HIPONAT

REMIA
Dra. Montoya Esquer Norma
MIP HGZ 5 Nogales, Sonora

HIPONATREMIA
Definicin

Concentracin de sodio plasmtico inferior a 135mEq/l.

Es la alteracin hidroelectroltica ms frecuente en la prctica

clnica.

No es sinnimo de estado hipotnico.

La
hiponatremia
suele
desencadenar
manifestaciones clnicas de acuerdo con las
siguientes tres caractersticas:

1. Grado de disminucin del sodio srico.

2. Velocidad con la que se desarrolla dicha

disminucin.

3. Enfermedad
preexistente.

neurolgica

concomitante

Clasificacin de
hiponatremia
Segn gravedad bioqumica

Clasificacin de
hiponatremia
Segn tiempo de evolucin

1. Grado de disminucin
del sodio srico

Las manifestaciones clnicas: <125 mEq/L

Depende de la velocidad de disminucin:

Crnica

Aguda

2. Velocidad con la que se

inicia la hiponatremia

Principal determinante de las manifestaciones clnicas.

Mecanismo de adaptacin rpido

Mecanismo de adaptacin crnico

3. Enfermedad
neurolgica
concomitante o
preexistente

Los pacientes con alguna enfermedad del sistema nervioso

central tienen mayor susceptibilidad a padecer encefalopata
hiponatrmica.

Clasificacin: OSMOLARIDAD

HIPERTNICA

HIPOTNICA

ISOTNICA

CLASIFICACIN
Para poder clasificar a la hiponatremia lo primero
que se debe de hacer es conocer la Osmolaridad
srica:

< 280 mOsm/L = Hiponatremia hipotnica

280 295 mOsm/L = Hiponatremia isotnica

> 295 mOsm/L = Hiponatremia hipertnica

Clasificacin : VOLEMIA
HIPONATREMIA
EUVOLMICA

HIPONATREMIA
HIPOVOLMICA

HIPONATREMIA
HIPERVOLMICA

DESHIDRATACION

EDEMA

VOLUMEN

Hipovolemia

Datos clnicos de deshidratacin: turgencia de

la piel, estado de hidratacin de las mucosas.

Taquicardia en reposo u ortostatismo, adems

de datos clnicos de sndrome ortosttico con
disminucin de la tensin arterial sistlica
mayor de 20 mmHg o de la tensin arterial
diastlica mayor de 10 mmHg despus de tres
minutos de haber adoptado la posicin
supina.

Hiponatremia hipertnica

Acumulacin en el compartimento del LEC de solutos

eficaces que no contienen sodio, como una
concentracin muy alta de glucosa o la administracin
exgena de manitol y glicerol.

Se caracteriza por un traspaso de agua del LIC al del

LEC, con una contraccin del LIC.

Hiperglucemia

Es la causa ms frecuente de hiponatremia hipertnica.

Factor de correccin del sodio srico en caso de hiperglucemia.

Katz en 1973: factor de correccin de 1.6 mEq/L de sodio por cada 100 mg/dL de
glucosa por arriba de los valores normales.

Posteriormente, Roscoe y sus colaboradores de la Universidad de Toronto: factor de

correccin de 1.35 mEq/L.

Adrogu: disminucin del sodio srico de 1.7 mEq/L por cada aumento de 100 mg/dL de
glucosa con un aumento equivalente de 2.0 mOsm/kg en la osmolaridad plasmtica.

Hillier y Abbott: proponen nvo factor de correccin del sodio de 4 mEq/L por cada 100
mg/dL de glucosa por arriba de 400 mg/dL. Por lo que el factor de correcin de 1.6
mEq/L se aplicara nicamente cuando las concentraciones de glucosa se encuentran
entre 200 y 400 mg/dL.

 Na

corregido en hiperglicemia:

Na medido+ [2.4 x (Glicemia -100)]

100

Si despus de calcular el sodio corregido de acuerdo con las

concentraciones de glucosa srica no alcanza ste la
concentracin de 135 mEq/L, se debern investigar otras causas
relacionadas con la hiponatremia.

El uso de manitol como inductor de diuresis osmtica y medios

de contraste puede producir hiponatremia hipertnica como
causas menos frecuentes.

Hiponatremia hipotnica

Siempre refleja una enfermedad subyacente importante que

determina un equilibrio anormal de agua corporal.

El estado hipotnico indica una expansin del volumen del LIC,

previa o en el mismo momento, con la posibilidad de que haya
un edema de las clulas cerebrales que representa una amenaza
para la vida y se relaciona con manifestaciones neurolgicas.

Incluso en la hiponatremia hipotnica crnica, en la que el

volumen celular se ha restaurado hasta valores normales
mediante mecanismos osmticos adaptativos, lo que ocurre por
la prdida de solutos intracelulares, se compromete la funcin
celular ptima.

HIPONATREMIA HIPOTNICA
HIPOVOLMICA

La hiponatremia con osmolaridad plasmtica menor a

280 mOsm/L y con caractersticas clnicas de
hipovolemia puede deberse a causas extrarrenales o
renales.

FENA = Na+ urinario/Na+ plasmtico

Cr urinaria/Cr plasmtica

Causas extrarrenales:

Trastornos gastrointestinales (diarrea o vmito)

Sudoracin excesiva en atletas

Secuestro de lquidos y electrlitos al tercer espacio (como

peritonitis, pancreatitis, quemaduras, obstruccin intestinal, etc.)

Estado de prdida del volumen intravascular

Disminucin de la perfusin renal

Activacin del eje renina-angiotensina-aldosterona

Reabsorcin de sodio en el tbulo distal.

Disminucin de la concentracin del sodio en la orina con una

fraccin de la excrecin renal de sodio (FENA) menor al 1%.

Aumento desproporcionado de nitrgeno ureico (BUN) en relacin

con la creatinina, por su hemoconcentracin o por disminucin en su
depuracin.

Causas renales:

Tratamiento con diurticos:

Causa de hiponatremia mas frecuente

+frec tiazidas(menor excrecion de agua libre).

Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA)

Inhiben el eje renina angiotensina aldosterona

Hiponatremia,hipercalemia

Nefropatas (nefritis tubulo tubulointersticial, rion

poliquistico, uropatia obstructiva parcial, nefronoptosis).

Deficiencia de mineralocorticoides

Sndrome de desgaste de sodio cerebral

Bicarbonaturia (acidosis tubular renal) y cetonuria.

Estas alteraciones se distinguen, a diferencia de las causas

extrarrenales, por el aumento de sodio urinario (>20mEq/L) y
FENA mayor del 1%.

HIPONATREMIA
HIPOTNICA EUVOLMICA

Puede ser la hiponatremia de ms difcil diagnstico y

sus causas pueden ser:

Sndrome de secrecin inadecuada de hormona

antidiurtica (SIADH): +vol,-osm,Na

Estado posoperatorio: +ADH mec no osmoticos

N, dolor, -O2, -TA, -G, narcoticos

Evitar soluciones hipotonicas

Hipotiroidismo

Dism GC, FSR, GG y retencion H2O

Polidipsia psicgena

Potomana por cerveza y alto consumo de te.

Poca cant Na, volumen

Reaccin idiosincrsica al consumo de tiacidas o IECA

Natriuresis, sed=+H2O=HipoNa Euvolemica

Ejercicio por resistencia

Insuficiencia suprarrenal.

X ald= Natriuresis y perdida de volumen= sed= euvolemia

F que limitan la excrecion de agua libre:

Analogos ADH, nicotina, narcoticos, AINEs, cloropropamida, biguanidas,

clofibrato, carbamazepina, vincristina, ciclofosfamida, IMAO,
haloperidol, ADT, fenotiacidas.

Manifestaciones clnicas

A diferencia de los trastornos de otros electrlitos

sricos, las manifestaciones neuromusculares no suelen
ser la manifestacin ms habitual de la hiponatremia.

En las primeras hrs o das, las manifestaciones clnicas

principales son neurolgicas y se deben a un edema
cerebral agudo.

La gravedad depende ms del ritmo de disminucin

hipotnica de la concentracin de Na plasmtico que de
la concentracin absoluta.

Anorexia, cefalea, letargo, convulsiones, disminucin progresiva

del nivel de conciencia que, en ocasiones, conduce a coma y
muerte.

Somnolencia, nusea, vmito, cefalea, calambres musculares y

estupor.

Se puede tener, adems, disminucin de los reflejos

osteotendinosos, estado de coma, convulsiones, edema
pulmonar no cardiognico, paro respiratorio, infarto cerebral y
muerte.

Alteraciones del sistema nervioso central (distermias, reflejos

patolgicos, crisis convulsivas, coma), desorientacin o agitacin

Diagnstico

Confirmar la presencia de una verdadera hiponatremia hipotnica.

Repetir la determinacin plasmtica de electrolitos, osmolaridad,
urea, glucosa y calcular la osmolalidad medida y la calculada de
acuerdo con la siguiente ecuacin:

2Na (mmol/l) + G(mg/dl)/18 + BUN(mg/dl)/2.8

Tratamiento

Se deben considerar los siguientes puntos antes de

iniciar el tratamiento de un paciente con hiponatremia:

1. Considerar el riesgo de desmielinizacin osmtica.

2. Estimar el rango de correccin para minimizar el

riesgo.

3. Decidir el mtodo ptimo para elevar la

concentracin de sodio.

4. Estimar el dficit de sodio.

HIPONATREMIA AGUDA Hiponatremia

Hiponatremia Crnica
(>48h)

(< 48h)

sintomtica de
tiempo desconocido

Solucin
administrada:

Sol hipertnica al 3%
administrada de 1-2 ml
/kg /h para aumentar
hasta 2mEq/L/h , hasta la
desaparicin de los
sntomas.

Solucin hipertnica
al 3%, para aumentar
1.5mEq/L/h hasta la
desaparicin de los
sntomas.

De acuerdo al subtipo
y causa de la
hiponatremia. Para
aumentar <
8mEq/L/da y no ms
de 19 mEq en 48h

Observaciones

Se puede administrar
diurticos de asa de
manera concomitante
para reducir la expansin
de lquido extracelular.

Vigilancia del estado

neurolgico.
Monitorizacin horaria
del sodio.

Alto riesgo de
desmielinizacin
osmtica por
correccin rpida de
sodio.

Hiponatremia aguda (menor a 48 horas)

La hiponatremia aguda es la que se desarrolla

antes de que logre alcanzarse el periodo de
adaptacin cerebral lenta, por lo tanto, el
paciente con hiponatremia aguda habitualmente
cursar con datos clnicos en relacin con el
edema cerebral, por lo que en estos casos est
indicado el uso de solucin hipertnica al 3%
administrada de 1-2 mL/kg/hora, de tal forma
que logre aumentarse la concentracin srica de
sodio hasta 2 mEq/L/hora hasta la desaparicin
de los sntomas.

Se pueden administrar diurticos de asa de manera

concomitante para reducir la expansin de lquido
extracelular. En caso de crisis convulsiva est indicado
el uso de anticomiciales. El paciente requiere vigilancia
estrecha (de preferencia en una unidad de cuidados
intensivos) as como determinacin horaria de las
concentraciones del sodio srico.

Hiponatremia sintomtica de tiempo desconocido

Si la hiponatremia es sintomtica es muy probable que

sea aguda; sin embargo, si no es posible obtener un
tiempo determinado con base en la historia clnica,
puede tratarse de la siguiente forma: se puede
administrar solucin hipertnica al 3% de tal manera
que logre aumentarse la concentracin srica de sodio a
no ms de 1.5 mEq/L/hora hasta la desaparicin de los
sntomas con vigilancia estrecha del estado neurolgico
del paciente (de preferencia en una unidad de cuidados
intensivos) y con monitorizacin horaria de los
concentraciones del sodio srico.

Hiponatremia crnica (mayor a 48 horas)

En caso de hiponatremia crnica sta debe atenderse de

acuerdo con el subtipo y causa de la hiponatremia, tal y
como se indica a continuacin. Se debe tener presente
que estos casos son los que tienen alto riesgo de
desmielinizacin osmtica tras la rpida correccin del
sodio srico, ya que el cerebro se ha adaptado a la baja
osmolaridad plasmtica, por lo que no debe aumentarse
el sodio srico a ms de 8 mEq/L al da y no ms de 19
mEq/L en 48 horas.

Hiponatremia hipotnica hipovolmica

Ya sea que la hiponatremia sea secundaria a prdidas

extrarrenales o renales sta deber atenderse de la
siguiente forma:

1. Reposicin de volumen con solucin isotnica.

2. Tratamiento de la causa desencadenante.

3. Monitorizacin del sodio srico.

Sndrome de desgaste de sodio cerebral

Estos pacientes pueden ser tratados con fludricortisona,

mineralocorticoide sinttico que produce la retencin de
sodio a concentracin renal con la consiguiente expansin de
volumen.

Hiponatremia hipotnica euvolmica

Hiponatremia hipotnica hipervolmica

1. Tratamiento de la causa desencadenante.

2. Restriccin de sal y lquidos. La restriccin de lquidos a

menos de 1.25 L/da es fundamental, al igual que limitar el
consumo de sodio a menos de 70 mmol/da.

3. Uso de diurticos de asa, los cuales aumentan la excrecin de

agua libre. Pueden ser de utilidad en algunos casos los diurticos
ahorradores de potasio.

4. Hemodilisis en pacientes con insuficiencia renal.

5. Sndrome nefrtico: tratamiento especfico (corticoesteroides

y tratamiento inmunosupresor) para disminuir la proteinuria.

6. Monitorizacin del sodio srico.

En casos de hipervolemia se debe evitar el uso de soluciones

hipertnicas ya que stas aumentan el volumen extracelular por
un lado, y por otro se puede condicionar sobrecarga circulatoria
en pacientes con insuficiencia cardiaca.

Frmula para la determinacin del dficit de sodio

Dficit de sodio= 0.5 x peso x (Na deseado Na real)

Dficit de sodio = 0.5 x 70 x (125 118) = 245 mEq/L

Cambio en el sodio srico = Infusin Na Na srico

ACT + 1
Cambio en el sodio srico = 513 118 = 9.1 mEq/L
42 + 1

Garca L. Actualidades en el estudio y manejo de la hiponatremia.

MIM .Vol. 23. Nm. 2. 138-150

Cambio en Na+ srico

= (Na+ de la infusin + K+ de la infusin) Na+ srico

con 1 litro de solucin

Velocidad infusin
de la solucin

Agua corporal total + 1

= (Cantidad de mEq/L que se desea incrementar el nivel de Na+ srico) x 1000

(cambio en Na+ srico con 1 litro solucin) x (tiempo en horas)

El agua corporal total se estima como sigue:

En nios: 0,6 x peso corporal total.

En adultos no ancianos:

HOMBRES: 0,6 x peso corporal total.

MUJERES: 0,5 x peso corporal total.

En adutos ancianos:

HOMBRES: 0,5 x peso corporal total.

MUJERES: 0,45 x peso corporal total.

EJEMPLO 1

VARON DE 72 AOS CON ICC, REFIERE SU FAMILIA QUE DESDE HACE

24 HORAS PRESENTA SOMNOLIENCIA Y AL LLEGAR A EMG PRESENTA
CONVULSIONES.

Na: 115 mEq/L.

CUAL ES EL TRATAMIENTO?

Dx: HIPONATREMIA SEVERA, PROBABLEMENTE AGUDA,

SINTOMTICA CON VEC ALTO.

EJEMPLO 1

INFUSIN DE NaCl AL 3% (513 meq/L)

513-115/(ACT
RESULTADO:

+1) = 513-121/(36 + 1)

10.7

INTERPRETACIN:

1 LITRO DE SOLUCION DE NaCl AL 3% ELEVAR EL SODIO EN 10.7

mEq/L (100 mL ELEVARAN EL SODIO EN 1.07 mEq/L) OSEA DE 115
HASTA 125.7

EJEMPLO 1

POR LO TANTO ADMINISTRAREMOS 100 - 200mL/HORA HASTA

QUE CESAN LAS CONVULSIONES, EL RESTO SE ADMINISTRA EN
24 HORAS SIN EXCEDER 8 -12 mEq/L EN UN DA.

Complicaciones

Sndrome de desmielinizacin Osmtica

No elevar el Sodio serico en cantidades mayores de:

12 mEq / L en 24 hrs (0.5mEq/L/hr)
19 mEq / L en 48 hrs
0.5 mEq / L por Hora

Sndrome de deSmielinizacin
osmtica

Trastornos
del
comportamiento,
convulsiones,
movimientos desordenados y mutismo acintico.

Trastornos bulbares: parlisis bulbar, cuadriparesia y

falta de respuesta.

Pacientes despiertos pero con incapacidad de comunicar

y con posibilidad de requerir VMA.

Mejora o secuelas neurolgicas irreversibles.

GRACIAS!