7 JNC: CLASIFICACION DE

LA HTA
Presin Arterial

PA sist/ diast mmHg

Normal

< 120/80

Pre Hipertensin

120-139/80-89
HIPERTENSIN

Estado 1
Estado 2

140-159/90-99
160/100

CRISIS HIPERTENSIVA
DEFINICION
La Crisis Hipertensiva es una
situacin que requiere reduccin
inmediata de la PA (no a rango
normal) para prevenir o limitar el
dao a rgano blanco
Fith Report of the Joint National Commitee on Detection,
Evaluacin and Treatment of High Blood Presure

Hipertensin arterial
Epidemiologa

1 billn de personas son hipertensas en el

mundo.
60 millones de norteamericanos
hipertensos
30% no estn diagnosticados
30% no tienen adecuado control
Incidencia de HTA aumenta con la edad
Ms frecuente en raza negra
Braunwald : Tratado de cardiologa 8 edicin ao 2009
Harrison : Principios de Medicina Interna 17 edicin

ao 2008

EPIDEMIOLOGIA de la HTA en
el Per
Hipertensin arterial en el Per es 23.7%,
(V 27.1%, M 20.4%)
En la costa 27.3% (V 31%,M 23.4%)
En la sierra 20.4% (V 23.3%, M 17.6%)
En la selva 22.7% (V 25.9%, M 19.5%)
Grandes alturas, ciudades a ms de 3000
m.s.n.m. 22.1% (V 25.7%, M 18.5%).

Revista Peruana de Cardiologa Mayo - Agosto 2006

Dr. Luis Segura, Dr. Regulo Agusti, Dr. Jos Parodi y cols

CRISIS HIPERTENSIVA
EPIDEMIOLOGIA
1% de hipertensos crsis hipertensiva
De las emergencias mdicas: 25% son

crsis hipertensivas.
1/3 de crsis hipertensivas son
emergencias hipertensivas.

Aggarwal M. Cardiol Clin 24 (2006) 135-146

Gilmore R. Emerg Med Clin North Am Nov 2005 Vol 23 (4) 1141

EPIDEMIOLOGIA DE LAS
CRISIS HIPERTENSIVA
Ms frecuente en varones que en

mujeres.
Ms frecuente en la raza negra.
Importante: reconocer que pacientes
necesitan terapia agresiva.
Algunos pacientes presentan
comorbilidades
Aggarwal M. Cardiol Clin 24 (2006) 135-146
Gilmore R. Emerg Med Clin North Am Nov 2005 Vol 23 (4) 1141

DEFINICION DE URGENCIA
HIPERTENSIVA
Elevacin aguda de la PA
Sin dao de rgano blanco
Deseable disminuir la PA en horas

(24 A 48)*
No requiere medicacin parenteral
Puede manejarse con
medicamentos orales
Hypertensive crisis: Challenges and management:
CHEST 2007; 131; 1949-1962

URGENCIAS MAS
FRECUENTES
Por suspensin de antihipertensivos
Secundaria a quemaduras extensas
GMN aguda con HTA severa
Crisis de esclerodermia y vasculitis agudas

con HTA severa*

HTA relacionada con ciruga: 1) Pcte que
requiere ciruga inmediata 2)
Postoperatorio 3) Post trasplante renal
Epistaxis severa
Fundacin Santa Fe Colombia. Crisis Hipertensivas
2005

URGENCIAS MAS FRECUENTES

Por drogas: sobredosis de

simpaticomimticos, crisis por

metoclopramida.
Asociada a lesin de mdula espinal
(S de hiperreflexia autonmica)

Fundacin Santa Fe Colombia. Crisis Hipertensivas 2005

DEFINICION DE EMERGENCIA
HIPERTENSIVA
Se acompaa de lesin de rgano blanco
Requiere rpido control (o modulacin de la
PA)
Importante velocidad de instalacin, antes
que el nivel absoluto.
Incluye la antes denominada Hipertensin
maligna: This term however has been
removed from National and International
Blood Presure Control guidelines and is best
referred to as hypertensive emergency *
* Hypertensive crisis: Challenges and management: CHEST
2007; 131; 1949-1962

EMERGENCIA
HIPERTENSIVA
La causa ms comn de una crisis

hipertensiva es la hipertensin esencial no

tratada tratada en forma irregular*.
La mayor parte de dao de rgano blanco
ocurre con presiones diastlicas >120 - 130
mmHg
Tisdale JE, Huang MB, Borzak S, et al. Risk factors for
hypertensive crisis: importance of out-patient blood pressure
control. Fam Pract 2004; 21:420424

PRINCIPALES EMERGENCIAS
HIPERTENSIVAS
Emergencias neurolgicas
Encefalopata hipertensiva
DCV isqumico
Hemorragia subaracnoidea
Emergencias cardiovasculares
SICA: IAM, Angina
IC izquierda, EAP
Diseccin artica
Epistaxis que no responde a
taponamiento

PRINCIPALES EMERGENCIAS
HIPERTENSIVAS
Emergencias renales
Insuficiencia renal aguda
GMN aguda
Emergencias por exceso de

catecolaminas
Feocromocitoma
Drogas: cocana, extasis
Alimentos con tiramina y uso de IMAO
Suspensin de 2 agonistas (clonidina,
metildopa)

EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS
MAS PREVALENTES
Infarto cerebral
Encefalopata
Hemorrag. intracraneal/subaracnoidea
ICC y EAP
SICAs
Diseccin
Eclampsia

EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS
EPIDEMIOLOGIA
Keith and Wagener en 1939:
Emergencia hipertensiva no tratada: TM de
79% al ao y media de supervivencia al ao
de 10.5 meses.
Antes del Tto antihipertensivo: 7% de
hipertensos tenan una emergencia
hipertensiva
Actualmente 1- 2% de hipertensos
emergencia hipertensiva a lo largo de su vida.

Keith NM, Wagener HP, Barker NW. Some different types

of essential hypertension: their course and prognosis. Am JMed Sci

1939; 197:332343

EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS
EPIDEMIOLOGIA
USA:problema comn, paralelo a HTA esencial.
Ms fi en ancianos y afroamericanos
Relacin hombre/mujer 2/1.
La >ra: Dx y Tto prescrito, sin embargo en

muchos de ellos el control fue inadecuado.

Falta de medico de cuidados primarios y la falta
de adherencia, asociado con la EMG-HTA
> 50%: falta de adherencia la semana anterior
Drogas ilcitas: FR mayor para EMG-HTA en
reas metropolitanas como pequeas
poblaciones
Hypertensive crisis: Challenges and management: CHEST
2007; 131; 1949-1962

FISIOPATOLOGIA
Stress
vascular

Catecolaminas
Endotelina
Vasopresina
Angiotensina II

Autoregulacin
Perfusin tisular
Proteccin de
rgano blanco

Incremento
de la P.A.

vasoconstrictors
y de
vasodilatadores

Dao
endotelial

Activacin
local: cascada
de la coagulac.
Necrosis
fibrinoide

Anamnesis
Duracin y severidad de la HTA
Medicaciones actuales incluidas las no
prescritas
Uso de drogas recreacionales
Historia de comorbilidades o enfermedad
cardaca o renal previa.
Adecuada toma de medicacin y
adherencia a la terapia antihipertensiva
Sntomas neurolgicos, CV, o renales
(cefalea, convulsiones, dolor torcico,
disnea o edema)

Examen fsico
PA en extremidades superiores e
inferiores
Signos de compromiso de rgano
blanco
Descartar HTA secundaria.
Fondo de ojo: edema de papila,
exudados, hemorragias.
Detectar sntomas neurolgicos,
cardacos, pulmonares, renales

Examenes complementarios
Hemograma
Examen de orina
Electrolitos
Residuos nitrogenados
EKG
TAC de crneo
Rx de trax

CRISIS HIPERTENSIVAS
URGENCIAS HIPERTENSIVAS
CLASIFICACION

EMERGENCIAS

MAS COMUN

MENOS COMUN

PA

> 180/110

> 180/110

Usualmente > 220/140

Sintoma
s

Cefalea,
ansiedad
Puede estar
asintomtico

Cefalea severa,
disnea, edema,
epistaxis

Disnea, dolor torcico,

nicturia, disartria,
debilidad, alt nivel de
conciencia

Examen

No hay dao de
rgano blanco,
No enfermedad
CV

Compromiso
crnico de OB
presente estable,
enf CV estable

Encefalopata, edema
pulmonar, insuficiencia
renal, DCV, isquemia
miocrdica

Terapia

Observe 1 a 3
hrs
Inicie o ajuste
medicacin

Observe 3 a 6 hrs
Baje la PA por V.O.
con agente de
accin corta
Ajuste medicacin
actual

Solicite exam laboratorio

Lnea endovenosa
Monitoreo de PA
Inicio de terapia
parenteral en sala de
urgencias

Plan

Control
programado
dentro las 72

Control
Admisin en UCI
programado dentro Meta inicial de PA
de las 24 hrs
Estudios Dx adicionales

Antihipertensivos orales para

urgencias
DROGA

DOSIS

INICIO DE
ACCION

DURACION

CAPTOPRI
L

25 mg

15 A 30
min

4 a 6 hrs

Angioedema, falla renal

Labetalol

100 a
30 a 120
400 mg min

3 a 6 hrs

Broncoespasmo,
bradicardia, bloqueo AV,
ortostatismo

Enalapril
Quinapril

20 a 40 1 a 2 hrs
mg,
repetir
20 mg
en 12
hrs

8 a 12 hrs

Sncope con la primera

dosis, palpitaciones
taquicardia, ortostatismo

Nifedipino

EFECTOS ADVERSOS

Disminuir la PA no ms del 25% dentro de

las 2 primeras horas

En las siguientes horas la PA hasta
160/100.
El Tto inicial debe ser con medicacin
parenteral, tan pronto sea posible iniciar
medicacin oral
Evitar el nifedipino

Considerar probable Dx en pctes que se

presentan con dolor torcico agudo y PA

Pacientes no tratados con diseccin tipo A:
murieron a las 2 sem de un episodio agudo.
Con Tto exitoso la tasa de supervivencia a 5
aos es 75%.
Dx oportuno + urgente y apropiado manejo
son la clave para un resultado exitoso en la
mayora de estos pacientes
Khan IA, Nair CK. Clinical, diagnostic, and management
perspectives of aortic dissection. Chest 2002; 122:311328

Importante:

la propagacin de la diseccin no
solamente por el PA, sino tambin de la fuerza de
eyeccin ventricular.
Un solo vasodilatador no es ideal en el Tto por que
puede promover taquicardia refleja, y vel de eyeccin
artica propagacin.
B-block + vasodilatador: enfoque standard.
Esmolol es el B-block de eleccin con metoprolol como
adecuada alternativa
Oconnor Acute diseccin of the thoracic aorta: esmolol is safer than as effective as

labetalol BMJ 1995

Pese

a que el nitroprusiato ha sido

tradicionalmente usado como vasodilatador
de eleccin, nicardipino o fenoldopam son
alternativas menos txicas e igualmente
efectivas.
Todo paciente con DAA: consulta a ciruga CV
para determinar si el manejo quirrgico es
necesario.

 En la fase aguda del stroke el rea de penumbra es

dependiente de la presin.
La reduccin de la PA puede el FSC y puede ser
peligroso, entonces ser cautos en la decisin de iniciar
el tratamiento.
ASA: Indicacin: PAS > 220 o PAD > 120, siendo el
objetivo no ms del 10 a 15% en las primeras 24
horas.
Si se va a realizar fibrinolisis la PA debe mantenerse <
185/110
American Stroke Asociation and The European Stroke

Initiative Guidelines

AHA:

Labetalol o nicardipino si PAS > 220 o PAD

de 121 a 140 mmHg.

Nitroprusiato: si PAD >140.

El The acute Candesartan Cilexetil Therapy

in Stroke Survivors study: reduccin de la

mortalidad y eventos vasculares a 12 meses
en pacientes con PAS > 200 o PAD > 110,
tratados inmediatamente despus de un
stroke isqumico.

DCV HEMORRAGICO
Casi siempre hay un en la PIC con hipertensin

refleja sistmica
No hay evidencia que la HTA provoque mayor
sangrado en pacientes con hemorragia intracraneal
Una cada de la PA compromete la perfusin cerebral
La controlada de la PA se recomienda solo cuando
la PAS>200, PAD>110 o PAM>130.*
Oconnell Treating hypertensin after stroke BMJ 1994 308: 1523-

1524

DCV HEMORRAGICO
Se ha demostrado que la rpida disminucin de la

PA en las primeras 24 hrs se asocia con de

mortalidad
La tasa de fue independientemente asociada con
de la mortalidad.
Nicardipino: efectivo para controlar PA en DCV
hemorragico*.
Qureshi AI et al Treatment of acute hipertension in patients with
intracerebral hemorrrhage using AHA guidelines Critical Care Med
2006

El 80% de stroke se
acompaan de hipertension,
disminuyendo
espontaneamente 3 5 dias
del stroke.

Am J Hypertens 2001;14:11541167

Definicin: significativo de la PA en

el P.O. inmediato que puede conducir a

serias complicaciones neurolgicas, CV
o de la herida Qx
No hay acuerdo en cuanto a una cifras.
Inicio temprano, dentro de las 2 hrs de
la ciruga y en la >ra corta duracin (
6 hrs)
Haas CE, LeBlanc JM, Haas CE, et al. Acute postoperative
hypertension: a review of therapeutic options. Am J Health
System Pharm 2004; 61:16611673

Complicaciones:
Stroke hemorrgico
Isquemia cerebral
Encefalopata
Isquemia miocrdica
IAM
Arritmia cardaca
Falla cardaca congestiva con EAP
Sangrado de la herida Qx

Usualmente por stress

Mecanismo fisiopatolgico subyacente incierto
Puede variar con procedimiento y otros factores,

pero va final comn: activacin simptica,

catecolaminas plasmticas.
Alteracin hemodinmica primaria
postcarga + PAS, PAD con o sin taquicardia
No hay consenso del umbral de inicio de Tto en
ciruga no cardaca.
En ciruga cardaca se recomienda Tto con
presiones > 140/90 o una PAM de al menos 105

Dolor y ansiedad contribuyen a PA y

deben
tratase
antes
de
Tto
antihipertensivo
Otras causas reversibles: hipotermia con
escalofros, hipoxemia, hypercapnea y
distensin vesical.
Labetalol,
esmolol,
nicardipino
y
clevidipino han probado ser efectivos en el
manejo de las CHPO*
Evitar diurticos
Cheung AT. Exploring an optimum intra/postoperative
management

DE CRISIS
CRISIS

AGENTES PREFERIDOS

EAP/Disfunc sistlica

Nicardipino, fenoldopam, o NTP con NTG

EAP/Disfuncin
diastl

Esmolol, metoprolol, labetalol o

verapamilo/NTG a baja dosis

Isquemia miocrdica
aguda

Labetalol o esmolol en combinacin con NTG

Encefalopata
Hipertens.

Nicardipino, labetalol o fenoldopam

Diseccin artica
aguda

Labetalol o Nicardipino + Esmolol o NTP +

Esmolol/Metoprolol EV

Preeclampsia/eclamp
sia

Labetalol o nicardipino

Falla renal aguda

Nicardipino o fenoldopam

Crisis
simptica/cocana

Verapamilo, diltiazem, o nicardipino +

benzodiacepina

Hipertensin aguda
P.O.

Esmolol, nicardipino o labetalol

Stroke

Nicardipino, labetalol o fenoldopam

LABETALOL

Bloqueante alfa y beta : 1/7

Metab. Heptico: glucoronizacin: inactivo
Efecto inicia a los 2 a 5 min de admin. EV
Pico a los 5 a 15 min, finalizando a las 2 a 4 hrs.
Debido a su efecto B-block el ndice cardaco se

mantiene o disminuye ligeramente.

A diferencia de los B-block puros que GC,
mantiene GC
RVP sin el flujo sanguneo perifrico. Adems
mantiene el flujo renal, cerebral y coronario
Puede administrarse en bolo de 20 mg seguido
de una infusinde 2,5 a 30 ug/K/min

LABETALOL
Inicio 20mg IV en bolo; si el efecto es parcial

administrar 40 mg 10 minutos despus y 80

mg cada 10 minutos por 2 dosis adicionales.
Usar mximo 220mg.
Si no se alcanzan los valores esperados de PA
cambiar a otro frmaco
Se usa en gestantes por que pasa muy poco
la BP
Evitar en mujeres con asma o ICC

NICARDIPINO
BCC dihidropiridnico de 2 generac. con alta

selectividad vascular y gran actividad

vasodilatadora cerebral y coronaria.
Inicio de accin EV a los 5 15 min, con una
duracin de 4 a 6 hrs.
Ha mostrado la isquemia cerebral y
cardaca.
Dosis no dependiente del peso.
Infusin inicial de 5 mg/hora, aumentando 2.5
mg/h hasta un mximo de 15 mg/h, hasta
lograr la presin deseada

NICARDIPINO
VENTAJA: aumenta el flujo

coronario con efecto

favorable sobre el consumo
de VO2 til en EAC y falla
cardaca sistlica.

FENOLDOPAM
Unico entre agentes parenterales

vasodilatacin por accin sobre R Dopa 1

Metabolismo heptico: conjugacin sin CP450
Inicio de accin a los 5 min, mx efecto a
los 15 min. Duracin de accin 30 a 60.
Regreso gradual de PA pre Tto sin rebote
luego de suspender la infusin.
No reporte de efectos adversos

FENOLDOPAM
Dosis inicial 0.1 ug/K/min es

recomendada
Mejora clearance de Cr, la tasa de
filtracin glomerular y la excrecin
de Na en hipertensos severos con
funcin renal y alterada

NITROPRUSIATO DE NA+
Vasodilatador arterial y venoso que pre y

poscarga.
el flujo cerebral y PIC : desfavorable en
encefalopata hipertensiva y luego de ACV.
En pacientes con EAC flujo regional (robo
coronario).
Ensayo: TM cuando se infundi en primeras horas
despus del IAM (mortalidad 24.2 Vs 12.7%)

Cohn JN, Franciosa et al. Effect of shortterm infusion of sodium nitroprusside on mortality rate in

acute myocardial infarction complicated by left ventricular failure: results of a Veterans Administration
cooperative study. N Engl J Med 1982; 306:11291135

NITROPRUSIATO DE NA+
Muy potente, con inicio de accin en 1

a 2 min, V1/2 de 3 a min.

Por su potencia, rpida accin y
desarrollo de taquifilaxia
monitorizacin intraarterial de la PA.
Manejo especial: degradacin por luz.
Contiene 44% de cianuro por peso
liberacin enzimtica.

NITROPRUSIATO DE NA+
El cianuro es metabolizado en hgado a

tiocianato. Siendo necesario el tiosulfato.

Tiocianato es 100 veces < txico que el
cianuro.
Tiocianato es excretado por riones.
Eliminacin de cianuro: buena funcin
renal y heptica + tiocianato.
Toxicidad por cianuro: inexplicado paro
cardaco, encefalopata, convulsiones,
alt focales neurolgicas irreversibles

NITROPRUSIATO DE NA+
Por potencial toxicidad debera usarse

solo si hay otros antihipertensivos EV y

tambin en otros casos, en pctes con
funcin renal y heptica normales.
Duracin del Tto: debera ser tan corto
como sea posible y la tasa de infusin
no debera ser > 2 ug/k/min.
Una infusin de tiosulfato debera
usarse si se usan altas dosis (410ug/k/min)

CLEVIDIPINE
BCC de 3 : cuadros en que el control

preciso de la PA es crucial.
Vasodilatador arteriolar selectivo de
accin ultracorta.
Inhibicin selectiva del ingreso de Ca
por canal L, relajando el m. liso de
pequeas arterias y la RVP.
Similar a esmolol es metabolizado por
esterasas de GR: metabolismo no
afectado por funcin renal ni heptica
Rodriguez G, Varon J. Clevidipine: a unique agent for the criticalcare practitioner.

Crit Care Shock 2006; 9:915

CLEVIDIPINE
Reduce PA por efecto directo y selectivo

sobre arteriolas postcarga sin afectar la

presin de llenado ventricular o taquicardia
refleja.
El vol. sistlico y GC usualmente se elevan.
Varios pequeos ensayos han mostrado que
es muy efectivo en la hipertensin P.O.
Aunque los estudios no han investigado su
rol en emergencias hipertensivas su perfil lo
hace ideal para ello
Rodriguez G, Varon J. Clevidipine: a unique agent for the
critical care practitioner. Crit Care Shock 2006; 9:915

GRACIAS