BIOESTADISTICA II OMV

CLASE 9 CURSO 2014

FACULTAD DE VETERINARIA AREA BIOESTADISTICA

PROCESO DIAGNSTICO
Conjunto de tcnicas y procedimientos que permiten
a un mdico interpretar, de la manera ms adecuada,
la verdadera enfermedad que padece un individuo.
Durante su elaboracin se desarrolla simultneamente
un men de condiciones clnicas que pudiesen
encajar con la problemtica que se presenta: el
Diagnstico Diferencial.

TEST O PRUEBA DIAGNSTICA

Es toda fuente de informacin clnica o paraclnica cuyo
resultado es utilizado para tomar una decisin en cuanto al
diagnstico de un paciente..
OBJETIVO:
Reducir la incertidumbre clnica con un objetivo diagnstico
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CARACTERSTICAS DE UNA PRUEBA

DIAGNSTICA

VALIDEZ INTERNA
SEGURIDAD O VALIDEZ
EXTERNA
REPRODUCIBILIDAD

CARACTERSTICAS DE UNA PRUEBA DIAGNSTICA

VALIDEZ INTERNA

Qu capacidad tiene un
procedimiento diagnstico para
detectar una enfermedad y
separar
enfermos
de
Es el
grado en que
un test mide lo
quesanos?
se supone que
debe medir.
Est dada por la asociacin de los resultados del
procedimiento diagnstico con la presencia de la
enfermedad.

LA SENSIBILIDAD Y LA ESPECIFICIDAD de un
test son medidas de validez interna
propiedad intrnseca de la prueba

CARACTERSTICAS DE UNA PRUEBA DIAGNSTICA

VALIDEZ EXTERNA

Con qu seguridad un test

predecir la presencia o
ausencia de la enfermedad?
Es la capacidad de indicar enfermedad frente a un
En qu grado los resultados del
resultado positivo
test son generalizables a otros
sujetos PREDICTIVOS
o poblaciones?
LOS VALORES
(positivos y
negativos) de un test son medidas de validez externa
Son los argumentos de decisin
Dependen de la PREVALENCIA de la enfermedad

CARACTERSTICAS DE UNA PRUEBA DIAGNSTICA

REPRODUCIBILIDAD

Si se aplica nuevamente el test

al mismo paciente o a otro en
similares condiciones , Se
Es llegar
la capacidad a
dellas
test para
ofrecer los mismos
mismas
resultados cuando se repite su aplicacin en
conclusiones?
circunstancias
similares.
La VARIACION biolgica del hecho observado, la introducida
por el propio observador y la derivada del propio test,
determinan su reproducibilidad.
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CLASIFICACION DE LAS PRUEBAS DIAGNOSTICAS

SEGN LA VARIABLE DE ESTUDIO
CUALITATIVAS
- DICOTOMICAS (binarias)
- Se registra la presencia o ausencia de un sntoma o de un
conjunto de ellos
- SEMICUANTITATIVAS (ordinales)
- Se registra la intensidad de un sntoma o de un conjunto
de ellos en una escala ordinal
p.ej: ausente, debil, moderado, fuerte
CUANTITATIVAS
- Se registra una variable numerica, frecuentemente
continua, o un conjunto de ellos
(escala de razn)
.
p.ej: glicemia (mg/dl) , presin.. arterial (mmHg).

PRUEBAS DIAGNSTICAS
Cuadro bsico 2x2

Patologa
PATRON DE ORO
Enfermos
E+
Prueba

Sanos
E-

Positivos
T+

Total
positivos

Negativos
T-

Total
negativos

Total
enfermos

Total
sanos

Total

VALIDEZ INTERNA
Sensibilidad y Especificidad
Caso de una prueba dicotmica: se clasifica a
cada paciente como sano o enfermo en funcin de
que el test dio positivo o negativo.
Los resultados obtenidos pueden ser:
ENFERMO

NO ENFERMO

RESULTADO
POSITIVO

Verdaderos
Falsos positivos
positivos (VP) a (FP)
b

RESULTADO
NEGATIVO

Falsos negativos Verdaderos

(FN)
c negativos (VN) d

VALIDEZ INTERNA
Sensibilidad y Especificidad
ENFERMO

NO ENFERMO

Toal

RESULTADO
POSITIVO

Verdaderos
positivos (VP) a

Falsos positivos
(FP)
b

a+b

RESULTADO
NEGATIVO

Falsos negativos
(FN)
c

Verdaderos
negativos (VN) d

c+d

total

a+c

sensibilidad P ( resultado / sujeto )

S 1,96

IC (95%)

S (1 S )
ac

Esp P( resultado / sujeto )

IC (95%)

E (1 E )
E 1,96
bd

b+d

P(VP)
VP
S

P ( E ) VP FN
P (VN )
VN
E

P ( S ) VN FP
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VALIDEZ INTERNA
COEFICIENTES FALSO POSITIVO Y FALSO NEGATIVO
Coeficiente falso positivo (): Probabilidad de que un
individuo sano obtenga un resultado positivo.
P(resultado / sujeto )

1 Especificidad

FP
P ( FP ) / P ( S )
FP VN

Coeficiente falso negativo (): Probabilidad de que un

individuo enfermo obtenga un resultado negativo.

P(resultado / sujeto )

P( FN )
FN

P( Enfermo) FN VP

1 Sensibilidad
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Ejemplo 1

En una muestra de 96 pacientes con dolor de

garganta, se investig la validez interna de un testpack para determinar la etiologa estreptocccica
en las anginas. Paralelamente se realiz un
exudado farngeo que se consider el patrn oro.
30 pacientes presentaban exudado farngeo
positivo.
47 pacientes tenan un resultado de test-pack
positivo.
27 con un test-pack positivo tenan efectivamente
una angina estreptocccica.

a) Construr la tabla de contingencia.

b) Cul es la S y E del test diagnstico?
c) Cules son los coef. Falso + y falso -?
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Validez interna del test-pack para el diagnstico de

angina estreptocccica.
Enfermos

No
enfermos

Test +

27

20

47

Test -

46

49

30

66

96

S= 27/(3+27)= 0.9 90%

E= 46/(46+20)= 0.7 70%
=1-E= 1-0.7= 0.3 30%
=1-S= 1-0.9= 0.1 10%
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VALIDEZ EXTERNA.
S y E proporcionan informacin acerca de la probabilidad
de obtener un resultado concreto (+ -) en funcin de la
verdadera condicin del enfermo con respecto a la
enfermedad.
Ante un resultado positivo (negativo) en la prueba, cul
es la probabilidad de que el paciente est realmente
enfermo (sano)?
MEDIDA DE PERFORMANCE DE UNA PRUEBA
DIAGNSTICA
Valor predictivo positivo (VPP)
Valor predictivo negativo (VPN)

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VALIDEZ EXTERNA: VALORES PREDICTIVOS

Valor predictivo positivo (VPP):
Es la probabilidad de que un paciente al que el resultado
dio positivo est efectivamente enfermo.

VPP P (enfermo / resultado

IC (95%)

VPP 1,96

VPP(1 VPP)
ab

VP
VPP
VP FP

Valor predictivo negativo (VPN):

Es la probabilidad de que un paciente al que el resultado
dio negativo est efectivamente sano.

VPN P( sano / test )

IC (95%)

VPN (1 VPN )
VPN 1,96
cd

VN
VPN
VN FN
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Validez externa
VALIDEZ EXTERNA:
VALORES PREDICTIVOS
De acuerdo con el teorema de Bayes, el VPP y el VPN pueden
calcularse conociendo la sensibilidad y especificidad del
estudio y la prevalencia de la enfermedad en la poblacin
(probabilidad pre-prueba) en la que se aplicar.
P (test / enf ).P (enf )
VPP P (enf / test )
P (test / enf ).P (enf ) P (test / sano).P ( sano)

SP
VPP
S P .(1 P )
VPN P ( sano / test )

P (test / sano).P( sano)

P (test / sano).P( sano) P (test / enf ) P (enf )

E (1 P )
VPN
E (1 P) P

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Probabilidad a priori y probabilidad a posteriori

Un paciente con una determinada situacin clnica tiene una

probabilidad a priori (prevalencia en la poblacin) de
padecer cierta enfermedad.
Al aplicar una prueba diagnstica esa probabilidad se modifica
a la luz de los nuevos hallazgos; se obtiene una probabilidad a
posteriori de padecer la enfermedad en cuestin.

Los valores predictivos son afectados por la

prevalencia, y dependen del nmero de enfermos en
la muestra estudiada

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INDICES DERIVADOS DE LA SENSIBILIDAD Y LA ESPECIFICIDAD

RAZN DE VEROSIMILITUD , LIKELIHOOD RATIO O

COCIENTE DE PROBABILIDAD

P( |Enf)
CP o LR
P( |NoEnf)
CP

Sensibilidad
1 Especificidad

P( |Enf)
CP o LR
P( |NoEnf)
CP

1 - Sensibilid ad
Especificidad

CP+ potencia (o poder) predictivo de una prueba positiva, o

ndice de eficiencia pronstica (IEP ) de un resultado positivo
CP+ ndice de eficiencia pronstica de una prueba negativa
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INDICES DERIVADOS DE LA SENSIBILIDAD Y LA ESPECIFICIDAD

COCIENTE DE PROBABILIDADES ( o razon de

verosimilitud)
CP Positivo = % VP / % FP (sirve para confirmar la
enfermedad) (valor deseado : CP+ > 10, excelente >50)
CP Negativo = % FN / % VN (sirve para descartar la
enfermedad) (valor deseado : CP- < 1 , excelente <0.02)
Ventajas del CP respecto a los Valores Predictivos
No depende de la proporcin de enfermos de la
muestra
Si se conoce la probabilidad pre-prueba
(Prevalencia), se puede corregir ese valor
calculando la probabilidad Post-Prueba
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INDICES DERIVADOS DE LA SENSIBILIDAD Y LA ESPECIFICIDAD

PROBABILIDAD POST-PRUEBA

Prob post - prueba Prob pre - prueba CP

Es la proporcin de pacientes con un resultado positivo del
test y que tienen la enfermedad =
P = odds posttest/ (1 + odds posttest).
Cuando el cociente de probabilidades para un resultado
positivo o negativo es de valor 1, entonces dicho resultado
no aporta informacin, por el contrario cuanto ms alejado
est de 1, ms informacin aade

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INDICES DERIVADOS DE LA SENSIBILIDAD Y LA ESPECIFICIDAD

Probabilidad Post-Prueba
Pa .CP
P post - prueba
1 Pa (CP 1)
ejemplo

Verdad (prueba de oro)

Enf.

Sanos

total

72

100

172

18

150

168

total

90

250

340

donde:
Pa = Prevalencia
CP ser + o
(segn la p que se desee
calcular)
S = 72/90=0.8

E = 150/250= 0.6

CP + = 0.8/ 1- 0.6 = 2
La p de 1 resultado + es 2 veces
mayor en enfermos que en no
enfermos

CP - = 1- 0.8/ 0.6 = 0.33

Si la Prevalencia = 0.70
Pp + = 0.7x 2 / (1+0.7 (2-1)) = 0.82
la prob. de que padezca la enfermedad se modific a 0.82
Pp - = 0.7 x 0.33/ (1+ 0.7(0.33-1)) = 0.435

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mtodo de clculo de la probabilidad

post-test mediante la representacin
grfica
Normograma de Fagan
Permite estimar la probabilidad post
test para una probabilidad pre test y
LR dado
Para P prepueba 0,7 y CP+ 2
CP+ 15
CP+ 1

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INDICES DERIVADOS DE LA SENSIBILIDAD Y LA ESPECIFICIDAD

Interpretacin de los cocientes de probabilidad

Cambios generados en la Probabilidad post-prueba segn valores del
CP

CONSECUENCIAS DEL CP o RAZON DE VEROSIMILITUD

1.- Comparacin de 2 pruebas diagnosticas A y BEn el ejemplo anterior (prueba A) : S= 0.8 y 1- E = 1- 0.6
Las pendientes de las rectas representan CPa + y CPa 2

1
Sensibilidad

1- Especificidad

De acuerdo a los valores de

S y 1-E de la prueba B ,
puede caer en :
1

B es siempre superior a A

B es superior a A para
confirmar presencia de enf.

B es superior a A para
confirmar ausencia de enf.

B es siempre inferior a A

Esto se refiere a la capacidad discriminatoria de la prueba

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ODDS RATIO DIAGNOSTICA

Odds = p / 1-p

CP
ORd
CP

VP

FP

FN
VN

Los valores de la ORd varan de cero a infinito (cuantos ms altos son los
valores, mejor es la prueba).
El valor ORd = 1 significa que la prueba no es discriminante, es la prueba
intil.
Los valores mayores de 1 significan que aumenta la chance de que la
prueba de positivo en el caso de enfermos que en sanos.

En el ejemplo anterior

ORd

2
6,06
0,33
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EFICIENCIA DIAGNSTICA DE UNA PRUEBA

Es el porcentaje de pacientes correctamente clasificados, o la
probabilidad de que esa prueba diagnstica acierte en sus
conclusiones:

Si se tiene en cuenta la prevalencia

Eficiencia

Pr S
(1 Pr) E

 INDICE DE YOUDEN
IY (IJ) Sensibilid ad Especificidad 1
Es una medida de resumen para evaluar la eficiencia de las pruebas

0 IY 1

IY =1 Sensibilidad = Especificidad = 1 (prueba perfecta)

IY =0 Sensibilidad + Especificidad = 1

Ventajas del IY

No depende de la prevalencia
Sencillez del clculo

Desventajas del IY

Al resultar de la combinacin de los valores de S y E, se pierde

la idea de si la prueba diagnstica es buena en sensibilidad o
especificidad.
por ejemplo: si el IY = 0,55 puede ser que la S= 0,95 y la E = 0,60 o viceversa .
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COMBINACION DE PRUEBAS DIAGNOSTICAS

Se realizan k pruebas , iguales o distintas
EN SERIE Para considerar el diagnstico como positivo, se
requiere que los k resultados sean positivos.
El diseo en serie aumenta la ESPECIFICIDAD,
disminuyendo la proporcin de FP
EN PARALELO

Para considerar el diagnstico como positivo,

basta con que alguno de los resultados sea
positivo

El diseo en paralelo aumenta la

SENSIBILIDAD, disminuyendo la proporcin de
FN
.
..

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