Bernard Bel

Accoucher
au 21e siècle

Collectif interassociatif autour de la naissance

(CIANE) http://naissance.ws/CIANE/
Alliance francophone pour l’accouchement respecté
(AFAR) http://afar.info
Portail Naissance http://naissance.ws
La naissance en France
 750 000 naissances par an
 La moitié sous ocytociques
 70 % sous péridurale ou rachianesthésie
(contre 10 à 30 % aux Pays-Bas et en Allemagne)
 350 000 épisiotomies (48 %)
 20 % de déclenchements
 19 % de césariennes (en hausse)
 12 % d’extractions par forceps ou ventouse
 80 000 amniocentèses (entraînant au moins 400 fausses couches)
 10 à 15 % de femmes souffrent de « dépression post-natale »
(dont 1/3, en réalité, seraient en état de stress post-traumatique)

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Naissance industrielle

La pire torture infligée à une poule de

batterie est l’impossibilité de se
retirer quelque part pour pondre.
Konrad Lorenz (1981)

Une poule de batterie devra pondre au milieu

de ses co-détenues, à même le sol grillagé.

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Ocytocine et péridurale (1)
 Œstrogènes + progestérone + stimulation
vagino-cervicale => comportement maternel
 La stimulation sexuelle entraîne la production
d’ocytocine dans le fluide cérébrospinal.
 Cette stimulation est sans effet si la brebis est
sous péridurale.
 Si l’on administre artificiellement de l’ocytocine, la brebis
aura un comportement maternel adéquat.
KEVERNE EB, KENDRICK KM (1994). Maternal-behavior in sheep and
its neuroendocrine regulation. ACTA PAEDIATRICA, 83, p.47-56 Suppl.
397 —> http://afar.info, fiche 1002

Salon ARTEMISIA, Marseille, 24 octobre 2006 4

Ocytocine et péridurale (2)
 Chez les génisses primipares, la péridurale
empêche la production [centrale et périphérique]
d’ocytocine et réduit sensiblement les réflexes
de léchage des veaux pendant 3 heures après
leur naissance.

 Les déficits sensoriels dans la zone pelvienne empêchent la production

d’ocytocine et perturbent les comportements maternels à court et long
terme, mais ils n’entraînent pas de rejet du veau.
Williams GL, Gazal OS et.al. (2001). Physiological regulation of maternal
behavior in heifers: Roles of genital stimulation, intracerebral oxytocin
release, and ovarian steroids. BIOLOGY OF REPRODUCTION 65 (1), p. 295-
300—> http://afar.info, fiche 1000

Salon ARTEMISIA, Marseille, 24 octobre 2006 5

 Imprégnation hormonale
G.N. Amzallag, L’Homme végétal - Pour une autonomie du vivant. Paris : Albin Michel, 2003, p.168-169

Si l’on expose des foetus de rats à une hormone stéroïde modifiée (...), alors ces rats, une fois arrivés à
l’état adulte, montrent des troubles du comportement sexuel et de la fertilité. Cette déficience est due au
fait que les récepteurs présents dans les cellules cibles (les « serrures ») ne savent plus reconnaître
l’hormone naturellement produite par ces rats. Par contre, ces mêmes récepteurs savent très bien
reconnaître l’hormone stéroïde modifiée, celle qui avait été administrée à leur mère durant la gestation.
Les auteurs de ces expériences en conclurent que les récepteurs affinent leur spécificité lors du premier
contact avec l’hormone en question. Ce phénomène, ne se produisant que durant une période très
précise du développement embryonnaire, fut qualifié d’imprégnation hormonale.

L’imprégnation hormonale n’est pas limitée aux stéroïdes chez les rats. Elle touche également
l’homme, en créant bien des troubles de fonctionnement comme de comportement. Ainsi, les auteurs de
ces études remarquent que de nombreux polluants (…) ont une allure « globalement stéroïde », ce qui
stimule une imprégnation hormonale incorrecte des cellules cibles. Il en est de même des hormones
stéroïdes de synthèse (utilisées pour résoudre quelques problèmes durant la grossesse) ou même
certaines vitamines (A, D, E et K) administrées aux femmes enceintes. Tous ces facteurs provoquent
des troubles du fonctionnement hormonal une fois que les enfants atteignent la puberté.

http://naissance.ws
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 La péridurale comme « marqueur »
1992 nullipares à bas risque dans la plus grande maternité du Canada, suivies par 96
médecins répartis en 3 groupes selon leur utilisation de la péridurale.
 Dilatation à l’admission : 4 —> 3.1 cm
 Monitoring fœtal : 76.4% —> 87.2%
 Ocytocine : 12.2% —> 29.8%
 Mauvaises positions (occiput postérieur, transverse) : 23.2% —> 34.2%
 Césariennes : 14% —> 24.4%
 Consultations obstétricales : —> 47.9% —> 63.8%
 Transfert néonatal : 7.2% —> 12.8%
L’utilisation intensive de l’analgésie péridurale est le marqueur d’une pratique caractérisée
par des mauvaises présentations qui induisent un travail dysfonctionnel et un taux plus
élevé d’interventions, ce qui conduit à trop de morbidité maternelle et infantile.
Klein MC, Grzybowski S, Harris S, Liston R, Spence A, Le G, Brummendorf D, Kim S,
Kaczorowski J (2001). Epidural analgesia use as a marker for physician approach to birth:
Implications for maternal and newborn outcomes. BIRTH-ISSUES IN PERINATAL CARE, 28
(4), p.243-248 —> http://afar.info, fiche 1003

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Attachement
 Peau à peau
 Favoriser l’allaitement maternel
 Bercement / portage
 La « naissance psychique » au sens de la
maternologie (proto-regard etc.)
 Jean-Marie Delassus, Le sens de la maternité : cycle
du don et genèse du lien, Paris : Dunod, 2002, et Les
logiciels de l’âme, Fougère : Encre marine, 2005

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• Séparation du bébé d’avec sa mère
• Clampage du cordon ombilical
• Aspiration nasale et orale
• Pesée et mesure immédiates
• Nettoyage du bébé et habillage
• Couveuse imposée
• Pas de contact peau à peau
• Lumière trop importante
• Biberon d’eau glucosée ou de lait artificiel
• Séjour en nursery
• Surveillance de 48h à l’hôpital

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Éthique et étiquettes

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Éthique et étiquettes (2)

Estudios clínicos han confirmado que el entrenamiento con el

EPI-NO podría reducir perceptiblemente los índices de
desgarros perineales y de episiotomías
episiotomías, y son más eficaces
que el masaje perineal
perineal.

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Épisiotomie
 50% en France sur la moyenne, mais plus de 90% dans
certains établissements pour les primipares. 34% aux Pays-
Bas, 30% au Québec, 13% au Royaume-Uni, 6% en Suède…
http://afar.info
Episiotomie Déchirures sévères
Etude
nullipares multipares nullipares multipares
de Leeuw 34 % 2.7 % 1.3 %
Rockner 6.6 % 1 % 2.3 % 0.6 %

 Saisine ANAES + HAS par CIANE + CNAM + CNGOF

http://naissance.ws/CIANE/

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Massage périnéal
 Protège le périnée des primipares : plus de périnées intacts, et
moins de déchirures du premier et second degré.
 Pas d’effet mesuré sur les multipares.
 Les taux réels de déchirures sont bien plus importants que ce
que l’on diagnostique visuellement, car la grande majorité sont
internes.
 Séquelles à 3 mois post-partum (douleur, dyspareunie,
insatisfaction sexuelle, incontinence urinaire et fécale) : aucun
impact sur les primipares.
 Les principaux pourvoyeurs de déchirures sévères sont les
forceps ou les spatules, et les naissances extrêmement rapides.

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Gestion « active » du travail
promue en Irlande par O’Driscoll suite à la fermeture des petites maternités locales…

 En 1963, la durée optimale de l’accouchement d’une

femme primipare était de 36 heures, en 1968 elle est
passée à 24 heures, et en 1972 elle a encore été réduite à
12 heures. On en est à 8 heures aujourd’hui. […] La
réduction de la durée du travail est en proportion inverse
au nombre d’accouchements (O’Regan, 1998).
 Déclenchement, rupture de la poche des eaux,
accélération du travail, poussées dirigées, épisiotomie…
 Comment réduire le taux d’hémorragies de la délivrance ?
(11 à 25% des cas) —> CS de l’ANAES, octobre 2004

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Des solutions ?

 Changer le référentiel
 S’appuyer sur le vivant
 Contrecarrer la fuite en
avant technologique

Charlie Hebdo
24/8/2005

Salon ARTEMISIA, Marseille, 24 octobre 2006 15

Les discours des fournisseurs de soins et des
usagers en périnatalité sont calqués sur la relation
entre soignants et malades…
 La grossesse et l’accouchement ne sont pas
a priori des événements médicaux.
 « Démédicaliser » la naissance, décroissance raisonnée…
 Système d’inégalité graduée, régulé par des pratiques
participatives (top-down).
 Le « risque » médico-légal
 « Référentiel de marché » : débat sur les moyens et non les fins…
(Cf. colloque Naissance & Citoyenneté : T2A)
 Patient/usager/client : individu face au collectif

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Sécurité ?
2005
Environ 1 pour mille de bébés arrivés à
terme meurent à la naissance, soit 750 par
an, et 4 à 8 pour mille si l’on ajoute les
prématurés. Une femme sur 11 000 meurt
pendant l’accouchement ou pendant les 6
semaines suivantes, ce qui donne une
soixantaine par an. Principalement
hémorragie post-partum.
Au Royaume-Uni, on mesure les morts
maternelles dans les 12 mois qui suivent,
et depuis 6 ans on a déterminé que la
principale cause de mort maternelle était
le1990
suicide.
Salon ARTEMISIA, Marseille, 24 octobre 2006 17
La peur, maladie contagieuse…
 Le sentiment d’insécurité influe sur…
 dilatation du col de l’utérus
 intensité et l’efficacité des contractions
 sensation de douleur
 durée de son accouchement
 La peur est une « maladie psychique nosocomiale »…
 … dans un contexte familial et culturel propice à la
« contamination »
 le champ sémantique de la pathologie
 la soumission au savoir techno-médical

Salon ARTEMISIA, Marseille, 24 octobre 2006 18

« Empowerment »
 Production collective de subjectivité (Félix Guattari)
 Nouvelle articulation des rapports entre individus et groupes —>
pratiques coopératives
 Exemple des groupes de parole
 Femmes + hommes —> familles, « tissu social »
 Obliger le corps médical à prendre part aux problèmes au
lieu de prétendre les définir (Isabelle Stengers)

Salon ARTEMISIA, Marseille, 24 octobre 2006 19

Se réapproprier la naissance…
 Reconstruire le tissu social
 Listes, réseaux…
 Naissance, MAMANliste  le récit…
 Re-Co-Naissances
 Rencontres, forums de libre parole  la voix des sans-voix…
 Information juridique et scientifique, soutien juridique
(AFAR) http://afar.info
 Représentation citoyenne des usagers dans le système de
périnatalité
 Collectif interassociatif autour de la naissance (CIANE)
 Intervient dans diverses commissions, notamment pour la mise en
place de nouvelles recommandations de pratique clinique et la
diffusion de l’information en direction des usagers.
 L’AFAR fournit le « référentiel scientifique ».

Salon ARTEMISIA, Marseille, 24 octobre 2006 20

 88 associations membres du CIANE http://naissance.ws/CIANE/
AFAR (Alliance Francophone pour
l’Accouchement Respecté),
BEBE-Causette,
BEBE en VUE,
BIEN-NAÎTRE,
BIEN-NAÎTRE et GRANDIR,
C.A.L.I.N.,
CoFAM (46 associations de défense
de l’allaitement maternel)
COMITE SOUTIEN PAIMPOL,
Ancienne fédération NAISSANCE et
LIBERTES -> 13 associations
régionales),
FEDERATION AVIAM (14
associations d’aide aux victimes
d’accidents médicaux),
FSF (Femmes et Sages-Femmes),
INFO ALLAITEMENT
Hétérogénéité —> plateforme de
propositions et charte
NAISSANCE & CITOYENNETE,
NAÎTRE en BOURGOGNE,
NAÎTRE et BIEN ÊTRE,
Centre NASCITA du Nord,
La CAUSE des PARENTS,
La LECHE LEAGUE,
MMM FRANCE,
PATIENTS-IMPATIENTS,
SOS Hépatites,
UFCS (Union Féminine Civique et Sociale).
Et un groupe d’experts : CREGAS, DIES,
UFC-Que Choisir ?
Réseau DES, D.O., Revue Prescrire,
IRDES, SANESCO…
et des personnalités civiles et
professionnelles.
21
 Le CIANE en action
Comité technique « périnatalité » à la Haute Autorité de Santé, le 24 mai 2005.
Etudes pour Recommandations de Pratique Clinique.
1. Place de l’épisiotomie dans la pratique obstétricale
(CIANE+CNAM+CNGOF)
2. Évaluation des risques et codification de la pratique de
l’expression abdominale (phase 2 et 3 de l’accouchement) (CIANE)
3. Évaluation des risques et codification des pratiques du
déclenchement artificiel de l’accouchement (CIANE)
4. Stratégie de dépistage de la trisomie 21 aux premiers et/ou
deuxième trimestre de la grossesse (DGS, CNAMTS, CNGOF,
CIANE)
5. Critères de sélection des grossesses à bas risque (CNGOF)

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 Label de qualité
 Mother-Friendly Initiative de CIMS (Coalition for the Improvement
of Maternity Services)
 Constitution d’un projet et d’une trame de référentiel avec la CoFAM
 Groupe de travail multidisciplinaire
 Diffusion charte et questionnaire —> http://naissance.ws/CIANE/
 Etude par comité d’experts indépendants
 Recherche de parrainages et de financement (CNAMTS, Mutualité...)
 Recherche d’organismes tiers pour audits d’accréditation
 Mise en place de projets pilotes chez les professionnels favorables

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Passé, présent et avenir…

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