NEOPLASIA CERVICAL

PREINVASIVA
Kathleen M. Schmeler, M.D.
Department of Gynecologic Oncology

Cncer Cervical

85% de casos ocurren en pases en va de desarrollo

Cncer Cervical
Para mujeres en pases en va de desarrollo:
la 2da causa ms frecuente de enfermedad y
mortalidad
371,200 casos nuevos/ao con un ndice de
mortalidad de 50%
80% ocurre en pases en va de desarrollo donde
no existen programas de revisin
A lo menos 400,000 mujeres se mueren cada ao

Cncer Cervical
(por 100,00 mujeres)

Haiti
Nicaragua
Guatemala,
Mexico
Costa Rica, Cuba
Puerto Rico
USA

Incidencia
94
61
40

Mortalidad
54
26
17

24
10
8

11
4
3

Cncer Cervical es una EST

Tipos de VPH oncognicos en ms de 99% de
casos
VPH transmitida sexualmente
infeccin usualmente a la edad de la adolesencia
cncer cervical puede tomar hasta 20 aos para
desarrollar
Cncer cervical como una EST causa mayor
nmero de muertes ms que todas las otras ESTs
combinadas

Virus Human Papilloma (VPH)

80% de mujeres tendrn VPH antes de 50 anos
Bajo Riesgo (6, 11):
no asociados con cncer
Alto Riesgo (16, 18, 31, 45, etc.):
precursores de cncer
ms de 90% de cnceres muestran VPH

Virus Human Papilloma (VPH)

Hay regresin en la mayora de VPH de alto
o bajo riesgo
Parece que son necesarios unos cofactores
para el desarrollo de cncer cervical

VPH - Factores de Riesgo

Edad <25
Nmero de compaeros sexuales
La edad de empezar relaciones sexuales
Comportamiento del compaero sexual
Menos consistente fumar, la nutricin,
toma de anticonceptivos, falta de
circuncisin, toma de inmunosupresores

Neoplasia Intraepithelial Cervical (NIC)

CIN

Histology of
squamous
cervical
epithelium
Basal cell
Basal membrane

Normal

CIN I
(condyloma
)

CIN I
(mild
dyspl)

CIN II
(moderat
e)

CIN III
(severe dysplasia/CIS)

ocurre en pases en va de desarrollo

donde no existen programas de
revisin

Riesgo de pasa a invadir si no tratamiento:

NIC 1 = 1%
NIC 2 = 5%
NIC 3 = 12-40%
**** ~10 anos para progressar de NIC a cancer

Invasive
Carcinom
a

Infeccin de VPH
13 to 27 aos: 70% retrocede sobre 3 aos
NIC 3 pasa a invadir:
30% en 10 aos
80% en 30 aos
Por eso aproximadamente 20% retrocede
Cncer invasivo en los Estados Unidos:
Edad 13-19 = 0/100,000 (el mundo= 0.6/100,000)
Edad 20-24 = 1.7/100,000

Prevencin de Cncer Cervical

Prevencin Primaria:
Vacunacin
Prevencin Secundaria:
Identificar el precncer (NIC) y tratarlo

Prevencin Secundaria
3 Visitas en los Estados Unidos:
1. Pap test/HPV testing
2. Colposcopy with cervical biopsies
3. Cervical conization/LEEP or cryotherapy:
Removal or ablation of precancerous lesion

Prevencin de Cncer Cervical

Sensitivity of Pap is only ~65%
Requires up to 3 visits with communication of
test results after each step
Highly trained personnel
Adequately equipped laboratories
$$$$$$$$
Only 63% of women in developed countries
receive cervical cancer screening
Accurate, cost-effective prevention is needed

Prevencin Primaria - La Vacuna de VPH

Protege contra genotipos 6,11,16,18

Para mujeres de edad 9 - 26
3 Inyecciones (0, 2 meses, 6 meses)
Proteccin por 5 aos revacunacin?
Si ya haba actividad sexual no
proteger contra los genotipos ya
expuestos

NIC 2-3
5% de las mujeres que se realizan PAP en los
Estados Unidos
Diagnosticado comunmente entre los 25 y 50
aos
Puede evolucionar a cancer de 8 a 13 aos
despues de el diagnostico de NIC 2-3

MANEJO NIC 2-3

NIC 2-3, y el cancer in situ son manejados
de manera similar
Existe mucha dificulitad entre los
patologos para distinguir entre un NIC 2 y
un NIC 3

NIC 2 Y NIC 3
NIC 2, SIN TRATAMIENTO:
40 - 58% REGRESION
22% PROGRESION A NIC 3
5% PROGRESION A CANCER INVASIVO
NIC 3, SIN TRATAMIENTO:
32 - 47% REGRESION
12 - 40% PROGRESION A CANCER INVASIVO
Castle et al., OB Gyn, 2009

Prevencin Secundaria:
Tratamientos de NIC 2-3
Tratamiento de Excisin:
Conizacin con bistur
Conizacin con laser
LEEP
Tratamiento de Ablacin:
Ablacin con laser
Crioterapia

TRATAMIENTO DE NIC 2 Y 3
TERAPIA EXCISIONAL (CONO CERVICAL):

SOSPECHA DE CANCER INVASIVO

COLPOSCOPIA INSATISFACTORIA
LESION QUE SE EXTIENDE A CANAL ENDOCERVICAL
CURETAJE ENDOCERVICAL POSITIVO (ECC)
RECURRENCIA DESPUES DE UNA TERAPIA
ABLATIVA O EXCISIONAL

CONIZACION CERVICAL
EXCISION DE UNA PORCION DEL CERVIX EN
FORMA DE CONO, BORDEANDO EL CANAL
ENDOCERRVICAL
INCLUYE TODA LA ZONA DE TRANSFORMACION
EL TAMAO Y FORMA DE LA BIOPSIA DE CONO
DEBE SER MEDIDA SEGUN EL TIPO DE LESION

ESCOGIENDO EL TIPO DE CONO SEGN LA CONFIGURACION DE

LA LESION

LESION
ECTOCERVIX

CONO SUPERFICIAL

LESION
ENDOCERVIX

CONO PROFUNDO

CONIZACION CERVICAL
1. CONIZACION CON BISTURI FRIO (CKC)
2. ELECTROCIRUGIA (LEEP), TAMBIEN
CONOCIDA COMO EXCISION AMPLIA
DE LA ZONA DE TRANSFORMACION
(LLETZ)
3. CONIZACION LASER
** NO SE DEBE REALIZAR HISTERECTOMIA COMO TRATAMIENTO
INICIAL DE NIC 2-3

CONIZACION CON BISTURI

FRIO (CKC)

SE REALIZA EN QUIROFANO
BAJO ANESTESIA GENERAL O REGIONAL
REALIZADA CON BISTURI
EVITA EL DAO TERMICO A MARGENES
RECOMENDADO EN MUJERES CON
ADENOCARCINOMA O MICROINVASION
SOSPECHADA

LUGAR DE SUTURAS LATERALES EN LA UNION

CERVICOVAGINAL

COLOCACION DE
SUTURA
LATERAL

SUTURA
CERVICAL
LATERAL
COLOCADA

INICIO DE BIOPSIA DE CONO

INCISION EN
CIRCUNFERENCIA EN
EXOCERVIX

SE INICIA CON UNA EXCISION EN CIRFUNFERENCIA DEL EXOCERVIX

REMOVIENDO EL ESPECIMEN
(CONO)
SUPERFICIE DE MUCOSA INTACTA
ESPECIMEN PARCIALMENTE LIBERADO,
TOMADO CON PINZAS ALLIS

PIEZA PARCIALMENTE LIBERADA, ES TOMADA CON PINZAS DE ALLIS, EVITANDO

LA SUPERFICIE DE LA MUCOSA

CONO COMPLETO DE SUTURA LATERAL

CORTE A TRAVES DEL ENDOCERVIX PARA COMPLETAR LA EXCISION DEL

CONODEL LATERAL

CKC
CURETAJE ENDOCERVICAL SE REALIZA
POR ARRIBA DEL CONO
HEMOSTASIA SE PUEDE LOGRAR CON
CAUTERIZACION Y SOLUSION DE
MONSEL

SEGUIMIENTO POSTERIOR A
LEEP/CKC
EN CASO DE MARGENES POSITIVOS:
1. RE--TRATAMIENTO INMEDIATO
2. CITOLOGIA Y CURETAJE A LOS 4 A 6
MESES SI ES PACIENTE JOVEN Y CON
DESEO DE FERTILIDAD

PRONOSTICO

EL TRATAMIENTO ABLATIVO O EXCISIONAL

DISMINUYE EL RIESGO DE CANCER INVASIVO
EN UN 95% EN LOS PRIMEROS 8 AOS DESPUES
DE LA TERAPIA

LA TASA DE PERSISTENCIA O NIC RECURRENTE

ES DEL 5 AL 17% POSTTRATAMIENTO

EL ANTECEDENTE DE NIC AUMENTA EL RIESGO

DE CANCER CERVICAL POR MAS DE 20 AOS

HISTERECTOMIA
NO DEBE REALIZARSE COMO TRATAMIENTO INICIAL
EN CASOS DE NIC 2-3
INDICACIONES:
- MARGENES POSITIVOS EN PACIENTE CON NIC 2-3 EN
LAS QUE NO SEA POSIBLE REPETIR LA TERAPIA
EXCISIONAL
- MALA CICATRIZACION DEL CERVIX O VAGINA QUE
IMPIDA UN EXAMEN DE SEGUIMIENTO
- NIC 2-3 RECURRENTE
* CONSIDERAR BIOPSIA DE CONO PREVIO A LA
HISTERECTOMIA, EN CASO DE MARGENES
POSITIVOS.

EMBARAZO

NO SE DEBE TRATAR NIC 2-3

REALIZAR EXCISION SOLO EN CASO DE SOSPECHAR CANCER.

EN EL POSTPARTO HAY REGRESION EN UN 70%

SANGRADO ACTIVO Y RIESGO DE PARTO PRETERMINO ES

TRATADO DURANTE EL EMBARAZO.

EL CURETAJE ENDOCERVICAL NO DEBE REALIZARSE DURANTE

EL EMBARAZO

REPETIR CITOLOGIA Y COLPOSCOPIA DE 6-12 SEMANAS

POSTPARTO

Crioterapia
Una alternativa viable cuando los recursos son
limitados
La tcnica de doble congelacin tiene ms xito
que la de una sola congelacin
Los ndices de fallar estn relacionados con el
TAMAO DE LESIN, LA LOCALIZACION DE LA
LESIN, y en ltimo lugar por el grado de la
lesin y el tipo y tamao de aparato

Crioterapia

Crioterapia
Indice de curacin 89.5%
Indices de curacin ms bajos para lesiones
grandes que se extienden en el canal
Un tratamiento diferente ms apropiado cuando
las lesiones cubren ms de 75% del crvix o
cuando las puntillas no pueden cubrir la lesin
Todava preguntas quedan sobre el tiempo de
congelacin y la profundidad de la congelacin

Seguridad de la Crioterapia
Raramente hay mayores complicaciones
No hay efectos a largo plazo en la
fertilidad o en eventos obsttricos
Puede ser efectuado por no-mdicos

Aparencia del Crvix

despus de Crioterapia

Antes de tratamiento

Inmediatamente
despus de crioterapia

Despus de 4 meses

RESUMEN

EL TRATAMIENTO PARA NIC 2-3 ES PREFERIBLE AL

MANEJO CONSERVADOR EXCEPTO EN
ADOLESCENTES Y DURANTE EL EMBARAZO

LA TERAPIA ABLATIVA Y EXCISIONAL TIENEN TASAS

DE CURACION PARA NIC 2-3 SIMILARES

EL CONO FRIO ES PREFERIDO AL ASA DIATERMICA

EN CASOS DE ADENOCARCINOMA DONDE SE
SOSPECHE MICROINVASION

Tratamientos de NIC
Conclusiones:
Ninguna tcnica es superior de manera grande
La seleccin de tratamiento debe estar basado
en el costo, y la morbididad
Un tratamiento de excisin ofrece un especimen
de ms confianza que una biopsia dirigida por
colposcopa
Crioterapia es la ms fcil, ms barata y est
asociada con la ms baja morbididad

Gracias Por Su Atencion!