDAD, enfermedad ileal, embarazo, HIPERLIPIDEMIA
ES
tipo IV, cirrosis
CLINICA
SILENCIOSOS
Cuando hay inflamacion u
obstruccion los sintomas:
COLICO BILIAR, NAUSEAS,
VOMITOS
COLICO BILIAR
NAUSEAS
VOMITOS
ANOREXIA
FIEBRE
SIGNO DE MURPHY
COLICO BILIAR
TRIADA DE CHARCOT:
fiebre, dolor HD e
ictericia
BRB < 5
DD
Enfermedad ulcerosa
Pancreatitis, apendicitis, pielonefritis,
peptica, RGE, SII, Hepatitis viscera perforada
Tratamiento coledocolitiasis y
colangitis
Colecistectoma : de eleccin en colecistitis
aguda
1. laparoscopica : en las primeras 72h desde
inicio sntomas
2. abierta: la pared de la VB >3 mm
ERCP
Coledocolitotomia
Drenaje con sonda en T
COMPLICACIONES
Colangitis aguda
Perforacin de la vescula
Abcesos y fstulas de la VB y rbol biliar
Colecistitis enfisematosa
leo biliar
dudas
La estancia :
1. Caso 1: aproximadamente 1 mes
2. Caso 2: aproximadamente 1 mes
Como podemos mejorar
Qu hacemos cuando la ecografa no es
concluyente? Cal es el siguiente paso?
Si la escintigrafia hepatobiliar tiene una
sensibilidad mayor que la ecografia (97%) y
especificidad mayor de 90% por qu no se
utiliza como prueba de diagnostico?
bibliografa
CASO CLNICO
2
4
Presentacin
de 36 aos acude a la consulta por dolor
localizado en epigastrio que no irradia, continuo,
que se alivia con la ingesta de alimentos, no
respeta el ritmo nictameral, acompaado de
pirosis, sin fiebre, vmitos, diarrea u otra
sintomatologia de aproximadamente 4 das de
evolucin.
NAMC, sin antecedentes personales de interes, no
tratamiento habitual
Exploracin fsica: ABD: blando, depresible, RHA +,
Blumberg y Murphy negativos, no signos de
irritacin peritoneal, no se palpan masas ni VMG.
Varn
2
5
CASO 2
2
6
dispepsia
Definicin
: la presencia en hemiabdomen
superior o retrosternal de dolor, molestia,
ardor, nuseas, vmito o cualquier otro
sntoma que se considere originado en el
tracto gastrointestinal superior
ERGE: ardor, acidez o pirosis retro-esternal, es
una sensacin quemante en el centro del
pecho que ocurre frecuentemente despus de
comer, al agacharse, al hacer ejercicio, y a
veces, al estar acostado. Algunas mujeres
embarazadas lo presentan casi a diario.
2
7
CLASIFICACION
Dispepsia no investigada: diagnostico clnico de
la dispepsia en ausencia de estudio diagnstico.
Dispepsia orgnica o de causa conocida:
dispepsia investigada en la que se ha detectado
alguna causa que justifique los sntomas.
Dispepsia funcional (la clasificacin de Roma
III): Sntoma o conjunto de sntomas que tiene su
origen en la regin gastroduodenal : la pesadez
posprandial, saciedad precoz, dolor y ardor
epigstrico. Deben haber aparecido al menos 6
meses antes del diagnstico y estar activos durante
al menos 3 meses. Requiere un estudio diagnstico:
una endoscopia normal, la ausencia de infeccin
por H. pylori y descartada la dispepsia orgnica.
2
8
DISPEPSIA ORGNICA
Causas frecuentes:
- lcera pptica
- Enfermedad por
reflujo gastroesofgico
- Medicamentos: AINE,
hierro, digoxina,
teofilina,
eritromicina, potasio,
etc.
CLASIFICACION
EPIDEMIOLOGIA
En
3
0
FACTORES DE RIESGO
La edad, el tabaco y la ingesta regular de alcohol NO
SON FACTORES DE RIESGO asociados a la dispepsia.
lcera pptica: los frmacos, especialmente los
AINE.
Dispepsia funcional: las situaciones de estrs y la
ansiedad.
lcera pptica: la infeccin por H. pylori. Entre un
10% y un 20% de los individuos infectados por H.
pylori desarrollarn una lcera pptica en algn
momento de su vida. La respuesta individual a la
infeccin por H. pylori resta en relacin con las
diferencias genticas de los individuos, la virulencia
del propio microorganismo y los factores
ambientales.
Predisposicin gentica.
3
1
DIAGNOSTICO
Realizar
3
2
manejo
de la dispepsia no investigada
3
4
Pruebas complementarias
Endoscopia de tubo digestivo : citologa con cepillo
( se toman 6 biopsias del borde de la ulcera).
Primera eleccion.
Radiografia con bario: signos de malignidad :
tumoracin, ausencia de pliegues que irradien
desde el margen de la lcera, lcera grande > 2,53 cm. Solo si el paciente se niega la endoscopia.
Deteccin de H. Pylori: anticuerpos en suero,
prueba rapida de ureasa en la biopsia, la prueba de
urea en el aliento, antgeno fecal. Se recomienda
suspender los antibiticos 4 semanas y los IBP 2
semanas antes de realizar una prueba diagnstica.
3
5
bibliografa
HARRISON-
3
6