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Universidad de Carabobo

Facultad de Ciencias de la Salud


Escuela de Medicina
Dpto. Clnico Integral del Sur
Clnica Quirrgica II
Traumatologa

Traumatismo
Raquimedular
Ponentes:
Gnesis Graterol
Laura Gudez
Henry Harder
Krisbel Henriques
Gustavo Hernndez

Contenido del Seminario


Traumatismo Raquimedular: Concepto, etiologa.
Evaluacin: Primaria y Secundaria.
Lesin Medular Completa.
Lesin Medular Incompleta.
Shock Medular.
Manejo Inicial del
Traumatizado.

Traumatismo Raquimedular

El Traumatismo Raquimedular
(TRM) es todo dao de la mdula
espinal races o envolturas como
consecuencia de un trauma que afecte
a la columna vertebral, que segn su
gravedad conduce a la prdida de las
funciones de la misma.

Traumatismo Raquimedular
Etiologa:
Ataques
Cadas
Heridas de bala
Accidentes industriales
Accidentes automovilsticos
Lesiones en deportes

Traumatismo Raquimedular
Etiologa segn la
edad
16-30 aos:
0-15 anos:

Accidentes de
Trnsito: 37.5%
Violencia:23.5%
Cadas: 7%

31-45 aos:
Accidentes de
Trnsito: 44.3%
Violencia: 16.8%
Cadas: 22.5%

Accidentes de
Trnsito: 46%
Violencia: 23%
Cadas: 11%

46-60aos:
Accidentes de
Trnsito: 38.6%
Violencia: 8.4%
Cadas: 36.8%
Mas de 60aos:
Accidentes de Transito: 20%
Violencia: 2%
Cadas: 60%

Evaluacin inicial

A
B
C

Va Area

Respiracin

Circulacin

Evaluacin inicial
Va Area
Existe obstruccin de la
Va Area?: Sangre,
Dientes, Objetos extraos,
Fracturas Mandibulares, etc

Inmovilizar la columna
cervical
Realizar con cuidado
maniobras para la apertura de
la va area

Evitar hiperextensin y/o hiperflexin del cuello.


El desplazamiento anterior del maxilar inferior es una maniobra segura
aunque no se haya descartado lesin cervical, ya que se realiza en
posicin neutra
Colocndonos en la cabecera del paciente se
proyecta hacia delante la mandbula con 2 o 3
dedos colocados en el ngulo mandibular con
los codos apoyados en el plano que descansa
el paciente

Evaluacin inicial
Va Area

INTUBACION

ACTUAR CON URGENCIA PARA


1. Obtener una va respiratoria
permeable
2. Resolver obstruccin mecnica o

En ausencia de actividad
respiratoria espontanea
hay que sospechar una
lesin medular espinal o
del SNC

TRAQUEOTOMIA

El collarn cervical puede dificultar la


intubacin, por ello previo a la
intubacin se retirar el collarn y
una persona mantendr la
columna cervical alineada e
inmvil mientras que otra persona
realiza la intubacin orotraqueal;
tras la intubacin se colocar de
nuevo el collarn.

Evaluacin inicial
Respiracin
Las lesiones medulares importantes pueden asociar lesiones
que comprometan la ventilacin como neumotrax,
hemotrax o neumomediastino, trax inestable.
Las lesiones de la parte alta de la columna cervical pueden
dar lugar a ausencia del reflejo respiratorio, segn su
localizacin

Evaluacin inicial
Respiracin
C1-C2 No hay musculatura respiratoria eficaz de ningn tipo
C3 y C4 Producen parlisis frnica
bilateral, con un
mantenimiento de la ventilacin exclusivamente gracias a la
musculatura accesoria
Por encima de C5 suelen precisar de ventilacin mecnica precoz, y
en caso de no ser as, el agotamiento de la musculatura accesoria
con todas las consecuencias que de ello derivan (broncoaspiracin,
secrecin gstrica, atelectasias, etc.) suele llevarles a este fin.
Las lesiones por debajo de C5 Parlisis intercostal completa y de
los msculos abdominales, producindose respiracin diafragmtica
Necesitad de soporte ventilatorio posteriormente.
Por debajo de D5 no suele producirse insuficiencia respiratoria de
origen neuromuscular.

Evaluar: Frecuencia Cardiaca, Trabajo


Respiratorio, Saturacin de Oxigeno.

Evaluacin inicial
Circulacin

Se debe evaluar
principalmente: Frecuencia
Cardiaca y Tensin Arterial
Reposicin
de lquidos

Hemorragia

Hipotensin

SHOCK
NEUROGENICO
SHOCK
HIPOVOLEMICO

Monitorizacin
de la
respuesta
cardiaca,
presin
arterial,
volumen de
orina.

Evaluacin inicial
Circulacin
Shock
Neurogenico

Shock
Hipovolemico

Debido a la prdida del control


simptico del tono vascular perifrico
de las extremidades, de tal manera
que existe un inadecuado retorno
venoso al corazn.
Se recomienda la elevacin de las
extremidades inferiores, si esto no es
suficiente se puede administrar 0,4
mg de atropina intramuscular.
Debido a prdida de sangre y debe
tratarse con reemplazo de fluidos

Shock medular se acompaa de hipotensin, bradicardia y rubor,


mientras que el hipovolmico generalmente presenta
taquicardia, palidez de la piel y extremidades fras

Evaluacin Secundaria
Es un examen fsico completo que se debe
realizar luego de estabilizar al paciente.
Se realiza en el centro asistencial donde
se le brindar atencin al mismo.
Se debe hacer una evaluacin exhaustiva
del sistema neurolgico.

Evaluacin Secundaria

NIVEL DE CONCIENCIA
Las

Lesiones neurolgicas del S.N.C. invalidantes


pueden no reconocerse en principio, pero hay que
evaluar el nivel de conciencia y la reactividad pupilar
Despierto y alerta
Respuesta a estmulos verbales
Slo respuesta a estmulos dolorosos
No respuesta a estmulos externos.

Evaluacin Secundaria

Evaluacin Secundaria

Evaluacin Secundaria: Neurolgico


Deber determinar el nivel medular
daado y su grado de disfuncin, siendo
preciso reevaluar peridicamente dado la
alta dinamicidad de este tipo de
patologa.
Escala de Coma de Glasgow y Pares
Craneales

Evaluacin Secundaria: Fuerza


motora

Se

valora

pidindole

al

paciente

que

realice

movimientos con sus extremidades una por una, y


luego se clasifica mediante la escala de graduacin
motora.

En cada hemicuerpo, se debe explorar la fuerza


muscular de 10 msculos.

Se le asigna una puntuacin de 50 puntos a cada


hemicuerpo.

Evaluacin Secundaria: Fuerza


motora
Miembro Superior

Miembro Inferior

Flexores del codo

C5

Flexores de la cadera

L2

Extensores de la mueca

C6

Extensores de la rodilla

L3

Extensor del codo

C7

Dorsiflexores del tobillo

L4

Flexores de los dedos

C8

Extensor del halux

L5

Abductores de los dedos

T1

Flexores plantares del tobillo

S1

Evaluacin Secundaria: Fuerza


motora
La lesin del tracto corticoespinal
FUERZA MOTRIZ

produce dficit ipsilateral, o bilateral en


caso de comprometer en su totalidad un
segmento transversal de la mdula.

Se valora pidindole al paciente que


realice movimientos con sus
extremidades una por una, y luego se
clasifica mediante la escala de graduacin
motora.
0/V: ausencia de contraccin muscular.
I/V: contraccin muscular evidenciable insuficiente para
movilizar extremidad.
II/V: contraccin evidenciable, suficiente para aducir/abducir el
miembro pero incapaz de vencer gravedad.
III/V: contraccin capaz de levantar el miembro contra
gravedad, pero insuficiente para vencer resistencia aplicada.
IV/V: contraccin capaz de vencer parcialmente resistencia
aplicada.
V/V: contraccin capaz de vencer resistencia aplicada.

Evaluacin Secundaria: Fuerza


motora
Signo de Beevor: con el
FUERZA MOTRIZ

El nivel motor es definido como


el msculo clave ms caudal con
una puntuacin mnima de III/V.

paciente en decbito
supino, al pedrsele que
flexione el tronco se
evidencia que la cicatriz
umbilical se desplaza en
sentido craneal por
parlisis de los msculos
abdominales inferiores
(Lesin T9-T10).

Evaluacin Secundaria: Sensibilidad


Puede evaluarse utilizando una
punta aguda y otra punta roma
pinchando suavemente al paciente
para evaluar sensibilidad superficial,
la prensin con la mano del
examinador para evaluar presin
profunda y movilizar las
articulaciones del paciente para
evaluar la discriminacin de
movimientos articulares.

El haz espinotalmico lateral


transmite la sensibilidad superficial
(tctil fina, dolor y temperatura).
Los cordones posteriores
transmiten ipsilateralmente la
sensibilidad profunda (tctil
profunda, propioceptiva y
vibratoria.

El nivel de la lesin se
establece por el ltimo
dermatoma en que el
paciente logr percibir
estmulos.

Evaluacin Secundaria: Sensibilidad


Evaluacin sensitiva
Evaluacin
Se

de los 28 dermatomas sensitivos

realiza mediante tacto superficial (estudio de

haces posteriores de la mdula),


Y

pinchazos para provocar dolor (haces laterales)

La

sensibilidad se compara con la de la cara

Puntacin

mxima es de 112 puntos

Evaluacin Secundaria: Sensibilidad


Puntuacin

Sensibilidad

Ausente

Hipo o Hiperestesia

Normosensible

0 = sensibilidad ausente

1 = el paciente presenta hipoestesia o hiperestesia

2 = sensibilidad normal (el paciente la compara con


la de la cara)

Segmentos:
- Cervical
- Torcico
- Lumbar
- Sacro

Evaluacin Secundaria: Sensibilidad

Escala ASIA
Escala elaborada por la Asociacin Americana de
Lesin Medular para clasificar los distintos tipos
de la misma. Discrimina entre lesin medular
completa e incompleta determinando la extensin
de la misma, describiendo sensibilidad y motricidad
de cada hemicuerpo.

Para clasificar al paciente primero deben haberse explorado la


motricidad y sensibilidad meticulosamente, cuidando de explorar
cada dermatoma en su totalidad y tratando de establecer
diferencias entre cada hemicuerpo, para luego vaciar los datos en
la tabla de clasificacin y dar una puntuacin definitiva.

Escala ASIA

Escala ASIA
Escala de deterioro de ASIA

Reflejo Bulbocavernoso Esfnter


Anal
Evala los segmentos
sacros S2-S4
Se obtiene comprimiendo el
glande (o cltoris) y observando
la contraccin del esfnter anal.
Tambin se puede evaluar
tirando de la sonda de Foley.
Su reaparicin indica el final
del Shock medular.

Reflejo Bulbocavernoso Esfnter


Anal
Se deben evaluar tres parmetros:
Tono del esfnter
Capacidad de contraccin voluntaria
Sensibilidad profunda mediante un tacto rectal
Permite clasificar las lesiones neurolgicas en completas
o incompletas:
Completas: ausencia total de funcin motora y
sensitiva del esfnter anal.
Incompleta: se conserva algo de funcin motora o
sensitiva del esfnter anal.

Principio de Horizontalidad
Con la alineacin manual se busca alinear el eje de la columna
torcica con el eje de la columna cervical, lo cual disminuye la
posibilidad de lesin y permeabiliza la va area.
Paciente en decbito supino; elevar ligeramente la cabeza del suelo
en el caso de pacientes adultos ya que la parte posterior de la
espalda es ms posterior que el occipucio, lo que genera una ligera
extensin de la columna cervical al acostar al paciente en una
superficie plana.
En el caso de los pacientes peditricos se debe colocar un soporte
debajo de los hombros ya que su occipucio es ms prominente y
produce una ligera flexin.

Principio de Horizontalidad
La columna est alineada en su eje
sagital cuando el conducto auditivo
externo se encuentra en la misma
lnea que el hombro del paciente.

Si el paciente esta de pie o sentado,


se recomienda realizar una ligera
traccin axial de la cabeza con el fin
de evitar que el peso de esta ella
comprima la columna cervical.

Lesin Medular
La lesin de la medula espinal generalmente se produce por
una compresin local por diferentes estructuras de la
columna vertebral.
Por desplazamiento en sentido A/P o
desplazamientos laterales asociados o
no con rotacin.

Por proyeccin o protrusin hacia el canal raqudeo


de fragmentos seos productos de fracturas o
fragmentos del disco intervertebral hacia el canal
raqudeo. Ocupando espacio, disminuyendo su
dimetro y consecuentemente produciendo una
compresin directa de la medula espinal o
provocando isquemia de las arterias que aportan
su vascularizacin.

Lesin Medular
Procesos postraumticos que dan origen a
la lesin medular
1.Micro hemorragias: Necrosis tisular
2.Edema del endotelio capilar
3.Exudacin
hacia
el
espacio
extravascular.
4.Isquemia local.
5.Destruccin de los componentes de
la mdula espinal.

Lesin Medular COMPLETA


Se debe a una seccin medular completa
en su dimetro transversal.
LESIN COMPLETA:
AUSENCIA DE FUNCIN SENSITIVA Y
MOTORA, ABARCA EL SEGMENTO SACRO
S4-S5.
Hay parlisis flcida, anestesia
completa, alteraciones vegetativas.

Abolicin
de
los
reflejos
osteotendinosos (ROT) y cutneos. NO
existe sensibilidad ni control para
miccionar ni defecar.
Alta mortalidad y escasas posibilidades
de recuperacin en los sobrevivientes.

Lesin Medular INCOMPLETA


La lesin medular no fue completa, solo una parte de ella se ve
afectada.
Preservacin de cualquier grado de funcin
sensitiva por debajo del nivel de la lesion.
Control y sensibilidad anal y genital.
Conservacin de reflejos osteotendinosos (ROT).
Alta recuperacin del paciente.
Sndromes:
Medular Central.
Medular Anterior.
Medular Posterior.
Brown-Sequard.
Cono Medular.
Cauda Equina.

motora

Lesin Medular INCOMPLETA


Sndrome Medular Central:
Lesin por hiperextensin.
Debilidad en miembros
superiores, con variable
alteracin sensitiva por debajo
de la lesin y con conservacin
de la sensibilidad sacra.
Sndrome Medular Anterior:
Lesin por la compresin del
segmento anterior de la medula.
Compresin de los haces
espinotalmico y corticoespinal.
Paraplejia.
Disociacin sensitiva al dolor y
temperatura, con preservacin de
la sensibilidad epicrtica

Lesin Medular INCOMPLETA


Sndrome Medular Posterior:

Lesin por afectacin de los cordones


posteriores y del tracto cortical.
Prdida de la propiocepcin con
funcin motora conservada en grado
variable.
Sndrome de Brown-Sequard (Hemiseccin
Medular): Lesin de la mitad lateral de la
mdula, con lesin unilateral de los haces
corticoespinal y espinotalmico. Resultado de un
trauma penetrante o por compresin medular.
Prdida de la sensibilidad y temperatura (lesin
del tracto espinotalmico). CONTRALATERAL.
Prdida de la sensibilidad y parlisis motora.
IPSILATERAL

Lesin Medular INCOMPLETA


Sndrome del Cono Medular:
Lesin compresiva de los
segmentos T11-L1.
Dficit sensitivo en silla de
montar.
Dficit de funcin esfinteriana.
M.Inferiores: Relativamente leve.
Sndrome de la Cauda Equina:
Patologa causada principalmente
por compresin radicular y discal
de races lumbares y sacras.
Parlisis flcida.
Arreflexia.
Ausencia del reflejo
bulbocavernoso.

Shock Medular
Situacin neurolgica que acontece tras la lesin de la mdula
espinal. Alteracin de las vas simpticas descendentes en la
mdula espinal.
Ocurre un estado de inestabilidad pasajera y prdida de funcin de
la mdula espinal aislada por debajo de la lesin, despus de
una seccin parcial o total de la misma.
Prdida del tono vasomotor y de la inervacin simptica del
corazn.
Vasodilatacin visceral y de los miembros inferiores,
acumulacin de sangre intravascular e hipotensin subsecuente.

Clnica:
Parlisis flcida y prdida de
reflejos.
Hipotensin no acompaada de
taquicardia.
Incontinencia esfinteriana.

- Duracin: de 3-4 das


hasta ms o menos 6
semanas.

Shock Medular

Shock Medular
Durante el shock medular ocurre
Inflamacin de la mdula espinal, esto trae como consecuencia:
ALTERACIONES RESPIRATORIAS:
Atelectasia, IRA por abolicin/debilidad muscular.
ALTERACIONES VASOMOTORAS:
Dao de nervios esplcnicos, dilatacin del arbol vascular,
hipotensin con bradicardia, retorno de circulacin enlentecida.
ALTERACIONES DIGESTIVAS:
Ausencia de peristaltismo, retencin de heces, atona del
esfinter anal.
ALTERACIONES GENITOURINARIAS:
Vejiga neurognica.
ALTERACIONES DE LA TERMORREGULACIN:
Alteracin de los mecanismos de produccin y perdida de calor.
Estas alteraciones irn remitiendo y adaptndose en cuestin de
horas, das o semanas.

Importancia de la Evaluacin de
los Segmentos Sacros
La
exploracin
neurolgica
es
fundamental
para
constatar si existe
lesin
medular
y
localizar el nivel de la
lesin,
prestando
especial atencin a la
exploracin motora,
sensitiva y de reflejos
osteotendinosos.

El
ultimo
nivel
explorable desde el
punto de vista motor
es S1, y sensitivo S2,
mientras que S3, S4
y S5 no se expresan
metamricamente en
las
extremidades
inferiores sino en la
regin
genital
y
perineal.

Exploracin
Contraccin

voluntaria del
esfnter anal, mediante el
tacto rectal.
Sensacin profunda anal, se
pide al paciente que refiera si
siente o no al momento de
introducir el dedo en la
evaluacin del esfnter.
Tono del esfnter anal
Reflejo Bulbocavernoso.

Manejo Inicial del Traumatismo


Raquimedular

Manejo Inicial del Traumatismo


Raquimedular
Recursos para la
inmovilizacin
Tabla

espinal rgida
Chalecos de inmovilizacin
Collarn cervical
Inmovilizadores laterales de la
cabeza
Correas de fijacin

Manejo Inicial del Traumatismo


Raquimedular
INMOVILIZACIN:
Lo principal en su
proteccin
es
la
inmovilizacin manual,
que
se
puede
complementar con el
uso
de
collarines
cervicales

Manejo de columna cervical


Si esta en otra posicin
se debe utilizar una
tabla larga. Todos los
movimientos
deben
hacerse
en
bloque,
lentos y suaves
Para inmovilizar el resto
de la columna, se debe
considerar la posicin
del accidentado, si esta
sentado, se inmoviliza
con una tabla corta o
chaleco de extricacin,
y posteriormente con

Manejo Inicial del Traumatismo


Raquimedular
Los

objetivos
de
la
inmovilizacin
son:
Estabilizar las lesiones
existentes,
evitar
lesiones
secundarias,
aliviar el dolor, controlar Si
el paciente esta
la hemorragia.
consciente, se le pide

que coloque la cabeza


en posicin neutral, si
esta inconsciente debe
hacerse pasivamente y
colocar posteriormente

Manejo Inicial del Traumatismo


Raquimedular
Contraindicaciones de Movilizacin de la cabeza a
posicin neutra.
Espasmos de los msculos del cuello
Incremento del dolor
Aparicin y exacerbacin de signos neurolgicos:
adormecimiento, hormigueo, trastornos de la motilidad
Compromiso de la va area y ventilacin

En estas circunstancias se deja la cabeza en la posicin


que se encontr y se inmoviliza manualmente en esa
posicin.

Manejo Inicial del Traumatismo


Raquimedular
Maniobras de traslado de un paciente a Tabla espinal

Rescatista 1: Inmoviliza la cabeza


Rescatista 2: Inmoviliza a la altura de los
hombros
Rescatista 3: A la altura de la pelvis
Rescatista 4: Coloca la tabla en forma de cua
cuando el paciente esta girado 45 grados.

Manejo Inicial del Traumatismo


Raquimedular
Tratamiento Farmacolgico:
Metilprednisolona
Iniciar tratamiento intensivo en las
primeras 8 horas posterior al trauma
Bolus de 30 mg x Kg de peso VEV en
15 min
Hacer pausa de 45 min
Continuar con infusin durante 23
horas a dosis de 5,4 mg x kg peso

Manejo Inicial del Traumatismo


Raquimedular
Referencia

Pacientes
politraumatizados
con
fracturas inestables o dficit neurolgico
documentado deben ser trasladados a
una institucin de atencin mdica ms
especializada.
Evitar cualquier retraso innecesario.
inmovilizacin adecuada.
trasladar bajo supervisin mdica.