Caso Clnico

Departamento de ciruga

Alejandro Garca Garca

Fausto Alberto Mrquez
Jessica Lorena Hernndez Trevio
Mariana Libertad Picazo Flores

Historia Clnica
Ficha de Identificacin

Nombre: HLA
Edad:76 aos
Nm. de afiliacin: 036042058925m42pe
Sexo : Masculino
F. Ingreso: 18/05/2015
hora: 13:30

 AHF
Diabetes mellitus : Hermana/sobrina
Resto preguntados y negados.

 APNP
Ocupacin: Pensionado (obrero).
Alcoholismo: Inicio a los 20 aos , solo ingera alcohol los
fines de semana (2 cahuanas) dejo de tomar desde el 10 de
mayo.
Tabaquismo: Negado

 APP
Diabetes mellitus: Diagnosticado hace 9 aos, bajo tratamiento con
insulina NPH 25 uds am / 6 uds pm , metformina 850mg 1 tableta
cada 8 horas.
Resto de enfermadas crnico degenerativas preguntadas y negadas.
Alergias : Negado
Cirugas previas: Hace 45 aos intervencin no especificada en el
pulmn izquierdo.

 Motivo de consulta : Ictericia y coluria

Principio, evolucin y estado actual:
Masculino de 76 aos de edad que inicia su padecimiento el 09 de mayo
del ao en curso al presentar ictericia progresiva , acompaado de dolor
abdominal tipo urente intensidad 6/10, intermitente en el cuadrante
superior derecho , izquierdo y epigastrio, sin irradiaciones, niega datos de
nausea, vomito o fiebre . Refiere un perdida de aproximadamente 10
kilogramos en 15 das (18 de abril), as como disminucin de apetito,
astenia y adinamia, as como coluria. Acudi HU donde inicio su
valoracin, pero es enviado a la UMF 35 por falta de recursos,
posteriormente referido esta unidad. Actualmente el paciente continua
con ictericia en conjuntivas, mucosas y tegumentos, con dolor a la
palpacin en cuadrante superior izquierdo del abdomen, sin otros
sntomas acompaantes.

 Exploracin Fsica:
Signos vitales: FC 60 FR 22 T/A 120/70 Temp 36 Sat 98%
Habitus Exterior: Paciente masculino con edad igual aparente a la
cronolgica, alerta, consciente y orientado en las tres esferas,
cooperador, de constitucin media, endomorfico, actitud libremente
escogida, con disminucin de agudeza auditiva.
Cabeza y cuello: Normo encfalo, cuello cilndrico, trquea central,
sin adenomegalias. Reflejos pupilares presentes (Fotomotor y
consensual), ictericia de conjuntivas y mucosa oral.

Trax: Campos pulmonares con buena entrada y salida de aire,

presencia de murmullo vesicular, ruidos cardiacos rtmicos sin soplos
agregados.
Abdomen: Globoso a expensas de panculo adiposo , peristalisis
presente, dolor a la palpacin superficial y profunda en cuadrante
superior izquierdo del abdomen , matidez a la percusin en dicha zona,
resto timpnico.
Extremidades: Eutrficas, con pulsos presentes, si edema de miembros
inferiores.
Piel y anexos: Tinte ictrico.

Laboratorios y Estudios de
Gabinete


Laboratorio (14/05/15)
Biometra hematica
Leucocitos 8.1
Eritrocitos 4.6
Hemoglobina 13.6
Plaquetas 266

Neutrofilos % 57.1
Linfocitos %30.3
Monocitos % 11.4
Eosinofilos % 0.4
Basofilos % 0.8

Neutrofilos # 4.6
Linfocitos # 2.5
Monocitos # 0.9
Eosinofilos # 0.0
Basofilos # 0.1

VCM 88.6
HCM 29.6
CMMG 33.6
RDW 17.9

Laboratorio (14/05/15)
Quimica clnica
Glucosa 134
Bilirrubinas:
Total: 20.777 (Suero ictrico ++)
Directa: 14.379
Indirecta 5.898
TGP 72.0
TGO 130
Fosfatasa alcalina 340.7

Ultrasonido abdominal (14/Mayo/2015)

Hgado: situacin forma, tamao y ecogenicidad normal. No se

aprecian lesiones slidas o qusticas. Estructuras vasculares de

aspecto normal. Vas biliares aumentadas de calibre.
Vescula biliar: Distendida, de paredes delgadas y lisas, interior con
puntos ecgenicos en su interior en relacin a lodo biliar.
Coldoco: dilatado de 8 mm de dimetro.
Porta de calibre normal.
Pncreas: con imagen hipoecoica lobulada de (2 x 8 x 2. 7 cm) a
nivel de la cabeza.
Riones: Ambos de situacin, forma, tamao y ecogenicidad normal.
Relacin corticomedular normal. No se aprecian lesiones slidas o
qusticas. En seno renal no se aprecian litos o ectasia. En rin
derecho mide 8.6x4.2 cms y el izquierdo mide 8.8x4.6 cms.

Ultrasonido abdominal
(14/Mayo/2015)
Bazo: de situacin, forma tamao y ecogenicidad normal. Mide

9.1 cm
Presencia de lquido libre escaso en fosa hepatorenal.
Impresin diagnostica:
Dilatacin de va biliar intrahepatica y coldoco
Aparente masa en cabeza de pncreas
Lquido libre en fosa hepatorenal
Lodo biliar

Tomografa axial computarizada con contraste

(19/Mayo/2015)

Hallazgos:
Pulmones: Cambios pulmonares en base pulmonar izquierda
Hgado: De tamao y densidad normal, borde liso. En segmento 7 se identifica una imagen
hipodensa de borde parcialmente definida aun con el contraste, mide 2.4 cm. Con
severa dilatacin de va biliar intrahepatica.
Vescula biliar : bien distendida de pared delgada y con realce, sin densidades internas.
Pncreas: Con escaso tejido en cuerpo y cola con aparente dilatacin del conducto principal.
Cabeza aumentada de tamao y de forma irregular, con realce heterogneo, con
reas hipodensas mal definidas, que miden aproximadamente 3.5 cm. Pierde interface
con la segunda porcin del duodeno
Coldoco dilatado.
Cmara gstrica: Con engrosamiento de la pared de forma difusa igual que las
primeras porciones del duodeno.
Yeyuno e leon: aparentemente respetados.

Tomografa axial computarizada con contraste

(19/Mayo/2015)

Hallazgos:
Colon: Prcticamente todo el marco colonico, con la porcin distal del colon
descendente y la proximal del sigmoides respetadas. Con importante
engrosamiento parietal concntrico, en algunos sitios con realce
estatificado.
Bazo y suprarrenales sin alteraciones.
Riones: de tamao y densidad normal, de borde liso, sin lesiones focales sin litos
ni ectasia. No hay alteracin de la grasa perirenal.
Mesenterio: con hipodensidad sutil y difusa por lquido entre las capas.
Retroperitoneo: sin adenopatas.
Vegija: parcialmente distendida, de pared delgada, sin densidades internas.
Prostata y vesculas seminales: normales.
Moderada cantidad de lquido libre.

Tomografa axial computarizada con contraste

(19/Mayo/2015)

Conclusin
Imagen que sugiere metstasis heptica
Masa cabeza de pncreas de caractersticas malignas
Ascitis
Datos que sugieren enfermedad crnica inflamatoria,
CHRON vs CUCI

TAC contrastado

Indicaciones Urgencias
15/05/2015

16/05/2015
Ayuno
Dieta normal
Solucin mixta 1000ml para 12
Catter venoso sellado
horas
Resto sin cambios
Medicamentos
Ingresa a ciruga general
- Ketorolaco 30 mg iv cada 8
horas
Pendiente TAC.
- Ranitidina 50 mg iv cada 12
horas

17/05/2015
Sin cambios
CGE y SVPT
Maana TAC
TAC de abdomen con contraste Pendiente ingreso a
Ingresa a ciruga general.
ciruga general.
- Ondasetron 8 mg iv cada 8
horas PRN

18/05/2015
Ayuno
Solucin mixta 1000ml para 12
horas
Medicamentos
- Ketorolaco 30 mg iv cada 8 horas
- Ranitidina 50 mg iv cada 12
horas
- Ondasetron 8 mg iv cada 8 horas
PRN
CGE y SVPT
TAC de abdomen
Pendiente ingreso a ciruga
general

Indicaciones Ciruga general

19/05/2015
Ayuno
20/05/15
Solucin mixta 1000ml para 12 horas
Interconsulta a medicina
Medicamentos
interna para valoracin
-Ketorolaco 30 mg iv cada 8 horas
cardiolgica
-Ranitidina 50 mg iv cada 12 horas
Resto sin cambios
-Ondasetron 8 mg iv cada 8 horas PRN
CGE y SVPT
Tac de abdomen (con contraste)
Destrostix con EISR
Menos 100= dextrocon, ms de 200= 6 unidades,
ms de 300 8 unidades.
Vitamina K 1 ampolleta IV cada 12 horas
2 Paquetes globulares en reserva y 4 de plasma
freso en reserva

Indicaciones Ciruga general

21/05/2015
Ayuno
Solucin mixta 1000ml para 12 horas
Medicamentos
-Ketorolaco 30 mg iv cada 8 horas
-Ranitidina 50 mg iv cada 12 horas
-Ondasetron 8 mg iv cada 8 horas PRN
CGE y SVPT
TAC de abdomen con contraste
Destrostix con EISR
Menos 100= dextrocon, ms de 200= 6 unidades, ms de 300 8 unidades.
Vitamina K 1 ampolleta IV cada 12 horas
Se programa para ciruga (LAPE + derivacin biliodigestiva)
-Valoracin anestesiologa (solicita tener EKG, paquetes globulares y ayuno 8
hrs)

 IDX: Tumoracin en cabeza de pncreas.

Tratamiento : Programado para Laparotoma y
derivacin bilio digestiva el da 22/05/2015