Anda di halaman 1dari 23

Postoperatorio

Cardiovascular
Peditrico
Dr. Reynaldo Cernuda Mesa
Mdico Residente de Pediatra

Objetivo
Revisar los aspectos ms destacados del manejo del
paciente peditrico pos operado de ciruga
cardiovascular

Respuesta inflamatoria al Bypass


Cardio-Pulmonar (BCP)

Bulow, N. (2014). Respuesta Inflamatoria al BCP. [esquema]. Recuperado


de . Inflammatory Response in Patients under Coronary Artery Bypass
Grafting Surgery and Clinical Implications: A Review of the Relevance of
Dexmedetomidine Use
http://www.hindawi.com/journals/isrn/2014/905238/

Mantenimiento de oxigenacin
tisular
Minimizar la
demanda y
consumo de
O2
Mantener
distribucin de
O2

Balance de transporte de O2

Bronicki, R. (2011). Oxygen transport balance. [tabla]. Recuperado de


Management of the postoperative pediatric cardiac surgical patient.

Gasto cardiaco
Volumen de sangre eyectado por el corazn en 1 minuto
(IC = 3.5-5.5 L/min/m2)
GC = Volumen sistlico x Frecuencia cardiaca
Precarga
Poscarga
Contractilidad

Sndrome de Bajo Gasto Cardiaco


Incapacidad de la bomba cardiaca, de mantener un
volumen minuto cardiaco adecuado para satisfacer las
necesidades tisulares de oxigeno y remover los
metabolitos txicos

SBC
Hipotensin: PA media < a 60 mmHg en
nios y menor de 45 mmHg en
neonatos.
2. Presin diferencial disminuida: < de
30 mmhg.
3. Flujo urinario: < de 1 ml/k/h.
4. Extremidades inferiores plidas, fras,
con relleno lento, pulsos dbiles o
ausentes.
5. Aumento de la temperatura central.
6. Taquicardia o prdida del ritmo
sinusal.
7. Resistencias perifricas aumentadas.

8. Presiones de llenado altas.


9. Acidosis metablica.
10. Agitacin.
11. Problemas ventilatorios y de
oxigenacin.
12. SVO2 < de 65 %.
13. Bajo VMC < de 2 l /min. / m2.
14. Ecografa con mala
contractilidad, FA y FE disminuidas.

Precarga
Volumen y Distensibilidad Ventricular
Disminuida (sangrados, 10ml/kg/h - 4h) aumento de
volumen vigilando PVC
Aumentada Diurticos de Asa y Ahorradores de potasio
La precarga se debe mantener en el lmite inferior bajo
para el manejo ptimo de la falla ventricular

Poscarga
Resistencia eyeccin ventricular (stress de la pared del
ventrculo)
Resistencia vascular perifrica y pulmonar
Compliance de las arterias
volumen contenido en el sistema arterial

Nitroprusiato de Sodio
Oxido Ntrico

Contractilidad
Fuerza de contraccin generada por el msculo cardiaco
Ecocardiograma
Actividad contrctil de paredes ventriculares
Fraccin de eyeccin 56-83%
Fraccin de acortamiento 25-45%

Factores inotrpicos negativos


Factor
Hipokalemia

Manejo
Aumentar aportes basales en la nutricin parenteral, en la
venoclisis o aportes orales. Ofrecer cargas de KCl 0.5-1
meq/Kg por va perifrica en concentraciones iguales o
menores 40mEq/L, sin superar velocidad de infusin de
1mEq/kg/hr. Diluir las cargas en SSN y no en dextrosa.

Hipocalcemia Calcular el calcio corregido. De ser necesario aumentar


aportes de Calcio en la nutricin parenteral o agregar
GLuconato de calcio a 50mg/Kg/dosis IV cada 6hr.
Hipoglicemia

De ser severa ofrecer bolos de Dextrosa al 10% dosis de


0.25-0.5 g/kg siempre seguido de aumento en la velocidad
de infusin de glucosa del paciente para evitar
hipoglicemia rebote. Concentraciones de dextrosa mayores
al 12.5% requieren una va central de administracin.

Factores inotrpicos negativos


Factor

Manejo

Acidosis
metablica

Corregirla con aumento de volumen y considerar aporte de HCO3


en casos refractarios.

Hipotermia

Aplicar medios fsicos para aumentar la temperatura corporal.

Hipotensin

Segn etiologa considerar aumento del volumen intravascular, el


uso vasopresores o ambos.

Hipovolemia

Aplicar cargas de lquido con cristaloides o coloides. El volumen y


la concentracin de la carga aplicada depender de la condicin
clnica del paciente.

Hipoxia

Evaluar de manera individualizada las saturaciones pues la


saturacin esperada vara dependiendo de la patologa y de la
correccin realizada. De estar presente considerar aumento en los
aportes de oxgeno.
Evaluar de manera individualizada la necesidad de transfusiones.

Anemia

Catcolaminas
Uso limitado por se cronotrpicas, arritmognicas,
incrementan consumo de O2
Dopamina uso inicial en disfuncin miocrdica leve a
moderada y a dosis altas aumenta RVS
Dobutamina mayor reduccin de la precarga de VI,
aumenta el flujo coronario
Epinefrina aumento constante en GC y TA y en dosis
bajas reduce RVS

Inhibidores de fosfodiesterasas
Inhibicin selectiva de Fosfotiesterasa III
No es cronotrpico y no es arritmognico
Inotrpico moderado, disminuye RVS y RVP, efecto
lusitrpico

Levosimendan
Falla cardiaca aguda e HTP refractaria
Aumenta la sensibilidad del miofilamento al calcio
Disminuye RVS y RVP relaja musculo liso vascular,
ligando y abriendo canales de k+ ATP-dependiente

Cusas mecnicas de SBC


Taponamiento cardiaco: sospechar en prdidas
abundantes por drenajes, ensanchamiento del
mediastino, confirmacin con ecocardiograma
Defecto residual: Shunt (CIV residual), restriccin
(estenosis pulmonar residual)

Disfuncin Respiratoria

Bronicki, R. (2011). Factos responsable for


diminished infant respiratory reserve. [tabla].
Recuperado de Management of the
postoperative pediatric cardiac surgical patient.

Bronicki, R. (2011). Impaired respiratory


mechanics. [tabla]. Recuperado de
Management of the postoperative pediatric
cardiac surgical patient.

Ventrculo nico
Meta
Ventilacin: espontnea
Parmetros

Objetivo

Presin inspiratoria pico

< 20 cm H2O

Frecuencia respiratoria

<20 por minuto

Tiempos inspiratorios

Cortos

PEEP

No muy elevados

Volmenes corrientes

10-15ml/kg

Arritmias
Fibrilacin atrial, taquicardias ventriculares,
bradiarritmias
Cables de marcapaso (atrio derecho y ventrculo
derecho)
Terapia de resincronizacin

Alteraciones Hematolgicas
Sangrado
Efecto residual de heparina, deplecin de factor de
coagulacin, alteracin plaquetaria

Trombosis

Richardson, J. (2010). Recuperado de Immediate Post-operative


Management of Blalock- Taussig Shunt (BTS).

Conclusiones
El paciente peditrico postquirrgico cardiovascular
tiene mayor riesgo de complicaciones asociadas a bajo
gasto cardiaco
La meta del manejo es asegurar funcin cardiopulmonar
y asegurar la oxigenacin tisular
Se debe intervenir tempranamente para contrarrestar
los factores inotrpicos negativos

Bibliografa
1. Bronicki R, Chang A. Management of the postoperative pediatric cardiac
surgical patient. Critical Care Medicine 2011;39(8):1974-1984.
2. Grzona M. MANEJO DEL BAJO GASTO CARDIACO EN EL POSOPERATORIO
CARDIOVASCULAR PEDITRICO. REVISTA MDICA UNIVERSITARIA Facultad de
Ciencias Mdicas UNCuyo 2010;6(2):1 - 19.
3. Bulow N, Colpo E, Duarte M et al. Inflammatory Response in Patients under
Coronary Artery Bypass Grafting Surgery and Clinical Implications: A Review of
the Relevance of Dexmedetomidine Use. ISRN Anesthesiology 2014;2014:128.