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UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL

FRANCISCO DE MIRANDA
REA: CIENCIAS DE LA SALUD
PROGRAMA DE MEDICINA
GINECO-OBSTETRICIA

Alumbramiento Normal
y
Patolgico
Dra. Jackelin

Mara Bonia
Helen Borda
Henry Oviol
Thomas Pea

Santa Ana de Coro, Octubre de 2014

La Placenta
rgano discoide de 15- 20 cm de dimetro y 2- 5
cm de grosor.

2 superficies o caras:
Materna

Fetal

Fuente: Fundamentos de Obstetricia SEGO

Implantacin Placentaria

Fuente: Fundamentos de Obstetricia SEGO

Funciones de la Placenta
Intercambio de Productos metablicos y
gaseosos entre la circulacin materna y
la fetal
Produccin de Hormonas
Transmisin de Anticuerpos maternos
Barrera Placentaria
Fuente: Fundamentos de Obstetricia SEGO

Alumbramiento
Es el ultimo periodo del trabajo de parto.
Tiempo que transcurre desde la expulsin del
feto, hasta la expulsin de los anejos
ovulares(placenta, cordn umbilical, membranas
amniticas, corial y parte de la decidua
esponjosa)

Fuente: Fundamentos de Obstetricia SEGO

Tiempos del
alumbramiento
s

Evolucin
clnica del
alumbramiento

Atencin del
periodo de
alumbramiento

Desprendimiento
de la placenta
El
desprendimiento
de las membranas
y anexos ovulares
El descenso
La expulsin

Signo de
desprendimiento
Signo de descenso
Signo de
expulsin
placentaria
Signo de
retraccin post
alumbramiento

Atencin
espontanea
Alumbramiento
natural o
corregido
Conduccin del
alumbramiento
Examen de los
anexos ovulares

Mecanismo de Alumbramiento

Este periodo se puede dividir en


las siguientes fases:
a) Desprendimiento placentario.
b) Separacin del corion y amnios.
c) Hemostasia uterina.
d) Descenso y Expulsin de los
anexos.

Fuente: Fundamentos de Obstetricia SEGO

Desprendimiento Placentario
Inicia con las ultimas contracciones del periodo
expulsivo
tero se contrae proporcionalmente a su contenido
Disminuye la superficie placentaria
Cede la capa mas dbil de la Decidua: la Esponjosa
Ocurre la Formacin de hematoma retro placentario
por la rotura de los vaso y trabculas que unen al
tero con la placenta (consecuencia, NO CAUSA) lo
que
contribuye
secundariamente
al
desprendimiento.

Fuente: Fundamentos de Obstetricia SEGO

Formas de Separacin
Placentaria

A travs de 2 Mecanismos
fisiologicos:

BaudeloqueSchulze
BaudeloqueDuncan

Fuente: Fundamentos de Obstetricia SEGO

Baudeloque-Schulze

Baudeloque-Duncan

Signos de
Desprendimiento
de Ahlfeld. Una vez

Signo
despegada la placenta, aparece
por la vulva un segmento mayor
de cordn. Para comprobarlo
adecuadamente es aconsejable,
una vez seccionado el cordn tras
el nacimiento del nio, colocar una
pinza en el cordn a ras de vulva.
(Signo del Pescador)

Signo de Kstner. Se comprime


el vientre encima del pubis con el
borde cubital de una mano. Si la
placenta est adherida, el cordn
asciende hacia la vagina, pero si
ya se ha desprendido, el cordn
queda como estaba o desciende un
Fuente:
poco. Fundamentos de Obstetricia SEGO

Signos de
Desprendimiento
Signo de Strassmann: Se golpea suavemente el tero
cogiendo con la otra mano el cordn, si la placenta no se ha
desprendido se pueden sentir las vibraciones a travs del
cordn.

Fuente: Fundamentos de Obstetricia SEGO

Signo de Klein. Se pide a la parturienta que


contraiga enrgicamente la prensa abdominal.
Con ello suele descender algo el cordn, pero si la
placenta permanece adherida, asciende de nuevo
al cesar el pujo.

Alumbramiento Normal
Descenso de
menbranas

la

placenta

desprendimiento

de

las

-La placenta desciende por las contracciones uterinas + su


propio peso.
Expulsin
de lalas
placenta
- se desprenden
membranas ovulares.
- Salida la exterior de la placenta: Pujo + su propio peso +
hematoma.
-Control de la hemostasia por:
Globo de seguridad de Pinard: los vasos arteriales y venas son
comprimidos configurando las ligaduras vivientes de pinard

Fuente: Fundamentos de Obstetricia

Alumbramiento Normal
- Formacin de cogulos obliterantes.

luego de la salida de la placenta, el fondo


uterino se ubica a 5cm por debajo del
ombligo. Volumen reducido, esferoide,
consistencia dura ( globo de pinard)

Perdida hematica: 300- 500ml


Duracin:
Normal: 10 minutos.
Prolongado: 10 30 minutos.
Retencion placentaria: >30
minutos
Fuente: Fundamentos de Obstetricia SEGO

Atencin del periodo de


alumbramiento
Atencin espontanea
Alumbramiento natural o corregido
Conduccin del alumbramiento
(metilergobasina y la ergonovina)
Examen de los anexos ovulares

ncin del periodo de alumbramie


Atencin de alumbramiento
espontaneo
MANIOBRA DE DUBLIN
Consiste en un ligero movimiento
de rotacin sobre el eje de la
placenta ocasionando torsin de
las membranas
y facilitando su expulsin

MANIOBRA DE
FREUND
Consiste en desprender el
segmento inferior mediante
movimientos de elevacin del
cuerpo uterino con una mano
colocada en el hipogastrio

Examen de los
Anexos
ovulares

A) La placenta tomada con ambas manos muestra la integridad


de la cara materna. b) Tomado por el cordn e introducid la
mano a travs del orificio membranoso que permite la salida del
feto. C) El estudio permite asegurarse de la no existencia de un
cotiledn aberrante.

Patologas del
Alumbramiento

1- Insuficiencia Contrctil (Inercia


Uterina)
2- Contracciones Espasmdicas
3- Adherencia Placentaria anormal
4- Retencin Placentaria
5- Hemorragias del Periodo Placentario
De causa Obsttrica
Por Incoagulabilidad
Fuente: Francisco Uranga Obstetricia Practica

Insuficiencia Contrctil
Fisiolgicamente, despus del nacimiento del feto, el
tero se retrae y contrae, lo cual favorece el
desprendimiento de la placenta y luego, al ocluir los
vasos del lecho placentario, la contraccin sobre el
tero ya retrado promueve la hemostasia
espontanea.

Falta de retraccin y contraccin del tero

Causa del 50% de los casos de hemorragias graves


post-parto

Fuente: Francisco Uranga Obstetricia Practica

Insuficiencia Contrctil

Etiologa
Primaria

Alteraciones estructurales del


miometrio por procesos
degenerativos: Obesas, Multparas
Malformaciones: tero Hipoplsico
Miomatosis Uterina
Tumores

Secundaria
Por agotamiento uterino:
Largo trabajo de parto
Sobredistencin del rgano por:
macrosomia fetal, gemelar o
hidramnios
Administracin de Anestsicos
Fuente: Francisco Uranga Obstetricia Practica

Insuficiencia Contrctil
Diagnostico:
tero no se contrae

Consistencia blanda
Elevacin del fondo
(aumento de tamao):
acumulacin de sangre
por DPP
Hemorragia
Interna y Externa
Fuente: Francisco Uranga Obstetricia Practica

Insuficiencia Contrctil
Tratamiento
Con la placenta

Con la placenta
desprendida y
hemorragia

totalmente adherida sin


Hemorragia

Espera de 30 min.
Uso de oxitcico.
Contraindicado: alcaloide
del Cornezuelo de Centeno
Masaje uterino o Expresin
de Cred
Alumbramiento artificial o
manual

Uso de oxitcico y/o


alcaloide del Cornezuelo
de Centeno: Maleato de
Ergometrina 0,2mg c/2-4h
Masaje uterino
Alumbramiento manual

Fuente: Francisco Uranga Obstetricia Practica

Insuficiencia Contrctil
Tratamiento
Taponamiento uterino (con gasas o sonda
con baln)
Ligadura de arterias hipogstricas
Ligadura de arterias uterinas
Embolizacin de arterias uterinas
Histerectoma Abdominal

Fuente: Francisco Uranga Obstetricia Practica

Contracciones
Espasmdicas
Anomalas contrctiles del tero

Por lo general, espasmos parciales del


mismo
Afectan algunos sitios especiales:
-Anillo de Bandl
-Cuernos Uterinos
Trastornan ntegramente el mecanismo normal
del alumbramiento y por lo general se produce
retencin de la placenta con DPP y hemorragia

Fuente: Francisco Uranga Obstetricia Practica

Contracciones
Espasmdicas

Espasmo del Anillo de Bandl


Encarcelacin de la Placenta
Contraccin del anillo de Bandl
cierra el tero, quedando la
placenta retenida en el cuerpo
uterino
Adherida por completo o
parcial o desprendida
Dx. al tacto se palpa por
encima del OCE un anillo
grueso y tenso que cierra el
cuerpo uterino

Fuente: Francisco Uranga Obstetricia Practica

Contracciones Espasmdicas
Espasmo del Cuerno Uterino
Encastillamiento
de la Placenta

Contraccin espasmdica
del musculo Orbicular de la
Trompa.
Se forma un saco que
retiene la placenta
completa en su interior

Engatillamiento
de la Placenta

La placenta se encuentra
retenida en parte por
encima del espasmo del
cuerno uterino

Fuente: Francisco Uranga Obstetricia Practica

Contracciones
Espasmdicas
Tratamien
to

Sin
Hemorragia

Con
Hemorragia

Frmacos
Espasmoltic
os
Meperidina
Anestesia
General

Alumbramie
nto Manual
Legrado
Uterino

Fuente: Francisco Uranga Obstetricia Practica

Adherencia Anormal
En condiciones normales, las
vellosidades se fijan en la parte
compacta de la decidua basal y
el desprendimiento se hace en
la parte esponjosa mas
profunda.

Las vellosidades llegan hasta el


miometrio constituyendo
adherencias anormales de la
placenta, con distintos grados
de penetracin en el mismo

Hace difcil o imposible se


separacin de la pared uterina
durante el alumbramiento

Histolgicamente: ausencia
total o parcial de la decidua
basal e infiltracin de las
vellosidades placentarias en el
miometrio

Fuente: Francisco Uranga Obstetricia Practica

Adherencia Anormal

Clasificacin
Placenta
Acreta
Las
vellosidades
placentarias se
encuentran
unidas al
miometrio pero
no lo invaden
El
-

Placenta
Increta
Las
vellosidades
placentarias
invaden el
miometrio

Placenta
Percreta
Las
vellosidades
placentarias
penetran a
travs de todo
el espesor del
miometrio

acretismo placentario puede ser:


Total: cuando incluye toda la placenta
Parcial: si afecta uno o mas cotiledones
Focal: si se afectan distintas reas de la
placenta

Fuente: Francisco Uranga Obstetricia Practica

Adherencia Anormal

Fuente: Francisco Uranga Obstetricia Practica

Adherencia Anormal

Etiologa

Edad 30 35
(raro <25)
Ciruga
uterina
previa

Grandes
multparas
(5 veces
mas)
Antecedente
s de
alumbramien
to manual

Placenta
previa

Malformacion
es uterinas,
fibromas
Legrado
uterino
previo

Implantacin
Cornual

Fuente: Francisco Uranga Obstetricia Practica

Adherencia Anormal
Clnica

Tratamiento

Hemorragia en 3er
Trimestre:
Placeta
previa Acreta
Retencin placentaria:
placenta Acreta total
Hemorragia post-parto
Shock Hipovolmico

Histerectoma
Abdominal total con o
sin conservacin de
anexos
Previa
estabilizacin
del estado general con
transfusin sangunea
pre e intraoperatoria

Fuente: Francisco Uranga Obstetricia Practica

Retencin Placentaria
Definicin
Cuando el periodo
placentario no se
produce dentro de
los 30min del
nacimiento fetal
Etiologa
Inercia uterina

Contracciones
espasmdicas

Adherencia
anormal
placentaria

Fuente: Francisco Uranga Obstetricia Practica

Hemorragias del periodo


placentario
Causa Obsttrica
Es
toda
perdida
sangunea que supera los
500ml.
Patogenia:
1. Desprendimiento parcial
de placenta
2. Inercia uterina
Fuente: Francisco Uranga Obstetricia Practica

Manifestaciones clnicas:
Sntomas locales:
Hemorragia
Hemorragia interna: la sangre se acumula en el
interior del tero, este se distiende, aumenta de
volumen, se lateraliza a la derecha. La sangre
puede coleccionarse en el segmento inferior, el
cuerpo se eleva hasta el epigastrio o uno de los
hipocondrios.
Hemorragia externa: el tero no esta distendido,
esta blando o atnico.
Mixto: Al combinarse ambas posibilidades,
exteriorizndose en parte mientras el resto se

Fuente: Francisco Uranga Obstetricia Practica

Mayor frecuencia: hemorragia externa:


tero no distendido
Blando y atnico
Hemorragia aguda en forma de chorro
Persistente como hilo de sangre
permanente
Aparicin de cogulos

Sntomas
generales:
Diagnostico:
Palidez,
Inspeccin del
Ansiedad,
vestbulo, vagina y
Lipotimia,
cuello
Taquicardia,
Revisin intrauterina
Hipotensin,
Fuente:Shock.
Francisco Uranga Obstetricia Practica

Profilaxis:
Dosis masiva de oxitcica contraindicado
Oxitocina pasar EV lentamente de a 1 U diluida
en 10ml de suero glucosado
Ergonovina va EV de 0,5-1ml en el instante del
desprendimiento del hombro anterior

Fuente: Francisco Uranga Obstetricia Practica

Tratamiento:
A)Placenta parcialmente desprendida
Hemorragia:
Expresin de Cred
Alumbramiento manual
Placenta en tero:
Contraccin por masaje (Maniobra de BrandtAndrews)
B) Placenta se ha expulsado
Integridad de la placenta
Cotiledn retenido extraccin manual, cureta.
Traumatismo del conducto genital
Fuente: Francisco Uranga Obstetricia Practica

Medicamentos:
Oxitocina 5 U en 500ml de solucin glucosada
Ergonovina va EV de 0,5-1ml en el instante
desprendimiento del hombro anterior
Mecnicos:
Compresin de la aorta abdominal
Compresin manual
Quirrgicos:
Histerectoma abdominal subtotal
Ligadura de ambas hipogstricas

Fuente: Francisco Uranga Obstetricia Practica

del

Hemorragias por
incoagulabilidad

Se denomina hemorragia por fibrinogenopenia a


la causada por la disminucin del fibringeno
circulante por debajo de sus niveles crticos.

Etiologa:
Forma aguda:
Abruptio placentae
aborto sptico
Forma crnica:
Retencin de feto muerto
Mola hidatiforme
Fuente: Francisco Uranga Obstetricia Practica

Patogenia
Tejidos, liquido amnitico, factores de
coagulacin activos, bacterias
Coagulacin intravascular
Disminucin del fibringeno plasmtico
Falla en la hemostasia
Hemorragia
Shock
Fuente: Francisco Uranga Obstetricia Practica

Manifestaciones Clnicas:

- Al comienzo, la Hemorragia es Discreta


- El tero se halla retrado
- La prdida es de sangre roja rutilante y sin cogulos
- Cuando se agrava, la hemorragia se generaliza a
todos los lechos vasculares:
Hematomas en los focos de puncin endovenosa.
Hemorragias Nasales y Digestivas, Gingivorragias,
Hemoptisis.

Fuente: Francisco Uranga Obstetricia Practica

Diagnostico: - N de plaquetas disminuye


- TP, TPT prolongado
- Fibrinogeno < 100 mg/dl

Pronstico:
Generalmente es Grave depende de:
Severidad del cuadro
Precocidad del diagnstico
Tratamiento que se instituya.

Fuente: Francisco Uranga Obstetricia Practica

Tratamiento:
Mdico:
a). Administracin de Fibringeno ( 5 A 10g)
b). Transfusin de Sangre Fresca: cada 1000ml
contienen 1,5 a 2g de fibringeno.
c). Transfusin de Plasma Seco Liofilizado:
1000ml de plasma aportan 3 a 4g de fibringeno.
Quirrgico:
Histerectoma: Toda vez que la conduccin mdica
no d resultados rpidos y favorables.

Fuente: Francisco Uranga Obstetricia Practica

Medidas generales:

Sondaje Vesical
Masaje Uterino
Administracin de Oxitcicos y Derivados
Ergotnicos
Prostaglandinas PGE2: Puede administrarse por va
endovenosa o por va vaginal, cuando la oxitocina no
resulte eficaz, sta es muy importante el la Hemorragia
Post-parto.

Fuente: Francisco Uranga Obstetricia Practica

Embolia del liquido amnitico


Pasaje de liquido amnitico de la circulacin materna que determina
un proceso de fibrinacion a nivel de los vasos pulmonares,
generalmente exteriorizado por un cuadro grave de embolia pulmonar
Hemorragia por Incoagulabilidad sangunea
Representa la quinta causa de muerte materna e etiologa obsttrica

Etiopatogenia:

Desfibrinacin
por C.I.V.D

Hipofibrinogenemia

Fibrinlisis

Fuente: Francisco Uranga Obstetricia Practica

Para que se produzca infusin del liquido


amnitico en la sangre materna e necesita:
Una brecha vascular
Una fuerza impulsora
Una rotura de membranas
El aumento de presin intrauterina puede
apreciarse en casos de:
Polihidramnios
Hiper dinamias
Gigantismo fetal
Embarazo gemelar

Fuente: Francisco Uranga Obstetricia Practica

Cuadro clnico:
Brusca: triada caracterstica
1.Asfixia

2.Cianosis materna
3.Shock
Signos neurolgicos
Fuente: Francisco Uranga Obstetricia Practica

Sndrome hemorrgico
Diagnostico:
Hematomas en todos los
focos de puncin
endovenosa
Hematuria
Gingivorragia, hemoptisis,
hemorragias nasales y
digestivas
Fuente: Francisco Uranga Obstetricia Practica

Estudio Radiolgico: granulia generalizada


Mtodos de laboratorio:
Dosificacin del fibrinogeno
Test de Wiener
Valoracin de la actividad fibrinolitica del plasma
Evolucin:
fatal es muy rapida; en menos de 2 horas y a veces en
minutos
Favorable

Fuente: Francisco Uranga Obstetricia Practica

Tratamiento
Profilactico: buena conduccin del trabajo de la dinamica uterina y
la rotura bien indicada de las membranas fuera de la contraccin

Curativo:
a) Tratamiento obsttrico:
b) Tratamiento medico:
Asfixia: intubacin endo traqueal/ traqueobronquica- ventilacion
asistida esencial
Antiespasmodicos broncodilatadores: aminofilina 2-3amp
Alupent en infusion 1 amp en 250ml de sol glucosada al 5% via EV
Salbutamol 5amp de 0,5mg cada una en 500ml de sol glucosada al
5%: 15mcg por minuto

Fuente: Francisco Uranga Obstetricia Practica

Fibrinogeno: 3-1omg o mas segn la intensidad de


la hipofibrinogenemia, teniendo en cuenta que cada
gramo de fibrinogeno aumenta en 20gramos por
ciento el tenor de fibrinogeno plasmatico
Antifibrinoliticos: acido epsilonaminocaproico
(1ipsilon) 3amp juntas Ev lento cada 6hors o
infusion continua sol glucosada al 5
5 % en osis semejntes
trasylol (bayer) 1amp: 5ml: 25.000 U; amp 10ml:
100.000U; en dosis de 30.000 a 100.000U sin diluir
luego 300.000 en infusion continua

Fuente: Francisco Uranga Obstetricia Practica

PATOLOGIA DEL
POSTALUMBRAMIENTO
Hemorragias del
postalumbramiento
Etiologa:
a) Hipofibrinogenemia.
b) Retencin de restos
Ovulares.
c) Atona uterina.
Fuente: Francisco Uranga Obstetricia Practica

PATOLOGIA DEL
POSTALUMBRAMIENTO

Factores de riesgo:
Gran
Cesrea
multiparidad. Parto con
Sobredistenci frceps
Tratamiento
on uterina
anticoagulante,
(embarazo
coagulopatas
gemelar,
Uso de
polihidramnio tocolticos
s,
Partos
macrosomia) precipitados
Edad avanzada
tero de
de la madre
mujeres
obesas.
Fuente:
Francisco Uranga Obstetricia Practica
tero

PATOLOGIA DEL POSTALUMBRAMIENTO


Diagnostico:
Se realiza por el control minucioso de la placenta.

profilaxis:
examen sistmico a los anexos al ser expulsados
previenen hemorragias.
Administracin profilctica de oxitcicos una vez
expulsada la placenta previene hemorragias por
atona.
(oxitocina: 20 unidades diluidas en 500cc de
solucin dextrosa al 5 % posterior al
alumbramiento)
Fuente: Francisco Uranga Obstetricia Practica

Tratamiento:
Si la hemorragia se debe a retencin parcial de la
placenta, se debe realizar revisin intrauterina,
extirpacin digital, raspado de pinard.
Si la causa es atona uterina la primera medida es
masaje de del fondo uterino.
Compresin bimanual del tero mantenida
hasta que se contraiga.

Fuente: Francisco Uranga Obstetricia Practica

Inversin aguda del tero


Invaginacin del rgano dentro de si mismo, pasando a la vagina
a travs del cuello uterino.
Se reconocen 4 grados:
Primer grado: el fondo uterino se encuentra deprimido,
inmerge en la cavidad del rgano pero queda por encima del
anillo de bandl.
Segundo grado: l tero invaginado franquea el cuello.
Tercer grado: desciende en la vagina y se exterioriza.
Cuarto grado: el cuello tambin se invierte, y las paredes
vaginales tambin participan en el proceso.

Fuente: Francisco Uranga Obstetricia Practica

Etiopatogenia:
Espontaneo: factores constitucionales primitivos
de la musculatura uterina.
Artificial: mal manejo del alumbramiento por parte
del medico.
Caractersticas clnicas: tres son las
manifestaciones cardinales:
Dolor intenso, angustioso en abdomen y regin
lumbar.
hemorragia importante.
Shock.
Fuente: Francisco Uranga Obstetricia Practica

Signos fsicos:
un signo esencial es ausencia del
tero a la palpacin en regin
hipogstrica.
Al tacto tumoracin voluminosa de
consistencia uniforme.

Fuente: Francisco Uranga Obstetricia Practica

tratamiento:
Profilctico: NO se deben realizar tracciones
del cordn antes que la placenta este con
seguridad desprendida.
Curativo: tratamiento del shock : transfusin
sanguneas, morfina, demerol.
Tratamiento de la hemorragia con uso de
oxitcicos.
Tratamiento de la inversin: correccin
quirrgica bajo anestasia
Fuente: Francisco Uranga Obstetricia Practica

a
r
G

!
s
cia