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Casos clinicos

Dra. Ane Marie Pletea R1 MFyC

CASO 1

CASO 2

Motivo de consulta Mujer de 85 aos consulta por Mujer de 85 aos de edad que
dolor tipo clico en
acude por fiebre de 40c de menos
hipocondrio derecho y vmitos. de 24 horas de evolucin.
Situacion basal

Natural de Marbella, vive en


Palma sola, viuda, tiene un
hijo, pensionista.IABVD.
Barthell 100 puntos. No
deterioro cognitivo.

Muy buena calidad de vida, IABVD.


Barthel 100 puntos. Vive sola y
tiene buen apoyo familiar: dos
hijos. No deterioro cognitivo.

Tratamiento
habitual

Omeprazol 20mg A-De


Calcio Carbonato /
Colecalciferol 1sobre C/24h
Ramipril 2.5mg De
Simvastatina 40mg Ce
Fentanilo 1parche C/72 Horas
Paracetamol 1g Decoce
Pregabalina 75mg De

Omeprazol 20mg A-de


Cianocobalamina 1mg C/30 Das
Propanolol 40mg A-dece
Enalapril 20mg De ,Amorolfina
1apli C/72 Horas Top Uas,
Promestrieno 1apli C/24 H
Eutirox 75 Y 100 Alternando/24h
Paracetamol 1g Decoce
Diazepam 5mg A-ce

ANTECEDE
NTES
PERSONAL
ES

CASO 1

CASO 2

-HTA
-No DM
-Hipercolesterolemia Esencial
- Obesidad
-Insuficiencia Renal Cronica Grado III
-IVP
-Artrosis Generalizada

- HTA
- No DM ni dislipemia
- Obesidad
- Hipotiroidismo
- Sindrome apnea - hipoapnea del
sueo
- Temblor esencial
- En el 2008 neumonia en LM.

EN
Constantes: T:37.2, FC:68, TA:94/53,
URGENCIA SO2:96 % g.n a 3l
S
A.C: rimto cardiaco regular, soplo
sistlico
A.P: eupneica, MVC, crepitantes
bibasales
ABD: blando, depresible, RHA+, no se
palpan masas ni VMG, no singos de
irritacin peritoneal, Murphy negativo,
Blumberg negativo, dolor a la
palpacin en H.D y epigastrio
Analtica en urgencias: Leucocitos
17.10 N (80.7%), hemates:3.6,
Hb:11.10 creatinina 3.61 mg/dl , urea
135 mg/dl , K : 6.1.

Constantes: T:36.7 FC 71 TA 114 /60


S02vmk 31%: 97%
AC: Tonos cardiacos ritmicos debiles
AR: Crepitantes bibasales. No roncus
ni sibilantes
ABM: Globuloso, blando, depresible,
peristaltismo presente. Dolor a la
palpacin en epigastrio. No signos
de irritacin peritoneal. Murphy
negativo. Blumberg negativo.
Analitica urgencias: Leucocitos
20400, INR 1.2, gluc 129, urea 44
creat 1.57 Na 141 K 3.8

ECOGRAFIA
ABDOMINAL

CASO 1

CASO 2

Hgado de tamao y
morfologa
normal.Vescula de
paredes finas con
escaso material
ecognico en su
interior en probable
relacin con barro
biliar. Va biliar no
dilatada.Bazo de
tamao y morfologa
normal.Riones de
tamao y morfologa
sin alteraciones. No
hidronefrosis.No
liquido libre
intraperitoneal.
CONCLUSION: Barro
biliar.

Hgado de tamao normal. Se


observalesin nodular hiperecognica
de 9 mm en LHI, que podra
corresponder con hemangioma.
Vescula biliar, con litiasis y barro
biliar en su interior. Va biliar intra y
extra heptica dilatada, coldoco de
1 cm sin objetivarse causa
obstructiva.Pncreas
parcialmentevisualizado sin
alteraciones.Riones y bazo, de
tamao normal. No ascitis.
CONCLUSIN: Dilatacin de la vabiliar
intra y extra heptica, sin observar
causa
obstructiva.Colelitiasis.Pncreasparcialm
entevisualizado sin alteraciones.Lesin
hiperecognica de 9mm en LHI en
probable relacin con hemangioma

CASO 1

CASO 2

TRATAMIENTO

Ertapeneme 500 mg cada 12


horas

Amoxicilina - Acido clavulanico


Piperacilina-Tazobactam

ORIENTACIN
DIAGNOSTICA

-Insuficiencia renal crnica


reagudizada
-Hiperpotasemia
-Dolor abdominal inespecfico
-HTA.

- Sndrome febril sin foco claro


- Insuficiencia renal aguda
( creatinina 2.39 MDRD: 20.49
ml/mint )
- Alteracin de enzimas hepticas
( citolisis + colestasis )
- Hipoproteinemia con
hipoalbuminemia. Cifras de
colesterol en el limite bajo.
- Epigastralgia a estudio

CASO 1

CASO 2

EVOLUCION: DIA 5

tendencia a HTA, fiebre y


febricula (T: 37.7, 37.6)
BAJO TRATAMIENTO
ANTIBIOTICO

Afebril y estable
hemodimanicamente Sat02aa 99%

ANALITICA

las plaquetas se han


normalizado, la PCR y la
creatinina(antes 1.86) han
bajado, la anemia ha
empeorado (hematies
antes:3.41, Hb antes:9.10),
la fosfatasa alcalina y la
GGT han aumentado.

hemograma y coagulacion sin


alteraciones, mejoria de la funcin
renal con creatinina actual de 0.92
( previa 2.39), bilirrubina T 1.2
(previa 4.7), GGT 709 ( previo
757), FA 517 ( previo 472) AST
77(previo 132) ALT 89( previo 153),
hipoproteinemia (53.1) con
hipoalbuminemia (30.2), iones
correctos.
Disminucin de niveles de PCR de
20.14 --> 3.68

CASO 1
TAC
VB distendida con paredes engrosadas y
abdomin discreta infiltracin de la grasa
al
perivesicular. La pared vesicular se
interrumpe en tres puntos dnde forma
colecciones perivesiculares, una de 2
cm en contacto con el antro, otra
laminar de 5 mm de grosor desde el
fundus con extensin perihepatica
anterior y varias pequeas
subcentimetricas en la cara de contacto
con el higado y con extensin
intrahepatica en segmento 5-4. Todo
ello compatible con colecistitis aguda
complicada. Va biliar no
dilatada.Pequea cantidad de liquido
intraperitoneal periheptico y en
douglas.Hgado homogneo de tamao
normal.Pncreas, bazo, suprarrenales
sin alteraciones.No adenopatas
intraperitoneales aumentadas de
tamao.Derrame pleural bilateral.

CASO 2
Leve dilatacin de la va biliar
intrahepatica y marcada ectasia
del coldoco, que se visualiza
hasta su segmento
intrapancreatico, observndose un
cese abrupto de la dilatacin a
este nivel, sin identificarse con
nitidez la causa de la
obstruccin.
Discreta dilatacin del conducto
intrapancreticosiendo el tamao
y morfologa del pncreas
normal, sin infiltracin de la
grasa peripancretica. Vescula
contrada, de paredes no
valorables, sin infiltracin de la
grasa perivesicular y con
contenido denso en suinterior.

caso 1 tac

TAC Abdominal

Colangio RMN

CASO 1

CASO 2

CONCLUSION:
colecistitis
aguda
complicada.

CONCLUSIN.Leve dilatacin de lava biliar


intraheptica y marcadadilatacin delcoldoco,
sinobjetivarsela causa obstructiva a nivel del
segmento intrapancretico. Sesugiere valorar
mediante Colangio-RM programada. Colelitiasis.
Imagen hipointensa intraluminal de 8 mm en
coldoco intrapancreatico de contornos lisos
atribuible a coledocolitiasis que provoca
dilatacindel coldoco y dilatacin de va
biliar intrahepatica
Proximal a la coledocolitiasis en la luz del
coldoco se observa otra imagen levemente
hipointensa peor definida que podra
corresponder a presencia de barro biliar
Dilatacion del cistico y distensin de la
vesicula biliar con hallazgos compatibles con
colelitiasis. Leve dilatacin del conducto
pancretico
CONCLUSIN: Coledococo litiasis en coledoco
distalque produce obstruccin de la via biliar
con dilatacin retrograda de la misma.
Colelitiasis

Caso 2: Colangio-rmn

CASO 1
PROCEDIMI Se realiza colecistostoma
ENTOS
percutanea, solicitada
urgente, por Ciruga de
Guardia. Sin complicaciones
inmediatas.
RADIOLOGIA VASCULAR
INTERVENCIONISTA:
Realizamos control de
colecistostoma.
Se aprecia clculo en cstico
que dificulta el paso de
contraste a coldoco y
duodeno.
Mantener catter abierto a
bolsa
3 das despus: se retira el
cteter.

CASO 2
CPRE Descripcin: Papila en posicin
habitual. Se canula el coldoco e
inyectamos contraste aprecindose un
coldoco dilatado con un defecto de
repleccin distal compatible con
coledocolitiasis. Se opacifica la vescula
biliar.Se realiza papilotoma y pasamos el
baln extractor de menor calibre
extrayendo un clculo y barro biliar.En
posterior pase no se obtiene ms material
y se comprueba adecuado drenaje.
Procediments: Papilotomia Extraccin de
litiasis con baln extractor. DIAGNSTIC:
Coledocolitiasis. Observacions: Mantener
dieta absoluta hasta maana. Si no
complicaciones maana puede iniciar
tolerancia a liquidos. Paciente que
presenta riesgo de complicaciones. Se
recomienda control de constantes y
vigilancia de signos de hemorragia
digestiva, pancreatitis aguda y perforacin
retroperitoneal.

caso 1

Caso 2: cpre

Evolucin

CASO 1: EVALUACION CONSULTA a las 3


semanas: Paciente totalmente asintomtica,
con cierta reticencia a intervencion
quirurgica.Por el momento se solicita TAC de
control seguimiento colecciones y se d
pauta diettica. Revisaremos tras prueba de
imagen.
CASO 2: EVALUACION CONSULTA a las 3
semanas: Esta asintomatica y se encuentra
bien. Ha engordado.Se da de alta en las CCEE.

Colelitiasis
colecistitis
colangitis
Calculos biliares
de colesterol (80%) y de pigmento (20%)

Colecistitis aguda
Obstruccin conducto cistico
Inflamacin aguda de la VB

Coledocolitiasis y colangitis
Obstruccin conducto coledoco
Triada de Charcot: fiebre, ictericia y dolor en HD

Sintomas COLELITIASIS
1.

2.
3.
4.

Clico biliar: dolor constante e intenso en HD o


epigastrio que inicia de forma subita; puede
aparecer despues de las comidas a 30-90 min.
dura varias horas, irradia al omoplato derecho o
a la espalda
Nuseas
Vmitos
La ausencia de clico puede ser til para
descartarla, aunque cerca del 25% de pacientes
con colecistitis aguda se presentarn sin dolor
localizado en el hipocondrio derecho o sin clico
(Cartwright S, 2008).

COLELITIASIS

COLECISTITIS

COLANGITIS

FACTORES
rasgos demograficos, geneticos, OBESIDAD, perdida de peso, hormonas
PREDISPONENT sexuales femininas, EDAD, enfermedad ileal, embarazo, HIPERLIPIDEMIA
ES
tipo IV, cirrosis

CLINICA

SILENCIOSOS
Cuando hay inflamacion u
obstruccion los sintomas:
COLICO BILIAR, NAUSEAS,
VOMITOS

COLICO BILIAR
NAUSEAS
VOMITOS
ANOREXIA
FIEBRE
SIGNO DE MURPHY

COLICO BILIAR
TRIADA DE CHARCOT:
fiebre, dolor HD e
ictericia

ES RELATIVAMENTE FRECUENTE QUE ESTOS SNTOMAS Y SIGNOS


CLSICOS ESTN AUSENTES EN LOS ANCIANOS (LYON C, 2006).
LABORATORIO

BRB < 5

Aumentan: Leu , BRB, FA, GOT

DD

Enfermedad ulcerosa
Pancreatitis, apendicitis, pielonefritis,
peptica, RGE, SII, Hepatitis viscera perforada

Valoracion diagnostica de las vias


biliarias

Radiografa abdominal: escasa ultilidad diagnostica: solo 15-20% de los


calculos contienen calcio y se pueden observar
Ecografia hepatobiliar: primera eleccion:rapida, non invasiva, sensibilidad.
Signos sugestivos: VB distendida: diametro transverso > 4,5 cm, pared
engrosada > 3mm, liquido en su alrededor, calculos o Signo de Muprhy
ecografico (especificifdad > 90% para colecistitis aguda). Pero ninguno de los
hallazgos no es especifico para el diagnostico.

Escintigrafia hepatobiliar HIDA(Acido iminodiacetico hepatobiliar): ms


sensibilidad que la ecografa, menor disponibilidad: visualiza la
obstruccin del ducto cistico, si tarda ms de 60 min en rellenar la VB:
obstruccin del ducto cistico (sensibilidad 80-90% para colecistitis aguda).
El signo de rim: aumento de la sustancia radioactiva pericolecistico
presente en 30% de los pacientes con colecistitis aguda y 60% de los
pacientes con colecistitis complicada gangrenosa
Tomografia computadorizada: menor sensibilidad que la ecografa o
escintigrafa, indicacin: complicaciones
Colangiopancreatografia por resonancia magnetica: si eco y TAC no
concluyentes
Colangiopancreatografia endoscopica retrograda
Colangiograma transhepatico percutaneo PTCA
Ecografia endoscopica

Tratamiento colecistitis aguda

Dieta absoluta, sueroterapia(reposo de la VB)


Analgsia: meperidina, AINES (Diclofenaco,
Indometacina), Morfina
Si no mejora o sospecha infeccin:
Antibioterapia: Amoxi/clavulanico,
Carbapeneme (Ertapenem, Meropenem),
ureidopenicilinas(Piperacilina)
+IBL(Tazobactam), ciprofloxacino, CFS III.
De eleccin: IQ: Colecistectoma

Tratamiento coledocolitiasis y
colangitis
Colecistectoma : de eleccin en colecistitis
aguda
1. laparoscopica : en las primeras 72h desde
inicio sntomas
2. abierta: la pared de la VB >3 mm
ERCP
Coledocolitotomia
Drenaje con sonda en T

COMPLICACIONES

Colangitis aguda
Perforacin de la vescula
Abcesos y fstulas de la VB y rbol biliar
Colecistitis enfisematosa
leo biliar

dudas
La estancia :
1. Caso 1: aproximadamente 1 mes
2. Caso 2: aproximadamente 1 mes
Como podemos mejorar
Qu hacemos cuando la ecografa no es
concluyente? Cal es el siguiente paso?
Si la escintigrafia hepatobiliar tiene una
sensibilidad mayor que la ecografia (97%) y
especificidad mayor de 90% por qu no se
utiliza como prueba de diagnostico?

bibliografa

HARRISON- Manual de medicina 17 edicin


Gua del tratamiento emprico de la infeccin
intraabdominal en adultos- Hospital
Universitario de Son Dureta
www.bibliosalut.com

CASO CLNICO
2
4

Dra Ane Marie Pletea-R1 MFyC

Presentacin
de 36 aos acude a la consulta por dolor
localizado en epigastrio que no irradia, continuo,
que se alivia con la ingesta de alimentos, no
respeta el ritmo nictameral, acompaado de
pirosis, sin fiebre, vmitos, diarrea u otra
sintomatologia de aproximadamente 4 das de
evolucin.
NAMC, sin antecedentes personales de interes, no
tratamiento habitual
Exploracin fsica: ABD: blando, depresible, RHA +,
Blumberg y Murphy negativos, no signos de
irritacin peritoneal, no se palpan masas ni VMG.
Varn

2
5

CASO 2

Varn de 52 aos acude a la consulta por localizado en


epigastrio que aparece despus de varias horas de la
ingesta, acompaado de sensacin de saciedad precoz y
perdida de peso de aproximadamente 9 kg en los
ltimos 3 meses.
NAMC, fumador de 15u/da desde aprox. 15 aos.
AP: Herniorrafia inguinal izquierda en 2011, Ansiedad
Tratamiento habitual: Lorazepam 1mg
Exploracin fsica: ABD: blando, depresible, RHA +,
Blumberg y Murphy negativos, no signos de irritacin
peritoneal, no se palpan masas ni VMG.
En el momento de la consulta el paciente fue derivado al
servicio de Digestivo
Pruebas complementarias: A.G: anodina, TSH normal,
ECG: sin alteraciones, gastroscopia y ecografa
abdominal: anodinas
Se ha aadido Omeprazol 20 mg cada 12 horas con
mejora clnica

2
6

dispepsia
Definicin

: la presencia en hemiabdomen
superior o retrosternal de dolor, molestia,
ardor, nuseas, vmito o cualquier otro
sntoma que se considere originado en el
tracto gastrointestinal superior
ERGE: ardor, acidez o pirosis retro-esternal, es
una sensacin quemante en el centro del
pecho que ocurre frecuentemente despus de
comer, al agacharse, al hacer ejercicio, y a
veces, al estar acostado. Algunas mujeres
embarazadas lo presentan casi a diario.
2
7

CLASIFICACION
Dispepsia no investigada: diagnostico clnico de
la dispepsia en ausencia de estudio diagnstico.
Dispepsia orgnica o de causa conocida:
dispepsia investigada en la que se ha detectado
alguna causa que justifique los sntomas.
Dispepsia funcional (la clasificacin de Roma
III): Sntoma o conjunto de sntomas que tiene su
origen en la regin gastroduodenal : la pesadez
posprandial, saciedad precoz, dolor y ardor
epigstrico. Deben haber aparecido al menos 6
meses antes del diagnstico y estar activos durante
al menos 3 meses. Requiere un estudio diagnstico:
una endoscopia normal, la ausencia de infeccin
por H. pylori y descartada la dispepsia orgnica.

2
8

DISPEPSIA ORGNICA
Causas frecuentes:
- lcera pptica
- Enfermedad por
reflujo gastroesofgico
- Medicamentos: AINE,
hierro, digoxina,
teofilina,
eritromicina, potasio,
etc.

Causas poco frecuentes


- Cncer de estmago o de esfago
- Diabetes mellitus con gastroparesia y/o dismotilidad
gstrica
- Isquemia mesentrica crnica
- Pancreatitis crnica
- Cncer de pncreas
- Ciruga gstrica
- Enfermedad infiltrativa de estmago o intestino
grueso
(enfermedad de Crohn, gastritis eosinoflica,
sarcoidosis)
- Enteropata sensible al gluten, incluyendo
enfermedad
celiaca
- Cncer de hgado
- Trastornos metablicos (uremia, hipocalcemia,
hipotiroidismo)
- Sndromes de la pared abdominal
- Parasitosis intestinales
- Enfermedades sistmicas (diabetes mellitus, 2
enfermedades del tiroides y paratiroides,
9
enfermedades

CLASIFICACION

EPIDEMIOLOGIA
En

Espaa con esta se estim que el 39% de


la poblacin ha presentado sntomas
disppticos alguna vez en su vida y el 24%,
en los ltimos 6 meses.
La prevalencia de dispepsia depende no
solamente de cmo se realizan las preguntas,
sino de cmo son interpretadas por el propio
enfermo y por el mdico.
El nivel socio-econmico bajo y la infeccin
por H. pylori como factores asociados de
manera consistente a la consulta por
dispepsia.

3
0

FACTORES DE RIESGO
La edad, el tabaco y la ingesta regular de alcohol NO
SON FACTORES DE RIESGO asociados a la dispepsia.
lcera pptica: los frmacos, especialmente los
AINE.
Dispepsia funcional: las situaciones de estrs y la
ansiedad.
lcera pptica: la infeccin por H. pylori. Entre un
10% y un 20% de los individuos infectados por H.
pylori desarrollarn una lcera pptica en algn
momento de su vida. La respuesta individual a la
infeccin por H. pylori resta en relacin con las
diferencias genticas de los individuos, la virulencia
del propio microorganismo y los factores
ambientales.
Predisposicin gentica.

3
1

DIAGNOSTICO
Realizar

una historia clnica detallada para


orientar el diagnstico inicial la superposicin
de sntomas y enfermedades justifica
recomendar una estrategia de abordaje
comn, sin excluir a los pacientes con
sntomas sugestivos de ERGE
Examen clnico
Pruebas complementarias

3
2

Signos y sintomas de alarma


Prdida

de peso significativa no intencionada


Vmitos intensos y recurrentes
Disfagia
Odinofagia
Signos de sangrado digestivo (anemia,
hematemesis o melena)
Masa abdominal palpable
Ictericia
Linfadenopatas.
3
3

manejo
de la dispepsia no investigada

3
4

Pruebas complementarias
Endoscopia de tubo digestivo : citologa con cepillo
( se toman 6 biopsias del borde de la ulcera).
Primera eleccion.
Radiografia con bario: signos de malignidad :
tumoracin, ausencia de pliegues que irradien
desde el margen de la lcera, lcera grande > 2,53 cm. Solo si el paciente se niega la endoscopia.
Deteccin de H. Pylori: anticuerpos en suero,
prueba rapida de ureasa en la biopsia, la prueba de
urea en el aliento, antgeno fecal. Se recomienda
suspender los antibiticos 4 semanas y los IBP 2
semanas antes de realizar una prueba diagnstica.

3
5

bibliografa
HARRISON-

Manual de medicina 17 edicin


www.bibliosalut.com
www.fisterra.es
www.emedicine.medscape.com

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