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HOSPITAL COMARCAL

MARINA ALTA.
DENIA.

PROCESO DE ATENCIN AL
PACIENTE POLITRAUMATIZADO
Hospital Marina Alta

Concepto
Paciente que ha sufrido traumatismo
tan intenso que ha provocado
mltiples lesiones en su organismo y
stas amenazan su vida.
Escala revisada de gradacin del traumatismo < 12
puntos o parcial < 4 puntos

PROCESO DE ATENCIN AL
PACIENTE POLITRAUMATIZADO
Hospital Marina Alta

Peculiaridades

Variabilidad

Complejidad

Proceso multidisciplinario

Incertidumbre

Demandas legales

PROCESO DE ATENCIN AL
PACIENTE POLITRAUMATIZADO
Hospital Marina Alta

Metodologa:
Grupo de
trabajo

Componentes del grupo:


grupo

Profesionales implicados en el
manejo de estos pacientes
Designacin de asesores temporales
Designacin de propietario o
responsable.

PROCESO DE ATENCIN AL
PACIENTE POLITRAUMATIZADO
Hospital Marina Alta

1. Fase de elaboracin:

Metodologa:
Diseo de la
gua clnica

Elaboracin de la gua clnica

Diseo de medios de almacenamiento:

Basada en la evidencia cientfica


Adaptada a las particularidades del Hospital
Utilizacin de escalas objetivas de valoracin
Hoja de recogida de datos
Base de datos.

Elaboracin de indicadores para evaluacin


tanto del proceso como del resultado. .

2. Fase de implantacin
3. Fase de recogida de datos
4. Fase de revisin:

Fijacin de calendario de revisin de indicadores.

PROCESO DE ATENCIN AL
PACIENTE POLITRAUMATIZADO
Hospital Marina Alta

Hoja de
recogida de
datos

PROCESO DE ATENCIN AL
PACIENTE POLITRAUMATIZADO
Hospital Marina Alta

Subproceso
llegada a
Urgencias

Ubicacin
Material
Identificacin
Personal:
Quin lo atiende?
Tareas de cada profesional

PROCESO DE ATENCIN AL
PACIENTE POLITRAUMATIZADO
Hospital Marina Alta

Celador

Reparto de
tareas

Traslada cama
paradas
Ayuda a desvestir
Pasa a puerta

Auxiliar

Enfermera

Mdico

Desviste

Desviste y valora

Recibe
informacin

Asiste
monitorizacin
Ayuda tomar va

Toma constantes.
Monitoriza
Canaliza una va

Ayuda
extraccin
Aporta material

Extrae sangre para


LAB.
Inicia TTO

Realiza
exploracin
Valora
inicialmente la
gravedad
Inicia el tto ms
urgente
Solicita analtica

Controla evolucin
Ayuda a intubar

Solicita RX ad
hoc
Coordina al
resto del
personal
Llama
especialista
Informa familia

PROCESO DE ATENCIN AL
PACIENTE POLITRAUMATIZADO

Hospital Marina Alta

Llegada de tres o ms enfermos con lesiones severas en la


escala de trauma revisada como para requerir atencin
multidisciplinaria.
Comit de catstrofe:

Catstrofe

Director mdico vs. Jefe de Guardia


Director de enfermera vs. Supervisor General
Anestesista
Traumatlogo.
Cirujano

Funciones del Comit:

Organizacin de recursos humanos.


Preparacin de quirfanos.
Valoracin de las necesidades del Banco de Sangre
Organizacin del personal para traslados
Informacin a familiares y medios

PROCESO DE ATENCIN AL
PACIENTE POLITRAUMATIZADO
Hospital Marina Alta

Valoracin
inicial

De la severidad: Escala revisada


del traumatismo
Esquema ABC y valoracin de
posible lesin medular.

10

PROCESO DE ATENCIN AL
PACIENTE POLITRAUMATIZADO
Hospital Marina Alta

Escala revisada
de severidad del
traumatismo

Escala de Glasgow
Tensin arterial
Frecuencia respiratoria

Puntuacin < 12 o alguna parcial < 4

11

PROCESO DE ATENCIN AL
PACIENTE POLITRAUMATIZADO
Hospital Marina Alta

Escala de
Glasgow

GLASGOW

PUNTUACIN

13-15
9-12
6-8
4-5
3

4
3
2
1
0

12

PROCESO DE ATENCIN AL
PACIENTE POLITRAUMATIZADO
Hospital Marina Alta

Escala revisada
de severidad del
traumatismo

Escala de Glasgow
Tensin arterial
Frecuencia respiratoria

Puntuacin < 12 o alguna parcial < 4

13

PROCESO DE ATENCIN AL
PACIENTE POLITRAUMATIZADO
Hospital Marina Alta

Tensin arterial
sistlica

T.A (mm. Hg)

Puntuacin

90
70-89
50-69
0-49
Sin pulso

4
3
2
1
0

14

PROCESO DE ATENCIN AL
PACIENTE POLITRAUMATIZADO
Hospital Marina Alta

Escala revisada
de severidad del
traumatismo

Escala de Glasgow
Tensin arterial
Frecuencia respiratoria

Puntuacin < 12 o alguna parcial < 4

15

PROCESO DE ATENCIN AL
PACIENTE POLITRAUMATIZADO
Hospital Marina Alta

Frecuencia
respiratoria

F.R (r.p.m)

Puntuacin

10-24
25-35
36
1-9
Ninguna

4
3
2
1
0

16

PROCESO DE ATENCIN AL
PACIENTE POLITRAUMATIZADO
Hospital Marina Alta

Valoracin
inicial

De la severidad: Escala
modificada de severidad
Esquema ABC y valoracin de
posible lesin medular.

17

PROCESO DE ATENCIN AL
PACIENTE POLITRAUMATIZADO

Politraumatismo
Politraumatismo

Hospital Marina Alta

Triage/Tto
Triage/Ttourgencia
urgencia

Diagrama
politraumatismo

Asegurar
Asegurarva
vaaerea
aerea
permeable
permeableyycorrecta
correcta
ventilacin
ventilacin

Subproceso
afectacin va
area
S

NO
SHOCK
SHOCK
SUBPROCESOS
SUBPROCESOSLESIN
LESINEN...
EN...

SUBPROCESO
SUBPROCESOSHOCK
SHOCK

TRAX
TRAX
ABDOMEN
ABDOMEN
TCE
TCE
RAQUIS
RAQUIS
PELVIS
PELVIS

18

PROCESO DE ATENCIN AL
PACIENTE POLITRAUMATIZADO
Hospital Marina Alta

Afectacin de
vas areas

Intubacin no reglada:
Parada cardio-respiratoria
establecida.
Paciente agnico

Intubacin reglada (anestesista)


Glasgow < 9
Shock con acidosis incoercible.
Insuficiencia respiratoria

19

PROCESO DE ATENCIN AL
PACIENTE POLITRAUMATIZADO
Hospital Marina Alta

Intubacin
reglada

Evitar colocacin de SNG previa


Medicacin:

Induccin: Ketamina (adultos: 2-3 mg/kg; nios: 0,51,5 mg/kg) Propofol. Si shock o TCE: Etomidato (0,3
mg/kg).
Relajante:

Evitar la succinil-colina.
Rocuronio (1 mg/kg) o Cisatracurio (Adultos: 0,15
mg/kg; nios: 0,1 mg/kg)

Para mantenimiento en urgencias se recomienda evitar


perfusiones, siendo preferibles los bolos de:

Rocuronio 0,3 mg / kg / media hora


Cisatracurio 0,1 mg / kg / media hora

Para mantener el estado de hipnosis , se aconsejan


bolos de Midazolan 15 mg / h en adultos y 5 mg / h en
nios. Si se usa perfusin, administrar Propofol 2% 10-20
cc / h..

Analgesia con mrficos, siendo de eleccin la Dolantina


100 mg / 4 h en adultos y 50 mg / 4 h en nios.

20

PROCESO DE ATENCIN AL
PACIENTE POLITRAUMATIZADO

Politraumatismo
Politraumatismo

Hospital Marina Alta

Triage/Tto
Triage/Ttourgencia
urgencia

Diagrama
politraumatismo
.

Asegurar
Asegurarva
vaaerea
aerea
permeable
permeableyycorrecta
correcta
ventilacin
ventilacin

Subproceso Shock

NO
SHOCK
SHOCK
SUBPROCESOS
SUBPROCESOSLESIN
LESINEN...
EN...

SUBPROCESO
SHOCK
SUBPROCESO SHOCK
SUBPROCESO
SUBPROCESOSHOCK
SHOCK

TRAX
TRAX
ABDOMEN
ABDOMEN
TCE
TCE
RAQUIS
RAQUIS
PELVIS
PELVIS

21

PROCESO DE ATENCIN AL
PACIENTE POLITRAUMATIZADO
Hospital Marina Alta

Definicin

Shock

TA media < 50 mm Hg
Signos clnicos y analticos de mala perfusin
perifrica (lactato srico y dficit de base< -5)

Responsables de la asistencia

Mdico de urgencias
Anestesista (Cirujano en el shock
hipovolmico)
22

PROCESO DE ATENCIN AL
PACIENTE POLITRAUMATIZADO
Hospital Marina Alta

Shock.

Tareas a realizar
por enfermera
Canalizar

2 vas venosas calibre

16
Perfundir al ritmo indicado
Extraer sangre para analtica
Controlar que las peticiones de
sangre sean vehiculadas
adecuadamente

23

PROCESO DE ATENCIN AL
PACIENTE POLITRAUMATIZADO
Hospital Marina Alta

Shock.

Tareas a realizar
por el mdico

Solicitudes:

Analtica
Radiologa segn gua
Avisar al cirujano y al anestesista
de guardia
Traspasar la responsabilidad al
cirujano

Tratamiento

de la hipovolemia
Buscar la causa del shock
24

PROCESO DE ATENCIN AL
PACIENTE POLITRAUMATIZADO
Hospital Marina Alta

Solicitud de
analtica

Hemograma
Hemograma
Coagulacin
Coagulacin
Pruebas cruzadas
Pruebas cruzadas
Bioqumica
Bioqumica
Gasometra venosa
Gasometra venosa

25

PROCESO DE ATENCIN AL
PACIENTE POLITRAUMATIZADO
Hospital Marina Alta

Shock.

Tareas a realizar
por el mdico

Solicitudes:

Analtica
Radiologa segn gua
Avisar al cirujano y al anestesista
de guardia
Traspasar la responsabilidad al
cirujano

Tratamiento

de la hipovolemia
Buscar la causa del shock
26

PROCESO DE ATENCIN AL
PACIENTE POLITRAUMATIZADO
Hospital Marina Alta

Solucin
Solucin cristaloide
cristaloide

Inicialmente
Inicialmente 1000
1000 cc
cc en
en 10
10

min.
min.

Si
Si no
no hay
hay mejora:
mejora:

Shock.

Tratamiento de la
hipovolemia

500
500 cc
cc en
en 55 min
min

Ajustar
Ajustar segn
segn respuesta
respuesta

Si
Si hay
hay estabilizacin:
estabilizacin: 50
50 cc/h.
cc/h.

Sangre
Sangre segn
segn situacin
situacin clnica
clnica
yy comorbilidad
comorbilidad aa fin
fin de
de
mantener
mantener hb
hb >> 7-8
7-8 g/dl
g/dl
Plasma
Plasma o
o plaquetas
plaquetas slo
slo en
en
caso
caso de
de coagulopata
coagulopata
27

PROCESO DE ATENCIN AL
PACIENTE POLITRAUMATIZADO
Hospital Marina Alta

Shock.

Tareas a realizar
por el mdico

Solicitudes:

Analtica
Radiologa segn gua
Avisar al cirujano y al anestesista
de guardia
Traspasar la responsabilidad al
cirujano

Tratamiento

de la hipovolemia
Buscar la causa del shock
28

PROCESO DE ATENCIN AL
PACIENTE POLITRAUMATIZADO
Hospital Marina Alta

Shock.
Causas

Hipovolemia

Shock cardiognico

Shock obstructivo:

Neumotrax a tensin

Embolia grasa masiva

Shock medular
29

PROCESO DE ATENCIN AL
PACIENTE POLITRAUMATIZADO
Hospital Marina Alta

Shock.

Buscar la causa

Rx. de trax inmediata


Sistemtica a seguir:

1.
1. Centrar
Centrar la
la atencin
atencin hacia
hacia una
una

posible
posible lesin
lesin intratorcica
intratorcica

2.
2. Asumir
Asumir la
la existencia
existencia de
de lesin
lesin
intra-abdominal
intra-abdominal si
si se
se descarta
descarta
origen
origen torcico
torcico

30

PROCESO DE ATENCIN AL
PACIENTE POLITRAUMATIZADO
Hospital Marina Alta

PACIENTE
PACIENTE
AGNICO
AGNICO

Shock.

Buscar la lesin
en trax

NO

SOSPECHA
SOSPECHA
CLNICA
CLNICADE
DE
TAPONAMIENT
TAPONAMIENT
OO

HEMO
HEMOOO
NEUMOTRA
NEUMOTRA
XX

ALTERACIONES
ALTERACIONES
MEDIASTINO
MEDIASTINO

ECOCARDIOGRAMA
ECOCARDIOGRAMA
PERICARDIOCENTESIS
PERICARDIOCENTESIS
VENTANA PERICRDICA
VENTANA PERICRDICA

NO

NO

DRENAJE
DRENAJE
PLEURAL
PLEURAL

HEMORRAGI
HEMORRAGI
AA
QUIRRGICA
QUIRRGICA

SE CONFIRMA
SE CONFIRMA
TAPONAMIENT
TAPONAMIENT
OO

VALORAR
VALORAR
TORACOTOMA
TORACOTOMA
INMEDIATA
INMEDIATA

TORACOTOMA
TORACOTOMA
INMEDIATA
INMEDIATAOO
TRASLADO
TRASLADO

NO

S
VALORACIN
VALORACIN
DEL
DELABDOMEN
ABDOMEN

MANEJO
MANEJODEL
DELPACIENTE
PACIENTEEN
EN
SHOCK
CON
ALTERACIONES
SHOCK CON ALTERACIONES
DEL
DELMEDIASTINO
MEDIASTINO

31

PROCESO DE ATENCIN AL
PACIENTE POLITRAUMATIZADO
Hospital Marina Alta

Shock.

Alteraciones en el
mediastino

Buscar

y tratar cualquier
causa de shock antes de
atribuir ste a lesin de
grandes vasos
Inducir

estado de hipotensin

Trasladar

a Ciruga vascular
slo si se ha descartado y
tratado cualquier otra posible
causa de shock

32

PROCESO DE ATENCIN AL
PACIENTE POLITRAUMATIZADO
Hospital Marina Alta

Shock.

Alteraciones en el
mediastino

VALORACIN
VALORACINDEL
DEL
ABDOMEN
ABDOMEN
CAUSA
CAUSA
ABDOMINAL
ABDOMINAL
??

NO

BUSCAR
BUSCAROTRAS
OTRASCAUSAS
CAUSAS
DE
SHOCK
DE SHOCK

S
LAPAROTOMA
LAPAROTOMA

ESTABILIZACIN
ESTABILIZACIN
??

ECOCARDIOGRAFA
ECOCARDIOGRAFA

VALORAR
VALORARYYESTABILIZAR
ESTABILIZAR
FRACTURAS
FRACTURASPLVICAS
PLVICAS

S
HIPOTENSIN
HIPOTENSININDUCIDA
INDUCIDA

TAC
TACTORCICO
TORCICO

TRASLADO
TRASLADOAACIRUGA
CIRUGA
CARDIOVASCULAR
CARDIOVASCULAR

33

PROCESO DE ATENCIN AL
PACIENTE POLITRAUMATIZADO
Hospital Marina Alta

PACIENTE
PACIENTE
AGNICO
AGNICO

Shock.

Buscar la lesin
en trax

VALORAR
VALORAR
TORACOTOMA
TORACOTOMA
INMEDIATA
INMEDIATA

NO

SOSPECHA
SOSPECHA
CLNICA
CLNICADE
DE
TAPONAMIENT
TAPONAMIENT
OO

HEMO
HEMOOO
NEUMOTRA
NEUMOTRA
XX

ALTERACIONE
ALTERACIONE
SSMEDIASTINO
MEDIASTINO

ECOCARDIOGRAMA
ECOCARDIOGRAMA
PERICARDIOCENTESIS
PERICARDIOCENTESIS
VENTANA PERICRDICA
VENTANA PERICRDICA

NO

SE CONFIRMA
SE CONFIRMA
TAPONAMIENT
TAPONAMIENT
OO

NO

DRENAJE
DRENAJE
PLEURAL
PLEURAL

HEMORRAGI
HEMORRAGI
AAMASIVA
MASIVA

TORACOTOMA
TORACOTOMA
INMEDIATA
INMEDIATAOO
TRASLADO
TRASLADO

NO

S
VALORACIN
VALORACIN
DEL
DELABDOMEN
ABDOMEN

MANEJO
MANEJODEL
DELPACIENTE
PACIENTEEN
EN
SHOCK
CON
ALTERACIONES
SHOCK CON ALTERACIONES
DEL
DELMEDIASTINO
MEDIASTINO

34

PROCESO DE ATENCIN AL
PACIENTE POLITRAUMATIZADO
Hospital Marina Alta

CLINICAMENTE
CLINICAMENTE
QUIRRGICO
QUIRRGICO
HERIDA
HERIDAABIERTA
ABIERTA

Shock.

Valoracin del
abdomen
SE
SEDISPONE
DISPONE
DE
ECOGRAFA
DE ECOGRAFA
INMEDIATA?
INMEDIATA?

LAPAROTOMA
LAPAROTOMA
INMEDIATA
INMEDIATA

NO
NO
PLP
PLP

_
+

ECO
ECO

LAPAROTOMA
LAPAROTOMA
INMEDIATA
INMEDIATA

BUSCAR
BUSCAROTRAS
OTRAS
CAUSAS
DE
CAUSAS DE SHOCK
SHOCK

ECOCARDIOGRAFA
ECOCARDIOGRAFA

VALORAR
VALORARYYESTABILIZAR
ESTABILIZAR
FRACTURAS
FRACTURASPLVICAS
PLVICAS

35

PROCESO DE ATENCIN AL
PACIENTE POLITRAUMATIZADO

ESTABILIZACIN
ESTABILIZACIN
(FIJADORES)
(FIJADORES)

Hospital Marina Alta

Shock.

Estabilizacin
Estabilizacin
hemodinmica
hemodinmica
??

Manejo de
fracturas plvicas

NO

LAPAROTOMA:
LAPAROTOMA:
REVISIN.
REVISIN.
DESCARTAR
DESCARTAROTRAS
OTRASLESIONES.
LESIONES.
TAPONAMIENTO
PLVICO
TAPONAMIENTO PLVICO

INGRESO
INGRESOEN
EN
PLANTA
PLANTA

TRASLADO
TRASLADOPARA
PARA
ARTERIOGRAFA
ARTERIOGRAFAYY
EMBOLIZACIN
EMBOLIZACIN

Estabilizacin
Estabilizacin
hemodinmica
hemodinmica
??
NO
BUSCAR
BUSCAROTRAS
OTRAS
CAUSAS
DE
CAUSAS DESHOCK
SHOCK

36

PROCESO DE ATENCIN AL
PACIENTE POLITRAUMATIZADO

Politraumatismo
Politraumatismo

Hospital Marina Alta

Diagrama
politraumatismo

Triage/Tto
Triage/Ttourgencia
urgencia

Subproceso lesin
en trax

Asegurar
Asegurarva
vaaerea
aerea
permeable
permeableyycorrecta
correcta
ventilacin
ventilacin

SUBPROCESOS
LESIN
SUBPROCESOSNO
LESIN EN...
EN...
SHOCK
SHOCK

SUBPROCESO
SUBPROCESOSHOCK
SHOCK

TRAX
TRAX

SUBPROCESOS
SUBPROCESOSLESIN
LESINEN...
EN...

ABDOMEN
ABDOMEN TRAX
TRAX
TCE
ABDOMEN
ABDOMEN
TCE
TCE
TCE
RAQUIS
RAQUIS
RAQUIS
RAQUIS
PELVIS
PELVIS
PELVIS
PELVIS

37

PROCESO DE ATENCIN AL
PACIENTE POLITRAUMATIZADO
Hospital Marina Alta

Lesin en trax

LESIN
LESIN
TRAX
TRAX

RX
RXTRAX
TRAX
ECG
ECG

ALTERACIONES
ALTERACIONES
ECG
ECG

HEMO
HEMO
NEUMOTRAX
NEUMOTRAX

VOLET/CONTUSIN
VOLET/CONTUSIN
PULMONAR
PULMONAR

ALTERACIONES
ALTERACIONES
DEL
DEL
MEDIASTINO
MEDIASTINO

38

PROCESO DE ATENCIN AL
PACIENTE POLITRAUMATIZADO

Valoracin del E.C.G

Hospital Marina Alta

FIN
FINDE
DE
PROCESO
PROCESO

NO

Lesin en trax.

NO

ALTERACIONES
ALTERACIONES
ECG
ECG

MONITORIZACIN
MONITORIZACIN
E.C.G
E.C.GDURANTE
DURANTE24
24HH

ALTERACIONES
ALTERACIONES
ECG
ECG
PERSISTENTES
PERSISTENTES

S
ECOCARDIOGRAMA
ECOCARDIOGRAMA

S
NO

LESIN
LESIN
CARDIACA
CARDIACA

VALORACIN
VALORACINDE
DE
TRASLADO
A
TRASLADO A
CIRUGA
CIRUGAVASCULAR
VASCULAR

39

PROCESO DE ATENCIN AL
PACIENTE POLITRAUMATIZADO
Hospital Marina Alta

Lesin en trax

LESIN
LESIN
TRAX
TRAX

RX
RXTRAX
TRAX
ECG
ECG

ALTERACIONES
ALTERACIONES
ECG
ECG

HEMO
HEMO
NEUMOTRAX
NEUMOTRAX

VOLET/CONTUSIN
VOLET/CONTUSIN
PULMONAR
PULMONAR

ALTERACIONES
ALTERACIONES
DEL
DEL
MEDIASTINO
MEDIASTINO

40

PROCESO DE ATENCIN AL
PACIENTE POLITRAUMATIZADO
Hospital Marina Alta

Lesin en trax.
Hemo o
neumotrax

HEMO
HEMO
NEUMOTRA
NEUMOTRA
XX
DRENAJE
DRENAJEPLEURAL
PLEURAL

TAC
TACSI
SIHAY
HAYSOSPECHA
SOSPECHA
DE
LESIN
VASCULAR
DE LESIN VASCULAR

INGRESO
INGRESO

NO

HEMORRAGI
HEMORRAGI
AA
QUIRRGICA?
QUIRRGICA?

TRASLADO
TRASLADOAA
CIRUGA
CIRUGATORCICA
TORCICA

41

PROCESO DE ATENCIN AL
PACIENTE POLITRAUMATIZADO
Hospital Marina Alta

Lesin en trax

LESIN
LESIN
TRAX
TRAX

RX
RXTRAX
TRAX
ECG
ECG

ALTERACIONES
ALTERACIONES
ECG
ECG

HEMO
HEMO
NEUMOTRAX
NEUMOTRAX

VOLET/CONTUSIN
VOLET/CONTUSIN
PULMONAR
PULMONAR

ALTERACIONES
ALTERACIONES
DEL
DEL
MEDIASTINO
MEDIASTINO

42

PROCESO DE ATENCIN AL
PACIENTE POLITRAUMATIZADO
Hospital Marina Alta

VOLET
VOLET/ /
COTUSIN
COTUSIN
PULMONA
PULMONA
RR

Lesin en trax.
Volet costal y
Contusin
pulmonar
FIN
FINDE
DE
PROCESO
PROCESO

NO

NO

CONTUSIN
CONTUSIN
PULMONAR?
PULMONAR?

VOLET
VOLET
COSTAL?
COSTAL?

INGRESO
INGRESO
EN
ENSALA
SALA

NO

INSUFICIENCIA
INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA?
RESPIRATORIA?
(pO2
(pO2<<50)
50)

ANALGESIA
ANALGESIA
INTERCOSTAL.
INTERCOSTAL.
VALORAR
VALORARV.M
V.M

INGRESO
INGRESOEN
EN
U.C.I
U.C.I

43

PROCESO DE ATENCIN AL
PACIENTE POLITRAUMATIZADO
Hospital Marina Alta

Lesin en trax

LESIN
LESIN
TRAX
TRAX

RX
RXTRAX
TRAX
ECG
ECG

ALTERACIONES
ALTERACIONES
ECG
ECG

HEMO
HEMO
NEUMOTRAX
NEUMOTRAX

VOLET/CONTUSIN
VOLET/CONTUSIN
PULMONAR
PULMONAR

ALTERACIONES
ALTERACIONES
DEL
DEL
MEDIASTINO
MEDIASTINO

44

PROCESO DE ATENCIN AL
PACIENTE POLITRAUMATIZADO
Hospital Marina Alta

Lesin en trax.
Alteraciones del
mediastino

ALTERACIONES
ALTERACIONES
DEL
DELMEDIASTINO
MEDIASTINO
TAC
TAC
helicoidal
helicoidal

HEMATOMA
HEMATOMA
MEDIASTNICO
MEDIASTNICO/ /
LESIN
LESINGRANDES
GRANDES
VASOS
VASOS

NO

FIN
FINDE
DE
PROCESO
PROCESO

S
TRASLADO
TRASLADOAA
CIRUGA
CIRUGAVASCULAR
VASCULAR

HIPOTENSIN
HIPOTENSININDUCIDA
INDUCIDA

45

PROCESO DE ATENCIN AL
PACIENTE POLITRAUMATIZADO

Politraumatismo
Politraumatismo

Hospital Marina Alta

Triage/Tto
Triage/Ttourgencia
urgencia

Diagrama
politraumatismo
.

VALORACIN
VALORACININICIAL:
INICIAL:

Subproceso lesin
en abdomen

-Tratamiento
-Tratamientoinicial
inicial
-Buscar
la
lesin
-Buscar la lesin
-Estratificacin
-Estratificacinde
delalaseveridad
severidad

NO
SUBPROCESOS
EN...
SUBPROCESOS LESIN
LESIN
EN...
SHOCK
SHOCK

TRAX
TRAX

SUBPROCESO
SUBPROCESOSHOCK
SHOCK

SUBPROCESOS
SUBPROCESOSLESIN
LESINEN...
EN...

ABDOMEN
ABDOMEN
ABDOMEN
ABDOMEN
TRAX
TRAX

TCE
TCE
RAQUIS
RAQUIS
PELVIS
PELVIS

TCE
TCE
RAQUIS
RAQUIS
PELVIS
PELVIS

46

PROCESO DE ATENCIN AL
PACIENTE POLITRAUMATIZADO

Lesin en abdomen.

Hospital Marina Alta

LESIN
LESINABDOMEN
ABDOMEN
EXPLORACIN
EXPLORACINLOCAL
LOCALDE
DE
HERIDA
HERIDA
LAPAROSCOPIA
LAPAROSCOPIADIAGNSTICA
DIAGNSTICA

PENETRACI
PENETRACI
N EN
N EN
CAVIDAD
CAVIDAD

ABDOMEN
ABDOMEN
CLNICAMENT
CLNICAMENT
EEQUIRRGICO
QUIRRGICO

NO

LAPAROTOMA
LAPAROTOMA
O
O
LAPAROSCOPIA
LAPAROSCOPIA
TERAPUTICA
TERAPUTICA

NO

NO
S

RX.
RX.TRAX
TRAX

TRAUMATISM
TRAUMATISM
OOCERRADO?
CERRADO?

EXPLORACIONES
EXPLORACIONES
CLNICAS REPETIDAS
CLNICAS REPETIDAS
ECOGRAFA
ECOGRAFA
LAPAROSCOPIA
LAPAROSCOPIA

ECO
ECO/ /TAC
TAC

LESIN
LESIN
?
?

NO
ALTA
ALTA

S
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
LOCAL DE LA HERIDA
LOCAL DE LA HERIDA

LAPAROTOMA
LAPAROTOMA

SOSPECHA DE
SOSPECHA DE
LESIN DE
LESIN DE
VSCERA HUECA
VSCERA HUECA
O HEMORRAGIA?
O HEMORRAGIA?

INGRESO
INGRESO

NO

47

PROCESO DE ATENCIN AL
PACIENTE POLITRAUMATIZADO

Politraumatismo
Politraumatismo

Hospital Marina Alta

Triage/Tto
Triage/Ttourgencia
urgencia

Diagrama
politraumatismo
.

VALORACIN
VALORACININICIAL:
INICIAL:

Subproceso TCE

-Tratamiento
-Tratamientoinicial
inicial
-Buscar
la
lesin
-Buscar la lesin
-Estratificacin
-Estratificacinde
delalaseveridad
severidad

SUBPROCESOS
EN...
NO
SUBPROCESOS LESIN
LESIN
EN...
SHOCK
SHOCK

TRAX
TRAX
SUBPROCESO
SHOCK
SUBPROCESO SHOCK
ABDOMEN
ABDOMEN

TCE
TCE

RAQUIS
RAQUIS
PELVIS
PELVIS

SUBPROCESOS
SUBPROCESOSLESIN
LESINEN...
EN...
TRAX
TRAX

ABDOMEN
ABDOMEN
TCE
TCE
RAQUIS
RAQUIS
PELVIS
PELVIS

48

PROCESO DE ATENCIN AL
PACIENTE POLITRAUMATIZADO
Hospital Marina Alta

SubprocesoTCE
.

Estratificacin de
la severidad

Anamnesis
Exploracin

neurolgica
Escala

de Glasgow

Estudios

radiolgicos
complementarios
49

PROCESO DE ATENCIN AL
PACIENTE POLITRAUMATIZADO
Hospital Marina Alta

SubprocesoTCE

Puntuacin Grado

Estratificacin de
la severidad.
Categorias

15

13-15

10-12

< 10

50

PROCESO DE ATENCIN AL
PACIENTE POLITRAUMATIZADO
Hospital Marina Alta

SubprocesoTCE .

Estratificacin de la severidad.
Categorias

Anamnesis

Grado

Prdida de conciencia o amnesia < 10


Vmitos, cefalea mareo

Prdida de conciencia o amnesia > 10


Convulsiones, obnubilacin,
desorientacin
Parestesias o paresias en miembros
Diplopia
Empeoramiento clnico
Fractura con hundimiento
Fstula de LCR
Focalidad neurolgica: anisocoria,
Babinski, desviacin de comisura bucal
o parlisis en miembros

51

PROCESO DE ATENCIN AL
PACIENTE POLITRAUMATIZADO
Hospital Marina Alta

SubprocesoTCE .

Estratificacin de la severidad.
Estrategias
ESTRATIFICACIN
ESTRATIFICACIN

NO
ALTA
ALTA

GRADO
GRADO00

GRADO
GRADO11

GRADO
GRADO22

GRADO
GRADO33

RX
RXCRNEO
CRNEO

OBSERVACIN
OBSERVACIN
GLASGOW
GLASGOWC/H
C/H(4(4H)
H)

TAC
TAC

TAC
TAC

FRACTURA
FRACTURA
??
S

NO

CAMBIOS
CAMBIOS
??

SIMPLE
SIMPLE
??
S
GRADO
GRADO11

GRADO
GRADO11

NO
GRADO
GRADO33

NO

GRADO
GRADO00

GRADO
GRADO2,3
2,3

LESIN
LESIN
??
S

TRASLADO
TRASLADOAA
NEUROCIRUGA
NEUROCIRUGA

GRADO
GRADO33

52

PROCESO DE ATENCIN AL
PACIENTE POLITRAUMATIZADO
Hospital Marina Alta

SubprocesoTCE
.

Traslado a
Neurociruga

Si

existe coma con un


Glasgow menor de 10 se
proceder a realizar:
Intubacin
Hiperventilacin

hasta

pCO2 < 30 mm Hg
Administracin

de manitol
20% 100 cc en 20 min.
53

PROCESO DE ATENCIN AL
PACIENTE POLITRAUMATIZADO
Hospital Marina Alta

Politraumatismo
Politraumatismo

Diagrama
politraumatismo

Triage/Tto
Triage/Ttourgencia
urgencia

Subproceso Lesin
Raquis Cervical

VALORACIN
VALORACININICIAL:
INICIAL:

-Tratamiento
-Tratamientoinicial
inicial
-Buscar
la
lesin
-Buscar la lesin
-Estratificacin
-Estratificacinde
delalaseveridad
severidad

SUBPROCESOS
EN...
NO
SUBPROCESOS LESIN
LESIN
EN...
SHOCK
SHOCK

TRAX
TRAX
SUBPROCESO
SHOCK
SUBPROCESO SHOCK
ABDOMEN
ABDOMEN
TCE
TCE

SUBPROCESOS
SUBPROCESOSLESIN
LESINEN...
EN...
TRAX
TRAX

ABDOMEN
ABDOMEN
TCE

RAQUIS
RAQUIS

TCE
RAQUIS
RAQUIS
PELVIS
PELVIS

PELVIS
PELVIS

54

PROCESO DE ATENCIN AL
PACIENTE POLITRAUMATIZADO
Hospital Marina Alta

Subproceso
Lesin Raquis
Cervical .

Situaciones de
alarma

Dolor a la palpacin de la zona


posterior del cuello
Dficit focal neurolgico
Fracturas en otros lugares cuyo
dolor distraiga la valoracin
Anormalidad en el estado de
conciencia (estupor o coma)
Intoxicacin por drogas o alcohol
55

PROCESO DE ATENCIN AL
PACIENTE POLITRAUMATIZADO
Hospital Marina Alta

MANIFESTACIONE
MANIFESTACIONE
SSDE
DEALARMA
ALARMA

NO

Subproceso
Lesin Raquis
Cervical .

NO
NOREQUIERE
REQUIERECOLLARN
COLLARN
ALTA
ALTA

COLLARN
COLLARNCERVICAL
CERVICAL

RX
RXCERVICAL
CERVICAL(3-P)
(3-P)

Estrategia
en el

PACIENTE
CONSCIENTE

SOSPECHA
SOSPECHA
LESIN
LESIN

RETIRAR
RETIRARCOLLARN
COLLARN
EXPLORACIN
EXPLORACINRX
RX
CERVICAL
EN
FLEXOCERVICAL EN FLEXOEXTENSIN
EXTENSINPOR
POR
TCNICO
DE
TCNICO DERX
RX

TAC
TACCERVICAL
CERVICAL

NO
NOREQUIERE
REQUIERECOLLARN
COLLARN
ALTA
ALTA

NO

MOVILIDAD
MOVILIDAD
>>30
30

NO

COLLARN
COLLARN
CITA
CITACOT
COT22SEM
SEM

56

PROCESO DE ATENCIN AL
PACIENTE POLITRAUMATIZADO
Hospital Marina Alta

TAC craneal
Exploracin RX de raquis
cervical en 2-P

Subproceso
Lesin Raquis
Cervical .
Estrategia
en el

Sistemticamente se realizar:

Si hay sospecha de lesin:

PACIENTE
INCONSCIENTE

TAC cervical sagital desde la


base al occipucio

Si ambas exploraciones son


normales:

Exploracin RX cervical en
flexo-extensin pasiva aplicada
por el mdico
57

PROCESO DE ATENCIN AL
PACIENTE POLITRAUMATIZADO
Hospital Marina Alta

Subproceso
Lesin Raquis
Cervical .
Estrategia
en el paciente con

LESIN
MEDULAR

Si existe evidencia de lesin


medular:
Bolo de 30 mg/kg de
Metilprednisolona en 15 min,
seguido de 5,4 mg/kg/h durante
23 h
Traslado inmediato a hospital
con neurociruga y RMN

58

PROCESO DE ATENCIN AL
PACIENTE POLITRAUMATIZADO
Hospital Marina Alta

Subproceso
LUCHA CONTRA LAS COMPLICACIONES.

Postransfusionales
Tromboemblicas
Renales
Hemorragia

digestiva

Infecciones

59

PROCESO DE ATENCIN AL
PACIENTE POLITRAUMATIZADO
Hospital Marina Alta

LUCHA CONTRA LAS COMPLICACIONES


Complicaciones postransfusionales

Normas para la administracin de plasma:


Nunca

se administrar en primera instancia

Indicaciones:
Pacientes

anticoagulados

Coagulopata

conocida (hemofilia)

Coagulopata

detectada en analtica (TTPA > 1,5 veces el


control o fibringeno < 150 mg/dl)
Controles

analticos cada 4 concentrados transfundidos

Bioqumica

(riesgo de hipocalcemia)

Coagulacin:

Plaquetas, TP, TTPA y fibringeno.

60

PROCESO DE ATENCIN AL
PACIENTE POLITRAUMATIZADO

LUCHA CONTRA LAS COMPLICACIONES


Complicaciones postransfusionales

Hospital Marina Alta

Normas para la administracin de plaquetas:


Nunca

se administrar en primera instancia

Indicaciones:
Trombopenia

Control

inferior a 50.000 asociada a hemorragia activa

analtico a los 30-60 min. y posteriormente cada 6

h.
Cada

pool aumenta la cifra de plaquetas en 30-40.000/mm

El

objetivo es detener la hemorragia y no intentar


normalizar la cifra de plaquetas

61

PROCESO DE ATENCIN AL
PACIENTE POLITRAUMATIZADO
Hospital Marina Alta

Subproceso
LUCHA CONTRA LAS COMPLICACIONES.

Postransfusionales

Tromboemblicas
Tromboemblicas
Renales
Hemorragia

digestiva

Infecciones

62

PROCESO DE ATENCIN AL
PACIENTE POLITRAUMATIZADO
Hospital Marina Alta

LUCHA CONTRA LAS COMPLICACIONES


Complicaciones tromboemblicas

Profilaxis antitrombtica:
Indicaciones:

En todos los casos en que no exista


contraindicacin
Contraindicaciones:
Sangrado

activo evidente o sospechado (se esperar 12-36

h.)
Sangrado

intracraneal

Sangrado

intraespinal

Coagulopata

no corregida (trombopenia < 50.000, TTPA >


1,5 veces control o fibringeno < 150 mg/dl)
Medicacin:

Heparina de bajo peso molecular s.c

63

PROCESO DE ATENCIN AL
PACIENTE POLITRAUMATIZADO
Hospital Marina Alta

Subproceso
LUCHA CONTRA LAS COMPLICACIONES.

Postransfusionales
Tromboemblicas

Renales
Renales
Hemorragia

digestiva

Infecciones

64

PROCESO DE ATENCIN AL
PACIENTE POLITRAUMATIZADO
Hospital Marina Alta

LUCHA CONTRA LAS COMPLICACIONES


Complicaciones renales

Prevencin de complicaciones renales:


Adecuada
Evitar

perfusin con lquido i.v

en lo posible los contrastes nefrotxicos

Si

hay evidencia o sospecha de rabdomiolisis severa:


Manitol 20% 100 cc. en 20 min. (dosis nica).

65

PROCESO DE ATENCIN AL
PACIENTE POLITRAUMATIZADO
Hospital Marina Alta

Subproceso
LUCHA CONTRA LAS COMPLICACIONES.

Postransfusionales
Tromboemblicas
Renales

Hemorragia
Hemorragia digestiva
digestiva
Infecciones

66

PROCESO DE ATENCIN AL
PACIENTE POLITRAUMATIZADO
Hospital Marina Alta

LUCHA CONTRA LAS COMPLICACIONES


Hemorragia digestiva

Prevencin de la hemorragia digestiva:


Ranitidina

i.v-

Evitar

en lo posible el omeprazol que no tiene ventajas, es


ms caro y tiene ms efectos secundarios
Nutricin

enteral + Ranitidina oral en cuanto se


restablezca el trnsito
Se

desaconseja el uso sistemtico de antibiticos porque


an no es evidente que la alcalinizacin del estmago
favorezca la neumonia por aspiracin.

67

PROCESO DE ATENCIN AL
PACIENTE POLITRAUMATIZADO
Hospital Marina Alta

Subproceso
LUCHA CONTRA LAS COMPLICACIONES.

Postransfusionales
Tromboemblicas
Renales
Hemorragia

digestiva

Infecciones
Infecciones

68

PROCESO DE ATENCIN AL
PACIENTE POLITRAUMATIZADO

LUCHA CONTRA LAS COMPLICACIONES


Infecciones

Hospital Marina Alta

Profilaxis antibitica:
Heridas
Lesin

abiertas.

de vsceras huecas.

Traumas

de trax que requieran ventilacin mecnica


programada.
Traumas

de trax que requieran tubo endopleural


mantenido

69